Методика операції антромастоїдектомії, ведення післяопераційного періоду.

Суть радикальної операції вуха полягає в тому, щоб антрум й комірки соскоподібного відростка, барабанну порожнину й слуховий прохід з'єднати в одну загальну гладеньку порожнину, вільну від усіх патологічних змін, без барабанної перетинки, молоточка й ковадла.

Мета операції -розкрити антрум.

Техніка антромастоїдотомії. В завушній ділянці проводиться дугоподібний розтин по лінії кріплення вушної раковини. Після зупинки кровотечі распатором відокремлюють м'які тканини від кістки назад настільки, щоб знайти пізнавальні пункти трикутника Шипо:1) linea temporails - верхня межа; 2)лінія, яка вертикально проведена вниз від надпрохідного гребня (spina suprameatum) - передня межа; 3) tuberositas mastoidea - задня межа. В ділянці передньо-верхнього кута трикутника Шипо (planum mastoideum - проекція антрума) починається трепанація кістки за допомогою долота або фрез і бормашини. Кістка знімається до тих пір, поки не буде знайдений антрум. Він, як правило, розташовується на глибині 1,5-2 см від поверхні.

за допомогою елеватора відсепаровують шкіру задньоверхньої стінки слухового ходу і видаляють останній, формуючи тонкий місток над каналом лицевого нерва. Це найнебезпечніше місце, і тут треба правильно орієнтуватися, його обмацують зондом, визначають товщину, виявляють розміри aditus od antrum. Стоншення містка роблять плоским, вузьким і невеликим, але гострим долотом дрібними стружками знизу вгору та з боків. Долото в рзщі має пружинити, удари молотка мають бути слабкими. Місток перебивають зверху, а не знизу несильними ударами. Після цього ложкою видаляють усі відламки, і стає видно шпору. Шпора являє собою частину зовнішнього слухового ходу, в якому проходить соскоподібна частина лицевого нерва. На цьому етапі відбувається сполучення аттика з соскоподібною частиною трепанаційної рани. Далі шпору згладжують до рівня горизонтального півколового каналу за допомогою вузького, плоского і гострого долота.
Тут може з’явитися сильна артеріальна кровотеча з гілок а. stylojricistoidea
гілки задньої вушної артерії. Потім збивається верхня стінка зовнішнього слу­хового ходу. Після цього ложкою обережно видаляють грануляції, каріозно змі­нену кістку, ковадло і молоточок, залишки барабанної перетинки. При цьомуможливе травмування каналу лицевого нерва та лабіринту. Це є дуже небезпеч­ним моментом операції, його необхідно уникати. Нависання нижнього полюса шпори також знімається дрібними стружками, що полегшує огляд барабанної порожнини, а видалення грануляцій у цій ділянці поліпшує загоєння рани.
На цьому етапі операції проведено сполучення барабанної порожнини з со­скоподібною частиною трепанаційної рани. Далі необхідно сполошити опе­раційну рану з зовнішнім слуховим ходом. З цією метою треба провести плас­тику шкіри задньоверхньої стінки слухового ходу. Для цього запропонованодуже багато способів. Наш досвід показує, що найкращим методом пластики є Т-подібний поздовжній розріз шкіри слухового ходу
з поперечним розрізом біля вушного хряща. Створюють 2 клапті шкіри трикутної форми, які прикладають до верхньої та нижньої стінок трепанаційної порожнини, і накладають шви. Це сприяє швидкій епідермізації трепанаційної порожнини. Слід зазначити, що під час пластики шкіри слухового ходу необхідно звернути увагу на утворення широкого просвіту слухового ходу.
Отже, завершення пластики шкіри слухового ходу з’єднало операційну рану з його просвітом. Далі проводять огляд усієї операційної рани, видаляють непомітні відламки кістки, грануляції, згустки крові. Доцільно промити опера­ційну рану антисептичним розчином або антибіотиком неототоксичної дії і пухко затампонувати її марлевим тампоном, просоченим розчином йодоформу або антисептичною маззю, найкраще левосином. На рану накладають глухі шви та асептичну пов ’язку. У разі типового післяопераційного перебігу першу перев’язку роблять на 5-6-й день, у разі атипового - на 3-4-й день. Наступні перев’язки роблять щоденно, а після 2-3 тиж - через 2-3 дні. Наш досвід показує, що після першої перев’язки тампони застосовувати не варто. Звичайно, туалет рани слід робити обережно і щоденно. Якщо рана виповнюється грануляціями нерівномірно, то пишні грануляції знімають під наркозом, післяопераційну рану тампонують марлевим тампоном на 3-4 дні, і після його видалення проводять безтампонний спосіб до повної епідермізації трепанаційної порожнини та припинення гнійних виділень. У післяопераційний період застосовують протизапальну, загальнозміцнюючу, загальностимулюючу і місцеву терапію.

 

2. Хронічні фарингіти (Pharyngitis chronica)
Хронічне запалення слизової оболонки горла називається хронічни.м фарингітом. Розрізняють хронічний простий (катаральний), гіпертрофічний, алергічний, атрофічний фарингіт і змішані форми у вигляді поєднання простого і гіпертрофічного або гіпертрофічного і атрофічного фарингіту.
У дитячому віці частіше зустрічається катаральний, гіпертрофічний (гранульозний) і бічний фарингіт, рідко - атрофічний. Останній часто поєднується з хронічним ринітом.
Етіологія. Хронічний катаральний фарингіт нерідко виникає внаслідок частого гострого нелікованого фарингіту. Вживання наркотиків, тютюну, алкогольних напоїв або надто холодних страв, а також тривале перебування на холоді, вплив зовнішніх негативних чинників (пил, гази, пари) сприяють виникненню хронічного фарингіту.
у більшості випадків захворювання виникає внаслідок місцевих подразнень слизової оболонки, тривалої відсутності носового дихання. Звичайно, мають значення наявність осередкової інфекції, захворювання порожнини носа, носової частини горла, приносових пазух, за наявності яких патологічний секрет стікає в горло, довгий час подразнюючи слизову оболонку, що спричиняє її хронічне запалення. Інколи причиною захворювання можуть
бути ексудативний діатез, деякі алергічні порушення, хвороби обміну речовин,
шлунково-кишкові захворювання, особливо гастроезофагальна рефлюксна хво­роба. Загострення хронічного фарингіту часто спостерігається рано навесні та во­сени. Гіпертрофічні форми хронічного фарингіту характеризуються стовщенням
і набряком сполучнотканинної строми слизової оболонки. Серозний ексудат поступово заміщується клітинними елементами, кількість слизових залоз і келихоподібних клітин збільшується, секреція їх підвищується. Лімфаденоїдні утворення
значно стовщуються і розширюються, часто за paхунок сусідніх гранул. Епітелій
над ними також стовщується у вигляді пиптиків або десквамується. Кровоносні та
лімфатичні судини розширені, нерідко облямовані лімфоцитарними клітинами.
Якщо гіпертрофічний процес охоплює переважно задню стінку горла, - це гра­нульозний фарингіт, а якщо бокові стінки, - боковий гіпертрофічний фарингіт.
Хронічний атрофічний фарингіт характеризується стоншенням слизової обо­лонки задньої стінки горла, її лімфаденоїдна тканина і підслизовий шар частково
заміщуються сполучнотканинними волокнами. Епітелій в основному зроговілий,
місцями десквамований. Кількість слизових залоз і келихоподібних клітин змен­шується. Кровоносні та лімфатичні судини також зменшутоться, просвіт іх зву­жується, інколи облітерується, стінки судин нерідко стовщуються.
Клініка. Хворі на хронічний катаральний фарингіт скаржаться на сухість і по­дразнення в горлі, відчутя печіння. Під час фарингоскопії видно гіперемію, деяку набряклість і стовщення слизо­вої оболонки горла, на поверхні якої помітні густі прозорі або мутні слизові виді­лення, що погано відхаркуються, хворий скаржиться на відчуття сто­роннього тіла. Крім того, відзначається гіперемія м’якого піднебіння та язичка. Хворі на гіпертрофічний фарингіт скаржаться на відчуття знаходження в
горлі стороннього тіла, сухий кашель, незначний біль під час порожнього ков­тання, подразнення та cухість у горлі, печіння, які посилюються під час заго­стрення запального процесу.
Під час фарингоскопії, крім виражених явищ катарального запалення, видно
окремі лімфоідні вузлики інтенсивно-червоного кольору, соковиті, розміром від
1 -2 до 3-4 мм або у вигляді червоних соковитих зерен однакової величини. Це ти­повий гранульозний фарингіт. Буває стовщення лімфатичного валка за задньою
піднебінною дужкою внаслідок запального процесу та збільшення гранул на за­дній стінці горла. Це типовий бічний гіпертрофічний фарингіт.
Слід мати на увазі, що у дітей нерідко зустрічаються лімфоїдні гранули в сли­зовій оболонці горла за відсутності там запального процесу, що не є ознакою хро­нічного гргінульозного фарингіту і не потребує ніякого лікування.
Хворі на хронічний атрофічний фарингіт скаржаться на відчуття cухості,
печіння в горлі, утруднене порожнє ковтання, часто неприємний запах з рота,
зггруднене відкашлювання в’язких виділень. Ці хворі часто п’ють воду, що полег­шує процес відхаркування. Відходження кірок супроводжується появою крові у
виділеннях, що часто бентежить дітей і особливо їх батьків.
Під час фарингоскопії видно сухість слизової оболонки горла, в’язкий
слиз, спостерігається явний субатрофічний і рідше - атрофічний процес,
який характеризується блискучим, ніби лакованим, виглядом слизової обо­лонки, але частіше вона має блідо-рожевий колір, місцями вкрита кірками.
Слід мати на увазі, що атрофічний фарингіт, як правило, поєднується з атро­фічним ринітом.
У хворих на алергічний фарингіт слизова оболонка горла синюшного кольору,
набрякла. Алергічний процес поширюється на м’яке піднебіння, язичок, дужки
і піднебінні мигдалики.
Лікування. Усунення місцевих 1 загальних причин, які впливають на розвиток
захворювання. У цьому плані велике значення мають санація осередкової інфек­ції, лікування захворювань порожнини носа і носової частини горла, стравоходу,
шлунка, нирок та порушень кровообігу. Слід зменшити або повністю виключити
можливі подразнювальні чинники. Далі проводять наполегливе і періодичне лі­кування залежно від форми захворювання.
Хворим на катаральний і гіпертрофічний фарингіт призначають полоскання
глотки розчинами мірамістину (0,01%), фурациліну (1:5000), риванолу (1:1000),
резорцину (0,25%), настоєм чаю чи звіробою звичайного, хоча рідини майже не
досягаюі'Ь задньої стінки глотки. Ліпше слизову оболонку горла змазувати 1%
розчином натрію хлориду, 0,5-1% розчином натрію гідрокарбонату, 5-10% роз­чином таніну в гліцерині, 3-5% розчином протарголу чи коларголу. Признача­ють аерозолі, електроаерозолі з антисептиками, антибіотиками згідно з антибі­отикограмою та лужні інгаляції, ультрафонофорез. Для лікування різних форм
фарингіту застосовують кріовплив, який дає відповідний ефект. Локальне за­морожування проводиться кріоаплікатором за температури -196 °С; експози­ція 5-10 сек на кожну ділянку лімфоїдної тканини. За один сеанс заморожують
4-6 гранул, а на бокових валках - не більше як 2 - З ділянки. У хворих на хроніч­ний простий фарингіт застосовують розпилення холодоагента, який тримають
на відстані 5-15 мм від слизової оболонки протягом 5-20 сек. Після кріовпливу
утворюються нальоти, які зникають через 5-7 днів, залишаючи малопомітний
блідий рубець.
У хворих на хронічний субатрофічний і атрофічний фарингіт кріовгшив про­водять протягом 1 секу вигляді швидких дотиків до слизової оболонки горла, щоб
з’явилася тільки гіперемія без утворення нальотів. Запальні явища зникають че­рез 1 добу, К)фс лікуиання складає 3-8 сеансів, з інтервалом між ними 3-4 дні.
Під час одного сеансу проводять 6-9 аплікацій на слизову оболонку в шаховому
порядку. Внаслідок лік}шання слизова оболонка горла майже не змінюється, але
сухість, парестезії, біль, кашель зникають у зв’язку з поліпшенням трофіки сли­зової оболонки. Можливо, низька температура тіла зменшує чутливість нервових
закінчень і стимулює обмінні процеси.
Електрокаустику та концентровані розчини для лікування гранульозного фа­рингіту в дітей застосовзвати недоцільно, бо після цього утворюються грубі рубці.
Хворим на атрофічний фарингіт рекомендують полоскати горло і застосову­вати аерозолі з антисептиками та антибіотиками. Для полоскання горла беруть
30-40 крапель 15-20% спиртового розчину прополісу на півсклянки теплої води.