Патологоанатомічна класифікація хронічного тонзиліту (В. Н. Зак, 1933).

1. Хронічний поверхневий тонзіллярной лакуніт, виразковий або невиразковий. Запальний процес локалізується переважно в лакунах мигдаликів.                                                                                                              2 А. Хронічний паренхіматозний тонзиліт (загострений). Найбільші зміни спостерігаються в лимфаденоїдній тканині (вогнища розм'якшення, розмиття кордонів фолікулів).                                                                                                  2 Б. Поверхневий хронічний паренхіматозний склеротичний тонзиліт. На перший план виступає рясне розростання сполучної тканини в паренхімі мигдаликів.                                                                                                                    3. Глибокий хронічний паренхіматозний склеротичний тонзиліт. Розвиток рубцевої тканини спостерігається головним чином в області "капсули" і паротонзіллярной тканинї.

3.Показання до торокотомії при сторонніх тілах дихальних шляхів.

Показання до торакотомії наступні:                                                            1)обтрукція стороннім тілом дольового або сегментарного бронха при неможливості його захоплення щипцями під час бронхоскопії;             2)наявність металевого стороннього тіла, що проникає в стінку бронха; 3)наявність глибоких деструктивних змін в легенях в області локалізації стороннього тіла.

 

Білет №32

1.Показання та протипоказання до тимпанопластики.

Тимпанопластика – оперативне відновлення пошкодженої патологічним процесом звукопровідної системи середнього вуха з метою покращення слухової функції.

Проведення тимпанопластики показано в наступних випадках:                    - при перфорації барабанної перетинки без вираженого запалення середнього вуха;                                                                                                                                     - хронічне запалення середнього вуха з вираженим нагноєнням;                                   - поліпи середнього вуха;                                                                                              - холестеатома (заповнення порожнини середнього вуха епітелієм і секретом епітеліальних клітин);                                                                                          - фіброз середнього вуха;                                                                                                   - тимпаносклероз;                                                                                                            - центральна або крайова перфорація барабанної перетинки, яка веде до зміщення слухових кісточок.

Протипоказання                                                                                  Тимпанопластику можна проводити за будь-яких патологічних змінах в середньому вусі. Протипоказаннями можуть бути тільки гнійно-запальні процеси в порожнині черепа: лептоменінгіт, обмежений пахіменінгіт, а також ознаки тромбозу синусів черепа. У випадкухолеастатоми внутрішнього вуха проведення тимпанопластики безглуздо.                                                                Не рекомендується проведення операції при раніше виявленій глухоті і в разі повної облітерації слухової труби.

2Лікуванняопіків стравоходу. Профілактичне бужування.

Невідкладна терапія: необхідна термінова госпіталізація, парентеральне введення знеболюючих засобів (для боротьби з шоком), введення шлункового зонда, рясно змащеного маслом, для виведення шлункового вмісту і промивання шлунка з метою нейтралізації їдкої речовини. При отруєннях лугами шлунок промивають розведеним розчином оцтової кислоти (3-6%) або рослинним маслом, при отруєннях кислотами - слабким (2%) розчином натрію гідрокарбонату. У сумнівних випадках шлунок промивають молоком. До введення зонда призначають рясне пиття слабких розчинів оцтової кислоти або гідрокарбонату натрію (в залежності від характеру отрути) або ж молока (1 / г-2 склянки дорослому). Промивання за допомогою зонда проводять після попереднього введення  наркотичних анальгетиків (промедол 1 мл 2% розчину) і атропіну сульфату (1 мл 0,1% розчину), а також місцевої анестезії порожнини рота і глотки 2% розчином дикаїну. Промивання шлунка ефективно тільки в перші 6 годин після отруєння. Необхідна дезінтоксикаційна терапія. Парентерально вводять гемодез, реополіглюкін, сольові розчини. Для профілактики і лікування інфекційних ускладнень призначають парентерально антибіотики широкого спектру дії (ампіциліну натрієва сіль, ампіокс, гентаміцину сульфат, цефамезін і ін.). Щоб зменшити розвиток рубцевих змін в стравоході, призначають препарати гормонів кори надниркових залоз парентерально (кортизол,преднізолон). Залежно від характеру прийнятої отрути і особливостей клінічної картини застосовують засоби, які нормалізують діяльність серцево-судинної системи, функцію нирок, при значній крововтраті проводять гемостатичну і кровозамінну терапію і т. д. Якщо впродовж трьох діб хворий не може вживати їжу – показана гастростомія чи парентеральне харчування.                                                                               Більшість хірургів приступає до бужування стравоходу не раніше 5 – 14-ої доби після отруєння, якщо немає лихоманки та ознак перфорації стінок стравоходу. Спочатку обережно вводять покритий маслом м’який зонд діаметром 15 мм. Зонд залишають в стравоході на 30 хвилин. Введення зонда повторюють щоденно на протязі 3 тижнів. Калібр зонду збільшують до 20 мм. Якщо немає ознак стенозу, то бужування проводять один раз на тиждень ще приблизно 2 місяці.                                                                                       Більшість хірургів вважає необхідним застосовувати оперативне лікування лише після багаторазових спроб лікування звужень бужуванням і відсутності ефекту від нього. Успіхи сучасної хірургії стравоходу дозволяють провести ексцизію місця стенозу і з’єднати кінці стравоходу (при обмеженій ділянці ураження). В ряді випадків виконують операції створення з кишки штучного стравоходу.

3.Туберкульоз гортані. Етіологія,клініка діагностика та лікування.

Туберкульоз гортані - специфічне інфекційне захворювання гортані, збудниками якого є мікобактерії туберкульозу. Як правило, туберкульоз гортані має вторинний характер і розвивається при проникненні інфекції в гортань висхідним, гематогенним або лімфогенним шляхом.                     Найбільш часто туберкульоз гортані є ускладненням туберкульозу легеневої локалізації. Туберкульоз гортані відзначається в 10% випадків початкового туберкульозу легенів, в 30% випадків тривалого перебігу туберкульозного процесу і в 70% випадків аутопсії померлих від туберкульозу. У пацієнтів з активними й відкритими формами туберкульозу легень туберкульоз гортані зустрічається частіше, ніж у пацієнтів з продуктивними формами. В деяких випадках ознаки захворювання гортані є першими симптомами туберкульозного ураження. Обстеження таких пацієнтів часто виявляє раніше нерозпізнаний первинний осередок у легенях або активацію застарілого інактивність туберкульозу.

У жінок розвиток туберкульозу гортані зазвичай спостерігається під час вагітності або в післяпологовому періоді. Чоловіки захворюють на туберкульоз гортані частіше, ніж жінки. Найвища захворюваність серед них відзначається у віці від 20 до 40 років. Діти, особливо у віці до 10 років, найменше схильні до захворювання.                                                                           

Клініка

Туберкульоз гортані може мати різні клінічні прояви в залежності від його клініко-патологічної форми.

Хронічний інфільтративний туберкульоз гортані зустрічається найчастіше. У початковій стадії для нього типово безсимптомний перебіг з невеликим субфебрилитетом в вечірній час. Триваюча диссеминация мікобактерій туберкульозу з вогнища в легкому поступово призводить до значних підйомів температури тіла, появі ознобов, постійного сухого кашлю, хворобливості і почуття чужорідного тіла гортані, осиплости голосу. З часом зміни голосу посилюються і приймають постійний характер. В цілому клінічна картина схожа з загостренням туберкульозного процесу в легенях. Запідозрити туберкульоз гортані дозволяє поява нетипових для легеневого туберкульозу гортанних симптомів, які поступово стають вельми вираженими.

Туберкульоз гортані супроводжується прогресуванням осиплости аж до досконалої афонії, порушенням ковтання і його хворобливістю з іррадіацією болю у вухо. Нерідко болісно навіть проковтування слини, в зв'язку з чим пацієнти перестають приймати їжу і швидко худнуть. Розлад запирательной функції гортані обумовлює потрапляння рідкої їжі в дихальні шляхи з розвитком аспіраційної пневмонії. Інфільтративний туберкульоз гортані викликає прогресуюче зменшення її просвіту з клінікою хронічного стенозу гортані, який при крайньому ступені вираженості призводить до виникнення гострого стенозу гортані, що потребує термінової трахеотомії.

Розвиваючись далі туберкульоз гортані захоплює весь її хрящової скелет, призводить до гнійно-казеозному розпаду оточуючих тканин з утворенням свищів. У цей період больовий синдром настільки виражений, що вимагає призначення опіатів. Одночасно відбувається загострення туберкульозного процесу в легеневій тканині. Розпад туберкульозних вогнищ обумовлює кровохаркання, виникнення профузних арозивних і легеневих кровотеч.

Гострий міліарний туберкульоз гортані розвивається при гематогенному механізмі інфікування. Для нього характерно швидке прогресування всіх симптомів з розвитком афонії на 3-4 день з моменту появи осиплості, вираженими порушеннями ковтання, що супроводжуються різкою хворобливістю, нападами надзвичайно болісного кашлю, слинотечею, парезом гортані і м'якогопіднебіння, наростаючою обструкцією і дихальною недостатністю.

Надгострий туберкульоз гортані відрізняється надзвичайно швидким розвитком процесу і протягом декількох тижнів закінчується загибеллю пацієнта. Характерно дифузне виразкування слизової гортані, утворення абсцесів і флегмони, швидкий розпад уражених туберкульозом тканин гортані, що супроводжується вираженою інтоксикацією, арозивними кровотечами.

Діагностика

Туберкульоз гортані діагностується отоларингологом на підставі даних ларингоскопії і результатів лабораторних досліджень. В обов'язковому порядку необхідна консультація фтизіатра та проведення туберкулінової проби. Для виявлення первинного туберкульозного вогнища пацієнт з підозрою на туберкульоз гортані має бути спрямований на рентгенографію легенів і огляд пульмонолога.

При туберкульозі гортані в залежності від його форми ларингоскопія може виявляти дисеміновані запальні вогнища; гранулематозні утворення, що містять типові туберкульозні вузлики; покривається виразками гранульоми; дифузні виразки з сіруватим нальотом. Може спостерігатися специфічний монохондріт голосової зв'язки, при якому вона виглядає потовщеною з набряклим вільним краєм. У початковій стадії туберкульоз гортані маскується картиною звичайного ларингіту. Дослідження гудзиковим зондом може виявити ознаки деструкції хрящового каркаса гортані.

Лабораторна діагностика при підозрі на туберкульоз гортані спрямована на виявлення мікобактерій туберкульозу шляхом проведення аналізу мокроти на КУБ, ПЛР-дослідження мокротиння і її бактеріологічного посіву. Для виключення сифілітичної природи ураження гортані виконують RPR-тест. У сумнівних випадках показана ендоскопічна біопсія гортані з наступним гістологічним дослідженням матеріалу.

Допоміжним діагностичним методом при туберкульозі гортані є дослідження голосової функції: фонетографія, визначення максимальної фонації, електроглоттографія. Стробоскопія виявляє порушення рухливості голосових зв'язок, вираженість якої залежить від ступеня ураження персне-черпаловідних суглобів і м'язів гортані. З метою оцінки поширеності пов'язаних з туберкульозом гортані деструктивних процесів проводять КТ і рентгенографію гортані, УЗД тканин шиї.

Туберкульоз гортані необхідно диференціювати від уражень гортані при інших захворюваннях (сифіліс, ВКВ, гранулематоз, дифтерія), доброякісної пухлини гортані, склероми і раку гортані.

Лікування

Туберкульоз гортані підлягає загальному та місцевому лікуванню. Загальне лікування полягає в заходах, спрямованих на боротьбу з інфекцією, і хірургічних втручаннях з метою усунення первинного туберкульозного вогнища. Проводиться масивна антибіотикотерапія з застосуванням канамицина, стрептоміцину, рифампіцину, рифабутину, циклосерина; протизапальна терапія глюкокортикостероїдами (метилпреднізолон, гідрокортизон, дексаметазон), іммуномодулююче лікування, вітамінотерапія. У комбінації з антибіотиками успішно застосовуються синтетичні антибактеріальні препарати (фтивазид, метазид, ізоніазид). Залежно від характеру кашлю і мокроти призначають муколитики і стимулятори моторики дихальних шляхів. З метою видалення первинного вогнища інфекції при туберкульозі гортані можливе проведення кавернотоміі або резекції легень (сегментектомію, лобектомія, білобектомія).

Місцеве лікування при туберкульозі гортані має симптоматичний характер. Воно може включати інгаляційної терапію, застосування знеболюючих аерозолів, проведення внутрігортанних операцій. При болісному больовому синдромі, що поширюється на вухо, показано перетин верхнього гортанного нерва на стороні поразки. Якщо туберкульоз гортані супроводжується її вираженим стенозом, виконують трахеостомію. При виражених деструктивних змінах може знадобитися резекція гортані з наступним проведенням реконструктивної операції для її відновлення.

 

Білет №33

1.Методи дослідження слуху.

.ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ ШЕПІТНОЮ ТА РОЗМОВНОЮ МОВОЮ

Дослідження проводять у тихому приміщенні достатньої величини (хоча б 6 м в одному напрямі). Кожне вухо досліджують окремо, спочатку шепітною мовою, потім розмовною. Хворий стає у найтихіший куток приміщення та повертається вухом до лікаря, щоб не бачити його обличчя і не зчитувати слів за рухами губ. При цьому пацієнт закриває друге вухо вказівним пальцем, яким міцно перекриває вхід у зовнішній слуховий прохід. При проведенні експертизи слуховий прохід закриває не обстежуваний, а медична сестра, щоб одержати більш об’єктивні дані. Лікар відходить на 6 м від хворого і пошепки говорить слова, які пацієнт повинен відразу ж повторити. Сила шепоту має бути завжди однаковою. Щоб цього досягти, треба зробити спокійний видих і вимовляти слова, користуючись лише повітрям, яке залишилось у легенях. На практиці використовують двозначні числа від 21 до 99 (за винятком круглих чисел), підбираючи спочатку числа з глухими приголосними, в яких переважають низькочастотні звуки (наприклад, “тридцять два”, “двадцять п’ять”); а потім слова з шиплячими, в яких переважають високочастотні звуки (наприклад, “сімдесят шість”, “сорок сім”). Це дозволить з’ясувати, сприйняття яких частот (високих чи низьких) більш порушене у даного хворого.

Слух вважається нормальним, якщо шепітна мова сприймається з відстані 6 м. Дослідження починають з близької відстані. Якщо хворий сприймає шепітну мову з цієї відстані, то лікар поступово відходить від пацієнта, поки останній почне неточно повторювати сказані слова. Ступенем сприйняття шепітної мови вважається найбільша відстань, з якої хворий правильно тричі повторює сказані лікарем слова.

Якщо при визначенні сприйняття шепітної мови виявлено порушення слуху, то визначають його гостроту за допомогою розмовної мови. Для цього вимовляють слова звичайною мовою. Починають визначення з близької відстані, поступово збільшуючи її доти, поки хворий перестане точно відтворювати почуте. Сприйняття розмовної мови в нормі складає 25 м. Але часто розміри кімнати, де проводять дослідження, недостатні для цього, в таких випадках рівнем сприйняття розмовної мови вважають “> 6 м ”. При значному зниженні слуху доводиться вимовляти слова біля самої вушної раковини або навіть говорити голосно, що і фіксується в документах як рівень дослідженого слуху – голосна мова. При дослідженні слуху розмовною мовою інше вухо, якщо слух на нього нормальний, медсестра повинна заглушити, наприклад, тріскачкою Барані.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ КАМЕРТОНАМИ

Проба Вебера. Озвучений камертон ставлять ніжкою на центр чола чи тім’я хворого і просять вказати, яким вухом пацієнт чує звук гучніше, або у якому вусі відчувається звук (у правому чи у лівому). Якщо хворих вказує, що він краще чує звук одним вухом, то говорять про латералізацію звуку у праве чи у ліве вухо. Якщо хворий чує звук в центрі голови, то говорять про відсутність латералізації і називають „Вебер – у голові”. В нормі та при приблизно однаковому зниженні слуху на обидва вуха латералізації не має.

При ураженні звукопровідного апарата (сірчана пробка в слуховому проході, запалення середнього вуха тощо) пацієнт буде довше і краще чути камертон хворим вухом. При ураженні звукосприйючого апарата (сенсоневральна приглухуватість) звук камертону буде краще сприйматись здоровим вухом

Дослід Рінне (порівняння слуху через тканинну і повітряну провідність). Цей дослід проводять окремо для кожного вуха. Озвучений камертон почергово підносять: то вібруючими браншами до зовнішнього слухового проходу (повітряна провідність), то ніжку звучащого камертона прикладають до соскоподібного відростка (тканинна провідність). Визначають, яка провідність переважає – повітряна чи тканинна, тобто яким чином хворий довше сприймає звук – через повітря чи через тканини голови. Якщо звук сприймається через повітря довше, ніж через тканини, то говорять, що у хворого “позитивний дослід Рінне” (Рінне “+”). “Негативний дослід Рінне” (Рінне “–”) спостерігається тоді, коли звук по тканинній провідності сприймається довше, ніж по повітряній (кондуктивна приглухуватість).

“Позитивний дослід Рінне” відзначається в осіб з нормальним слухом, а також при ураженні звукосприймаючого апарата. У останньому разі дослід Рінне буде коротшим, ніж у нормі. При ураженні звукопровідного апарата спостерігається “негативний дослід Рінне” (тканинна провідність переважає над повітряною - кондуктивна приглухуватість.

Дослід Швабаха. Цей дослід проводять окремо для кожного вуха, при цьому порівнюють слух через тканинну провідність хворого із слухом через тканинну провідність лікаря (при умові, що в останнього слух нормальний). Озвучений камертон почергово прикладають ніжкою до соскоподібних відростків то хворого, то лікаря доти, поки один з них не перестане чути звук камертона. В нормі лікар та досліджуваний перестають чути звук камертона одночасно.

При захворюваннях звукопровідного апарата хворий чує камертон довше за лікаря, це позначають як “подовжений” дослід Швабаха. При ураженні звукосприймаючого апарата хворий перестає чути камертон раніше лікаря, і це позначають як “вкорочений дослід Швабаха” (сенсоневральна приглухуватість).

Оклюзійні камертональні тести (при закритті зовнішнього слухового проходу)

Дослід Желе - використовується для визначення рухомості стремінця. До соскоподібного відростка прикладають ніжку озвученого камертона, зовнішній слуховий прохід закривають оливою балона Політцера та періодично стискують його грушу. Цим спричиняють зміни тиску у зовнішньому слуховому проході. Такі зміни тиску викликають рухи барабанної перетинки та ланцюга слухових кісточок (у тому числі стремінця). Якщо стремінце рухоме (у нормі), то звук камертона буде відчуватися з коливаннями - у відповідності до змін тиску, спричинених балоном (дослід Желе позитивний). Якщо стремінце нерухоме (при отосклерозі) звучання камертона хворий відчуває без коливань (дослід Желе негативний).

Дослід Федерічі – просять хворого закрити зовнішній слуховий прохід пальцем та почергово прикладають озвучений камертон до соскоподібного відростка та до козлика, визначаючи де раніше хворий перестане чути звук. У нормі та при ураженні звукопроведення звук камертона довше сприяється з козлика (дослід Федерічі позитивний). При ураженні звукопроведення звук з соскоподібного відростка сприймається довше, ніж з козлика (дослід Федерічі негативний).

Дослід Бінга – порівняння гучності сприйняття по тканинній провідності при закритому і відкритому зовнішньому слуховому проході. Ставлять озвучений камертон на соскоподібний відросток та періодично закривають і відкривають зовнішній слуховий прохід. У нормі та при ураженні звукосприймаючого апарата після закриття проходу звук відчувається краще (дослід Бінга позитивний). При ураженні звукопровідного апарата цього не виникає (дослід Бінга негативний).

АУДІОМЕТРІЯ

Аудіометрія буває порогова, надпорогова, мовна та імпедансна.

ПОРОГОВА ТОНАЛЬНА АУДІОМЕТРІЯ

Більш точним методом, ніж дослідження слуху мовою чи камертонами, є аудіометрія. Її виконують за допомогою спеціального приладу – аудіометра, який може створювати (генерувати) чисті тони різної частоти (висоти) та інтенсивності (гучності). При дослідженні хворий слухає генеровані аудіометром звуки через спеціальний повітряний телефон – по повітряній провідності, або через тканинний телефон – по тканинній провідності.

Поступово знижуючи інтенсивність генерованого тону, визначають поріг чутливості – той найтихіший звук, який ще чує пацієнт на кожній з частот (від 125 до 10000 Гц). Це визначають окремо для повітряної і тканинної провідності та окремо для кожного вуха. Дані про такі пороги у вигляді двох кривих наносять на спеціальну графічну сітку – аудіограму, де по горизонталі відкладена частота генерованого тону (в герцах), а по вертикалі – інтенсивність сприйнятого хворим звуку на цій частоті (в децибелах).

У нормі криві як повітряної, так і тканинної провідності повинні розміщуватись на аудіограмі біля рівня 0 дБ на всіх частотах (горизонтально), не відхиляючись від цього рівня більше ніж на 10 дБ.

При ураженні звукопровідної системи (сірчана пробка, гострий чи хронічний середній отит тощо) крива тканинної провідності залишається приблизно на рівні 0 дБ (як у нормі), а крива повітряної провідності знижується; різниця між кривими повітряної та тканинної провідності називається повітряно-тканинним інтервалом.

При ураженні звукосприймаючого апарата (нейросенсорна приглухуватість), криві як повітряної, так і тканинної провідності знижуються приблизно на однакову величину так, що йдуть одна біля одної. У хворих з ураженням волокон слухового нерва криві повітряної та кісткової провідностей ідуть одна біля одної, та майже не мають нахилу, тобто знаходяться горизонтально.

Частіше буває, що низькі частоти (125-500 Гц) пацієнт сприймає майже нормально, а високі (3-8 кГц) – значно гірше, тому криві повітряної і тканинної провідностей мають нисхідний характер. Така аудіограма характерна для ураження волоскових клітин завитки;

При змішаному ураженні (порушення як звукосприйняття, так і звукопроведення) обидві криві знижуються, але крива повітряної провідності знижується на більшу величину так, що проходить нижче кривої тканинної провідності, при цьому спостерігається повітряно-тканинний інтервал.

Надпорогова тональна аудіометрія – сукупність тестів дослідження слуху чистими тонами, інтенсивність яких перевищує мінімальний слух пацієнта. При цьому хворому пропонують прослухати та проаналізувати тони, що перевищують пороги слуху, визначені при пороговій тональній аудіометрії. Надпорогова аудіометрія дозволяє провести диференційну діагностику ураження завиткових рецепторів від інших порушень сенсоневральної системи.

При ураженні волоскових клітин спостерігається феномен прискореного наростання гучності – ФПНГ. Він характеризується тим, що одночасно зі зниженням слуху відмічається підвищена чутливість до голосних звуків і швидке стрибкоподібне сприймання стрибків. Для ілюстрації: хворий сприймає правим вухом сприймає звук 60 дБ, лівим – 20 дБ. Коли підсилювати інтенсивність звуку стрибкоподібно на одну і ту ж величину для правого і лівого вуха, то настає мить, коли хворий сприймає звук однаково голосним на обидва вуха, тобто наступає вирівнювання гучності звуку, хоча для правого вуха його довилось підсилити всього на 20 дБ, а для лівого вуха – на 60 дБ (тест балансу гучності за Фоулером).

Для виявлення ФПНГ використовують різні надпорогові тести: диференційний поріг сприйняття інтенсивності звуку (за Люшером), визначення порогу дискомфорту (ПД), Si-Si теста – індексу чутливості до коротких наростань звуку тощо. ФПГН за звичай виявляють у хворих зі значним зниженням слуху по тканинній провідності (поза 40 дБ) зменшеннями диференціального порогу до 0,2 дБ, і до 70-100 % при Si-Si тесті.

МОВНА АУДІОМЕТРІЯ

Метою мовної аудіометрії є визначення порогів розбірливості мови на різних інтенсивностях звуку. Хворому дають прослухати блоки по 30 слів (це можуть бути числа або загальновживані слова), записаних на магнітну плівку та відтворені магнітофоном. За допомогою аудіометра змінюють гучність звучання слів і пропонують пацієнту максимально точно повторити почуте. Підраховують відсоток вагу правильних відповідей на різних інтенсивностях звучання. При цьому визначають: пороги сприйняття - найменша інтенсивність, при якій хворий може повторити принаймні одне почуте слово (з 30 запропонованих); п’ятдесяти відсотковий поріг - гучність, при якій хворий відтворює половину почутих слів; стовідсотковий поріг – гучність, при якій хворий повторює всі запропоновані слова.

При кондуктивній приглухуватості (ураження звукопроведення) крива розбірливості мови проходить паралельно до нормальної, але зміщена праворуч і досягає стовідсоткової розбірливості. При сенсоневральній приглухуватості розбірливість мови часто не досягає ста відсотків навіть при найгучнішому звучанні аудіометра.

ІМПЕДАНСНА АУДІОМЕТРІЯ

Імпедансна аудіометрія – об’єктивний спосіб визначення слухових порушень, а також зміни тиску в барабанній порожнині та наявності в ній рідини чи зрощень. Імпедансометрія ґрунтується на реєстрації звукових подразнень (стимулів), посланих до барабанної перетинки і відбитих від неї. Виявлено, що здатність барабанної перетинки поглинати чи відбивати звукову енергію залежить від її імпедансу (опору), який, у свою чергу, пов’язаний з багатьма факторами (різниця тиску повітря в зовнішньому слуховому проході й у барабанній порожнині, зміни барабанної перетинки і в барабанній порожнині тощо). Дослідження проводять таким чином: у зовнішній слуховий прохід герметично вводять обтуратор, який має три канали і тому одночасно: 1) змінює у слуховому проході тиск від -400 до +400 мм водн. ст.; 2) генерує звукові коливання заданої частоти 125-10000 Гц; 3) реєструє відбиті від барабанної перетинки звукові коливання. У момент, коли тиск у зовнішньому слуховому проході буде дорівнювати тиску в барабанній порожнині, барабанна перетинка найкраще коливатиметься і ці коливання реєструватиме імпедансометр. Це дає можливість визначити стан (імпеданс) барабанної перетинки та зміни у барабанній порожнині – наявність ексудату, розрив ланцюга слухових кісточок тощо.

Імпедансометрія дозволяє також визначити рефлекторне скорочення внутрішньовушних м’язів (акустичний рефлекс), оскі­льки при інтенсивних звуках (понад 80 дБ) ці м’язи скорочуються, щоб запобігти ушкодженню внутрішнього вуха надмірними звуковими подразненнями. Такі скорочення м’язів можна зареєст­рувати під час дослідження і в певних межах визначити стан слуху обстежуваного. Отже, імпедансометрія дає змогу отримати об’єктивну інформацію про функціональний стан різних ланок середнього і внутрішнього вуха.

2.Консервативне лікування хронічного тонзиліту. Деспансеризація.

У лікування хронічного тонзиліту зазвичай входять такі процедури:

- очищення верхніх дихальних шляхів і санація вогнищ хронічної інфекції, розташованих поруч з ротоглотки. Йдеться про лікування карієсу, синуситу, фронтита, гаймориту, гінгівіту, а також про усунення викривлення носової перегородки;

- гіпосесабілізуюча терапія на протязі 1-1,5 місяця;

- імунокорегуючі препарати(Поліоксідоній,Імупрет,Флавозід);

- препарати стимулюючі імунітет(Імудон);

-  видалення гнійного нальоту, або пробок з лакун мигдалин за допомогою антисептичних розчинів (розчин фурациліну або фізрозчин), промивання лакун мигдалин, вакуумне промивання мигдалин;

- введення в область піднебінних мигдалин лікарських речовин, що очищають лагуни (мірамістін, диоксидін, октенісепт);

- обробка мигдалин одним з розчинів, що знищують залишки інфекції (розчин люголя, хлорфіліпта, колларгола);

- Рефлекторна терапія і методи фізіотерапевтичного впливу (лікування лазером або ультразвуком, УВЧ, тубус-кварц на область мигдаликів, електрофорез на підщелепну зону, комірець по Щербаку, грязові аплікації.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

· при консервативному лікуванні диспансерне спостереження протягом 2 років

· після тонзилектомії диспансерне спостереження протягом 6 місяців.

3.Езофагоскопія у дітей та дорослих. Ускладнення езофагоскопії.

Езофагоскопія - це огляд стравоходу за допомогою бронхоэзофагоскопа.          За своїм призначенням езофагоскопія може бути діагностичної і терапевтичної (видалення сторонніх тіл, введення лікарських речовин, біопсія тощо). Езофагоскопія показана при неточно розпізнаному захворюванні стравоходу, сторонніх тілах, раптово настала непрохідності невідомої етіології, рубцевих змінах.                                                         Езофагоскопія може проводитися в положенні хворого сидячи з закинутою назад головою або лежачи на спині, на животі, на правому або лівому боці або в колінно-ліктьовому положенні. У дітей до 5 років езофагоскопію виробляють зазвичай без знеболювання або під загальним наркозом. У дорослих застосовують місцеву анестезію у вигляді змазування або зрошення слизової оболонки кореня язика, задньої стінки глотки, гипофарінкса і входу в стравохід 1-3% розчином дикаїну. Крім цього, за 30-40 хв. до початку маніпуляції хворому підшкірно вводять 1 мл 2% розчину промедолу або 1 мл 0,1% розчину атропіну для зменшення салівації і зняття спазму стравоходу. Іноді вдаються до загального наркозу (особливо у хворих легко збудливих, з неврівноваженим типом нервової системи).

Езофагоскопію можна робити при різних положеннях хворого: а) у сидячому положенні з нахилом тулуба вперед;
б) у положенні лежачи на боку, спині і животі;
в) в колінно-ліктьовому положенні.

Найбільш зручно проводити езофагоскопію в сидячому положенні. Попередньо змастивши трубку езофагоскопа вазеліновим маслом для кращого ковзання, її вводять у порожнину рота і по середній лінії язика доводять кінець трубки до язичка, потім напрямок езофагоскопа різко змінюють. Під прямим кутом трубку направляють донизу; дотримуючись обережності, обходять корінь язика, надгортанник, черпаловідние хрящі і підходять до входу в стравохід. Найбільш важкий і відповідальний момент езофагоскопа - проходження через перше фізіологічне звуження («рот» стравоходу), яке має вигляд щілини, дещо увігнутою заду. У цьому місці найчастіше бувають розриви стравоходу. При проведенні трубки через цей відділ слід надавати їй легкі обертальні рухи, віддавлюючи найбільш податливу передню стінку стравоходу дещо допереду. Подальше дослідження стравоходу до проходу його через діафрагму не представляє особливих труднощів за умови, якщо стравохід не зміщений в ту або іншу сторону. При проходженні через діафрагму слід трохи нахилити корпус хворого допереду. Слизова оболонка стравоходу здорової людини блідо-рожевого кольору, чітко видні поздовжні складки. Кардіальний відділ шлунка має вигляд блідо-рожевою зірчастої розетки (рис. 3). При кожному вдиху просвіт стравоходу в грудному відділі розширюється, а при видиху звужується. Висувати трубку з стравоходу слід повільно, весь час розглядаючи детально стан слизової оболонки стравоходу; слід враховувати, що поранення останньою або розрив можуть повести до розвитку медіастиніту. Травма області черпаловідних хрящів або їх зчленувань може викликати порушення рухливості гортані.
Існують методи так званої ретроградної езофагоскопа, при якій трубку езофагоскопа вводять в гастростому. Під час маніпуляції лікар зобов'язаний весь час стежити за тим, щоб трубка просувалася відповідно осі стравоходу при добре видимому просвіті. При неправильному положенні трубки, поганої видимості просвіту і стінок стравоходу виправлення напрямки трубки повинно проводитися не посиленням тиску на стінки стравоходу, а головним чином за допомогою зміни положення голови і тулуба хворого. Великою перешкодою при езофагоскопа є заповнення просвіту стравоходу і трубки езофагоскопа слиною, слизом, залишками їжі, кров'ю, контрастним речовиною, вмістом шлунка. Їх видаляють особливими довгими зондами з нарізкою на одному кінці, на який накручують вату, або ж шляхом відсмоктування.

Ускладнення езофагоскопії.

При проведенні езофагоскопії вкрай рідко можуть розвинутися такі ускладнення, як перфорація (отримання наскрізного отвору) стінки стравоходу, кровотеча, анафілактичний шок і алергічні реакції, гострі порушення дихання та серцевої діяльності.

Білет №35

1.Диференційна діагностика мастоїдиту.

При диференціальної діагностики важливо мати на увазі, що при мастоїдиті припухлість знаходиться зазвичай у верхній частині соскоподібного відростка, дещо відступивши від лінії прикріплення вушної раковини; при фурункулі ж ця лінія згладжена, припухлість захоплює і її. При мастоїдиті болючість при доторканні до вушної раковини і козелка відсутня, при фурункулі вона є; слух при фурункулі нормальний або злегка знижений, при мастоїдиті значно знижений. При мастоїдиті звуження зовнішнього слухового проходу буває тільки в кістковій частині, при зовнішньому отиті - в перетинчасто-хрящовому відділі. Барабанна перетинка при фурункули має більш-менш нормальний вигляд, а при мастоїдиті вона змінена. У маленьких дітей іноді спостерігається нагноєння завушних лімфатичних, вузлів з утворенням абсцесу. Якщо при цьому є гнійний середній отит, то для диференціації з мастоїдитом можуть бути використані наступні ознаки: при лімфаденіті абсцес утворюється в задньому відділі соскоподібного відростка, шкіра стоншена, яскраво-червоного кольору, нерідко просвічує гній; проти мастоїдита говорить також наявність збільшених лімфатичних вузлів на соскоподібному відростку іншого вуха або в інших місцях. Для диференціальної діагностики між верхівково-шийною формою мастоїдита і шийним лімфаденітом мають значення наступні моменти: при лімфаденіті картина отоскопії і слух нормальні, при мастоїдиті є більш-менш помітні зміни барабанної перетинки і значне зниження слуху; при верхівкової формі мастоїдиті припухлість верхівки переходить на шию без різкого розмежування, при лімфаденіті ж інфільтрат відмежований від верхівки; при мастоїдиті натиснення на припухлість у верхівки соскоподібного відростка нерідко супроводжується появою гною з вуха, чого не може бути при лімфаденіті. Значні труднощі зустрічаються в розпізнаванні атипового мастоїдита.

2.Риногенні орбітальні ускладнення.

До риногенних орбітальних ускладнень відносять слідуючі захворювання.

1. Реактивний набряк клітковини орбіти та повік.
2. Періостит (негнійний та гнійний).
3. Абсцес повік.
4. Субперіостальний абсцес.
5. Ретробульбарний абсцес.
6. Флегмона орбіти.

 

Реактивний набряк орбіти та повік розв