Трахеостомія, методика та можливі ускладнення

 

Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани. В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия. Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания. Положение больного в течение всей трахеотомии на спине с подложенным под лопатки валиком. В качестве внешних ориентиров при трахеотомии используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия. Этапы операции трахеотомии.

I — поперечный разрез кожи, клетчатки, поверхностной фасции с поверхностной мышцей шеи;

 II — белая линия рассечена точно между внутренними краями грудино-подъязычных мышц; от перстневидного хряща отсечены связки, идущие к верхнему краю перешейка щитовидной железы;

 III — перешеек щитовидной железы оттянут книзу; трахея, фиксированная острыми однозубыми крючками, вскрыта;

IV — начало введения трахеотомической канюли (её щиток в сагиттальной плоскости); V — окончание введения канюли (её щиток во фронтальной плоскости).

 

 

Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие. В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей. Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

 

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ 2

 

Техника операции: разрез длиной 4—6 см проводят по средней линии шеи от кадыка вниз. Разрезают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхнос­тную фасцию. Расположенную возле средней линии среднюю шейную вену смеша­ют в сторону или перерезают после перевязывания. Шейный апоневроз разрезают по желобоватому зонду, тупо раздвигают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы и разводят их с помощью крючков. В поперечном направлении перерезают фасцию, фиксирующую перешеек щитовид­ной железы к перстневидному хрящу. Перешеек железы отводят вниз с помощью тупого крючка и оголяют кольца трахеи. С помошью однозубых крючков фиксиру­ют трахею: вкалывают в нее два крючка с обеих сторон от средней линии или одним крючком подхватывают перстневидный хрящ. Хирург берет в правую руку скальпель и кладет на латеральную поверхность лезвия указательный палец с таким расчетом, чтобы кончик ножа был свободным (не более 1 см). Это необходимо для того, чтобы случайно не разрезать заднюю стенку трахеи. Острие ножа направляют в сторону перстневидного хряша, чтобы не задеть перешеек железы. Быстрым движением скальпеля разрезают 2—3 кольца трахеи. В раскрытую с помошью расширителя рану трахеи вводят трахеостомическую канюлю. При этом ее щиток сначала нужно рас­положить в сагиттальной плоскости. После того как конец канюли войдет в трахею, щиток переводят во фронтальную плоскость, канюлю свободно продвигают назад и вниз. При правильном расположении канюли дыхание имеет характерный свистя­щий звук, становится ровным, асфиксия исчезает. После проведения гемостаза кож­ную рану зашивают 2—3 швами до канюли, которую фиксируют полосками марли, подвязанными к ушкам ее шитка и обведенными вокруг шеи.

Осложнения

Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

Ранение задней стенки пищевода.

Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет её вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

Осложнения, возникновение которых возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода, подкожной эмфиземы, пневмоторакса.

В более позднем послеоперационном периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальная фистула, изменение голоса, а из косметических осложнений — грубые шрамы на коже в области трахеостомы.