Сторонні тіла стравоходу : ускладнені та неускладнені.

Сторонні тіла стравоходу (Corpora esophagi)
У стравоході сторонні тіла застряють переважно в його 1-му звуженні, що
складає 60-70%, в 2-му - 20-30%, в 3-му - 6-10%. Вони можуть бути у стравоході
протягом різного часу. Коли настає ускладнення у вигляді запального процесу,
тоді хворих обстежують і виявляють сторонні тіла.
Клініка. Розрізняють сторонні тіла неускладнені (вони містяться у стравоході без запальної реакції) і ускладнені, коли розвиваються езофагіт, періезофагіт, проникаюча травма, медіастиніт, парез гортані, травматичні ушкодження серця, аорти, пневмонія, плеврит, кровотеча, стравохідно-трахеальні фістули та ін.
Залежно від ускладнень клінічна картина буде різною. Доля людини значною
мірою залежить від величини, форми, поверхні стороннього тіла, локалізації, терміну перебування, стану стравоходу (хронічне запалення, рубці, атонія) і загального стану організму.
Хворі скаржаться на утруднення або неможливість ковтання, біль у ділянці
шиї та в грудній клітці, який іррадіює в міжлопаткову ділянку або руку, салівацію,
кашель, блювання, утруднене дихання. У разі локалізації стороннього тіла в 3-му
звуженні стравоходу хворі скаржаться на біль у нижній третині грудної клітки,
дисфагію. Якщо сторонні тіла стравоходу ускладнюються, приєднуються скарги,
які відповідають основному захворюванню, У разі неускладненого стороннього
тіла загальний стан хворого, як правило, не порушений.
Діагностика сторонніх тіл ґрунтується на анамнезі. Хворі скаржаться, що під
час іди щось застрягло в горлі, намагаються його проштовхнути за допомогою ковтання кірок хліба або води, але це часто не дає позитивного результату. Подальший прийом їжі супроводжується болем і дисфагією.
Під час клінічного обстеження треба ретельно оглянути ротову 1 гортанну час­тини глотки, оскільки там часто застрявають сторонні тіла. Скарги хворого одна­кові у разі сторонніх тіл гортанної частини глотки і початкової частини страво­ходу. Під час непрямої ларингоскопії видно накопичення слини (симптом Джек­сона) в грушоподібному закутку, його локальний набряк. Може бути інфільтрація
ділянки черпакуватого хряща. Натиснення на гортань і трахею може спричи­нити больове відчуття. На шиї можуть бути інфільтрати. Нерідко у дітей рот на­піввідкритий.
Далі проводять пробу з ковтанням води, але не кірок для виявлення больової
реакції. Під час ковтання діти роблять гримаси через біль, у них вимушене поло­ження голови. Ця проба є характерною для обтурації стравоходу.
Застосовують рентгеноскопію і рентгенографію для уточнення діагнозу. Про­водять бічну безконтрастну рентгенографію шийної частини стравоходу за Зем-
цовим. На рентгенограмах можна побачити сторонні тіла, розширення позаду-
трахеальиої тіні, наявність повітря в м’яких тканинах шиї. Газові пухирці свід­чать про анааеробний характер інфекції, а розширення позатрахеальної тіні - на
періезофагіт.
Рентгеноконтрастні сторонні тіла добре видно. Рентгенологічне дослідження
починають з бічної безконтрастної рентгенографії шийної частини стравоходу
за методикою Г. М. Земцова. На рентгенограмах видно не тільки тінь сторонніх
тіл, розташованих у глотці або в іпийній частині стравоходу, але й реакцію м’яких
тканин на стороннє тіло: набряк слизової оболонки та періезофагальної клітко­вини, наявність повітря в м’яких тканинах шиї, розширення позаду трахеальної
тіні. Газові пухирі в тканинах шиї та у середостінні вказують на можливий ана­еробний характер інфекції. Щоб виявити інше стороннє тіло, роблять рентгено­скопію з контрастною речовиною, яка затримується біля нього, над ним або до­вкола нього. Проте контрастна речовина може затримуватись і біля травмованої
ділянки стравоходу, тому цей метод ненадійний. У такому разі проводять пряму
гіпофарингоскопію, езофагоскопію або фіброскопію. 9-10% сторонніх тш пере­бувають у стравоході безсимптомно, особливо гладенькі тіла невеликих розмірів.
Рентгенологічне дослідження застосовується і після езофагоскопії для конт­ролю за травматичними та запальними змінами, викликаними стороннім тілом.
При підозрі на перфорацію стравоходу при контрастній рентгеноскопії не ре­комендується застосовувати сірчанокислий барій, тому що утворюється стійке
депо барію, що веде до інфікування. Для контрастної рентгенографії доцільно
використовувати йодліпол або водорозчинні контрастні речовини (вероі'рафін,
тріобраст, кардіотраст).
Лікування, Проводиться якнайшвидше видалення сторонніх тіл, щоб не роз­винулися серйозні ускладнення. їх витягують щипцями за допомогою прямої гі-
пофарингоскопГіабо езофагоскопії під інтубаційним наркозом. Езофагоскопи ви­користовують з жорсткими тубусами, за допомогою фіброезофагоскопа можна
видалити невеликі сторонні тіла. Форсоване проведення тубуса езофагоскопа не
припустиме. Просвіт стравоходу детально оглядають як при введені тубуса, так
і при його виведенні, бо інколи стороннє тіло прикривається набряклою слизо­вою оболонкою. Інші спроби видалення сторонніх тіл, наприклад за допомогою
гачка Кірміссона або проштовхування їх до шлунка, не застосовуються, оскільки
це дуже небезпечно. Видалення невеликих сторонніх тіл можливе за допомогою
фіброезофагоскопії під місцевим або загальним знеболенням.
Першим етапом езофагоскопії є пряма гіпофарингоскопія, під час виконання
якої добре видно 1-ше анатомічне звуження у вигляді округлого отвору, а в разі
місцевої анестезії - у вигляді поперечної шфіини.
 Потім обережно і поволі виводять трубку зі стравоходу, оглядаючи його стінки.
Можна робити езофагоскопію і без попередньої прямої ларингоскопії, але це
важче.
До ускладнень, які можуть виникнути під час езофагоскопії та фіброскопії, на­лежать розрив або перфорація стінки стравоходу, найбільш можливі перфорації
у місцях 1-го і 3-го звужень стравоходу.
 Призначають молочно-рослинну дієту, їжа має бути негарячою, негострою, несолоною. За наявності езофагіту, періезофагіту призначають антибіотики.

 

3. Папіломатоз гортані у дорослих та дітей.

Папіломи гортані (Papillomae laryngis) являють собою доброякісні пухлини, які локалізуються на її слизовій оболонці, вони можуть розповсюджуватись на інші ділянки гортані, рідко на трахею і ще рідше на бронхи, і в цих випадках вже говорять про папіломатоз гортані і трахеї.

1) «респіраторний папіломатоз»;

2)«ювенільний респіраторний папіломатоз»;

3) «рецидивуючий респіраторний папіломатоз».

Але більшість клініцистів і практичних лікарів схильні називати цю хворобу папіломатозом гортані або папіломатозом гортані і трахеї.

 

Етіологія і патогенез папіломатозу гортані і до сьогоднішнього часу вивчені недостатньо. Існують численні теорії виникнення причин виникнення папілом гортані.

Більшість фахівців дотримуються вірусної теорії походження папілом гортані та трахеї (Л.А. Зильбер, 1960), тобто на сьогодні вірусна етіологія папіломатозу не викликає сумніву.

При папіломатозі гортані часто виявляють серотипи 6-й і 11-й, рідко 16-й та 18-й вірус папілом людини (які відносяться до вірусів групи високого онкогенного ризику) (human papilloma virus-HPV), причому ІІ-й тип викликає захворювання з більш вираженою клінічною симптоматикою.

Численні клінічні спостереження свідчать про те, що при видаленні папілом інокуляції вірусу на здорову слизову оболонку гортані та трахеї не відбувається.

У хворих на папіломатоз гортані мають місце порушення в показниках гормонально-метаболічної (зниження екскреції адреналіну та норадреналіну і дофаміну, збільшення концентрації адренокортикотропного гормону гіпофіза і зниження рівня плаз­мового кортизону) та імунної (зниження числа Т-лімфоцитів та В-лімфоцитів).

Слід підкреслити, що імунна система розпізнає і знешкоджує антигени білкової природи, в тому числі вірусу і власні неопластичні трансформації клітин, а система інтерферонів розпізнає і знищує сторонню генетичну інформацію. Дані, отримані під час аналізу цих систем, можуть обґрунтувати призначення патоге­нетичного лікування при рецидивному папіломатозі дихальних шляхів і визначити його ефективність.

У дітей перших років життя гортань інтенсивно росте, що призводить до порушення росту окремих частин гортані. В ділянці голосових складок є 3-4 шари епітеліальних клітин, добре васкуляризована внутрішня поверхня гортані. Всі ці місцеві чинники призводять до появи різних патологічних станів, які мають значення у ви­никненні папіломатозу гортані.

Морфологічно папіломи є доброякісними пухлинами, які розвиваються з багатошарого плоского або перехідного епітелію (паренхіма) і мають сполучну тканину (строму) з судинами.

Співвідношення цих елементів може бути різним. Розрізняють м'які папіломи з переважанням епітеліальної тка­нини, що складаються з пухкої, рясно васкуляризованої спо­лучної тканини, та тверді, що мають більше сполучної тканини з невеликою кількістю судин та вираженим гіперкератозом, які зустрічаються переважно у дорослих хворих.

М'яка папілома виникає на слизовій оболонці, яка вкрита багаторядним циліндричним епітелієм, а тверда — там, де є багаторядний плоский епітелій. Папіломи можуть мати заглиблю­ючий (пірнаючий) ріст в прилеглі тканини, вони проліферують і місцями відокремлюються від основної маси. Такі папіломи можуть переходити в плосколітинний рак. До ознак малігнізації відносять також мітотичну гіперактивність, поліморфізм, атипізм клітин, реактивні явища з боку судинної системи.

Папіломи, що уражають людей похилого віку, мають тенден­цію до менш агресивного перебігу, не мають тенденції до реципування після видалення. Ураження носить обмежений характер і зустрічається частіше у чоловіків ніж у жінок (2:1). Папіломи, що уражають дітей мають цілком протилежну характеристику.

B.C. Зайцев і співавтори (2005) розрізняють дві форми папіломатозу гортані: ювенільний, або папіломатоз у дітей віком до 14 років, та папіломатоз у дорослих, який часто є продовженням ювенільного папіломатозу.

При гістологічному дослідженні папілом визначався екзофітний ріст з сосочковими розростаннями багатошарового плоско­го епітелію, який має три клітинні шари: базальний, середній і поверхневий.

Спостерігається різна морфологічна структура при первинно­му, рідко і часто рецидивуючому папіломатозі.

Причина малігнізації папілом недостатньо вивчена, звичай­но, певне значення мають шкідливі чинники, шкідливі звички.

Таким чином, аналіз даних літератури свідчить про складність етіології і патогенезу папілом гортані і трахеї. Нині збудником па­пілом гортані вважається вірус папіломи людини серотипів 6 і 11, рідше — 16 і 18. В етіології папілом у дорослих віруси відіграють меншу роль, але вони здатні провокувати рецидиви папіломатозу. В патогенезі цієї хвороби вирішальне значення має не вірусна інфекція-, а стан макроорганізму, особливості функціонального стану дітей віком від 1 до 5 років, у яких найчастіше зустрічається папіломатоз гортані і рідко—трахеї. У період статевого дозріван­ня нерідко папіломи гортані спонтанно зникають, але в деяких осіб залишаються на все життя. У період статевого дозрівання інколи настає малігнізація папілом гортані в плоскоклітинний рак, ороговіваючий або неороговіваючий. Спочатку м'яка папіло­ма переходить у тверду папілому, яка відноситься до облігатного передраку. Інший шлях малігнізації такий: м'яка папілома пере­творюється в папілому з інтраепітеліальними анапластичними змінами, що характеризується як карцинома "in situ", а далі — плоскоклітинний ороговіваючий або неороговіваючий рак. Проте наші клінічні спостереження свідчать про те, що у дітей папіломатоз гортані не перетворюється в злоякісну пухлину, хоча деякі автори вважають їх факультативним передраком.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ПАПІЛОМАТОЗУ ГОРТАНІ ТА ТРАХЕЇ

Клінічна симптоматика папіломатозу гортані залежить від віку хворого, локалізації папілом, їх розміру і розповсюдження. Вона пов'язана з порушенням фонації і дихання. Фонаторна функція змінена майже завжди, а дихальна—лише при великих розмірах папілом, які звужують просвіт гортані.

Ступінь розладу фонаторної функції залежить від локалізації папілом. Якщо останні локалізуються на голосових складках, що часто буває, то охриплість спостерігається завжди аж до афонії. При локалізації папілом на вестибулярних і черпакувато-надгортанних складках, на надгортаннику, черпакуватих хря­щах, у міжчерпакуватому просторі та підголосовій порожнині дисфонія виражена незначно. Змінюється тембр голосу, який формується обертонами і залежить від частоти й сили звуку. З ростом папілом зміна голосу посилюється і настає повільне порушення дихання, ступінь якого також залежить від величи­ни папілом і їх розповсюдження. Спочатку утруднене дихання з'являється під час фізичного навантаження, хвилювання, сну, а далі - і в спокої.

Великі папіломи на довгій ніжці можуть спричинити раптову обструкцію дихальних шляхів. Непостійними симптомами є ка­шель, відчуття перебування стороннього тіла, дискомфорт, дисфагія.

Папіломатоз гортані нерідко має злоякісний перебіг: часто рецидивує, поширюється на трахею і навіть бронхи. Чим менший вік дитини, тим швидше ростуть папіломи і частіше рецидиву­ють. Інколи настає малігнізація папілом, і тоді зростає частота виникнення рецидивів, збільшуються лімфатичні вузли шиї і настає обмеження рухомості голосової складки, що на ранніх стадіях можна виявити за допомогою стробо-, а ліпше - мікроларингостробоскопії. Для уточнення наявності малігнізації обов'язковим є патогістологічне дослідження при кожному вида­ленні папілом.

Для діагностики папіломатозу гортані і трахеї, крім анамнезу, використовується візуальний метод дослідження. Розрізняють непряму (дзеркальну) і пряму ларингоскопію. Макроскопічно папіломи є утвореннями з нерівною, дрібнодольчастою, дрібнозернистою поверхнею, яскраво червоного, червоного або рожевого, рідко — білуватого кольору, які зовнішньо нага­дують "цвітну" капусту, малину, гроно винограду або півнячий гребінь. Папіломи ростуть часто на широкій основі, рідше — на ніжці. Найчастіше папіломи розташовуються на голосових склад­ках та в ділянці черпакрподібного хряща, на надгортаннику, вестибулярних складках, рідко - в підголосовій порожнині, трахеї та ще рідше - в бронхах.

За перебігом хвороби розрізняють: рідко рецидивуючий папіломатоз (не кожний рік), часто рецидивуючий - (1-3 рази на рік); дуже часто рецидивує папіломатоз гортані (майже щомісячно або понад 3 рази на рік).

Перебіг папіломатозу гортані завжди серйозний і непередбачуваний. Папіломи рецидивують після будь-якого хірургічного втручання та місцевого і загального лікування. Помічено одну з особливостей перебігу папілом: чим пізніше вони виникають, тим тяжчий мають перебіг. Неліковані папіломи завжди сприяють розвитку прогресуючого стенозу гортані, можуть поширюва­тися на слизову оболонку трахеї і навіть бронхів.

Диференціальний діагноз проводиться з дифтерією, стенозуючим ларинготрахеїтом, дискератозом, хронічним гіперпластичним ларингітом, фібромою, кістою та ангіомою.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПАПІЛОМАТОЗ ГОРТАНІ І ТРАХЕЇ

Лікування хворих на папіломатоз гортані і трахеї представляє дуже складну проблему, тому що до кінця не зрозуміла етіологія і патогенез даної хвороби. Всі клініцисти і практичні лікарі почи­нають лікування з класичного хірургічного методу - видалення папілом гортані у дітей за допомогою прямої ларингоскопії. За останні роки набуває поширення опорна пряма ларингоскопія під загальним знеболенням з міорелаксацією та використанням оптики. Більшість отоларингологів видаляють папіломи ріжучими інструментами - скальпелем, щипцями-викусувачами, мікроножицями, мікродебридором та ін.

В теперішній час лікування хворих на папіломатоз гортані, трахеї та бронхів починається з хірургічного видалення папілом, а потім проводиться імуномодуляція організму дитини препа­ратами інтерферону або його рекомбінантних форм (більше 10), одержаними методом генної інженерії. Вони модулюють імунну відповідь, що в результаті зменшує частоту виникнення рецидивів, збільшує інтервали між ними і нерідко призводить до цілковитої ремісії, особливо при обмежених формах папіломатозу гортані, трахеї та бронхів.

Інтерферони (ІФН) синтезуються всіма клітинами організму в процесі захисту на сторонні агенти, але найбільше виражені властивості мають імунокомпетентні клітини.

Розрізняють наступні інтерферони:

— інтерферон (егіферон, велферон) — джерело — лейкоцити;

— інтерферон (фіблоферон, бетаферон) — джерело — фібро­бласти;

— інтерферон (гаммаферон, імуноферон) — джерело — Т-, В-клітини або природні кіл ери. Інтерфероновий статус імунокомпетентної людини в нормі в крові становить 4МЕ/мл. Це невелика кількість, але при антигенній стимуляції лейкоцити синтезують велику їх кількість. При хронічних вірусних інфекціях спостері­гається синдром дефіциту інтерферону.

Інтерферони мають противірусні, імуномодулюючі, проти­пухлинні властивості. Причому інтерферони не діють безпо­середньо на віруси, а індукують синтез інгібіторів і ферментів, перешкоджаючи репродукції вірусів, і контролюють надмірну проліферацію клітин. Система ІФН безпосередньо діє на сто­ронню генетичну інформацію, видаляючи її з організму на клі­тинному рівні, і тим самим забезпечує нуклеїновий гомеостаз.

 

Білет 38