Маніпуляції (процедури) для лікування гострого синуситу

1) змащування слизової оболонки середнього носового ходу розчинами адреноміметиків, вкладання турунд, просочених розчинами адреноміметиків в середній носовий хід (щоденно або декілька разів на день в залежності від показань)

2) промивання за методом "переміщення" за Proetz розчинами перерахованими вище щоденно

3) безпункційний метод лікування синуситів з застосування синус-катетера ЯМІК.

Фізіотерапевтичне лікування гострого синуситу

4) ендоназальні інгаляції судиннозвужуючої суміші;

5) СВЧ-терапія, УВЧ-терапія;

6) магнітолазерна терапія.

Хірургічне лікування гострого етмоїдиту та його ускладнених форм

При відсутності ефекту від консервативного лікування протягом 7 - 10 днів або погіршенні стану пацієнта, за наявності або підозрі на наявність ускладнення (орбітального, внутрішньочерепного ті інших) виконується хірургічне втручання. В залежності від вираженості запального процесу виконуються: ендоназальна ендоскопічна етмоїдотомія з одночасною корекцією внутрішньоносових структур, які можуть зашкоджувати повноцінній вентиляції синусу (септопластика, резекція латеральніх відділів середньої носової раковини, підслизова вазотомія нижніх носових раковин, аденотомія); радикальні втручання на синусі (зовнішня етмоїдотомія).

Критерії ефективності лікування

Нормалізація загального стану, температури тіла, відновлення носового дихання, зникнення болючості в ділянці внутрішнього кута ока. Зникнення запальних явищ, слизово-гнійного вмісту у порожнині носа. Нормалізація показників крові. Позитивна рентгенологічна картина.

Тривалість лікування: середня тривалість лікування - 7 - 10 днів.

Можливі побічні дії та ускладнення

Алергічні реакції на медикаментозні препарати місцевого та загального застосування.

 

Білет № 12

•    Хронічний епітимпаніт. Клініка, діагностика та лікування

ЕПІТИМПАНІТ

•         1. краєва перфорація барабанної перетинки;

•     2. постійні чи періодичні виділення з неприємним запахом.

Епітимпаніт – хронічний запальний процес, що локалізується переважно у верхньому поверсі барабанної порожнини (епітимпанумі) та характеризується втягненням в запальний процес не лише слизової оболонки, а й кісткової тканини стінок порожнин середнього вуха. Захворювання часто ускладнюється холестеатомою – утвором, що супроводжується нагромадженням змертвілих лусочок епідермісу, запалення та розкладання яких обумовлює виділення з неприємним запахом. Передумовою утворення холестеатоми є вростання епідермісу з зовнішнього слухового проходу в порожнини середнього вуха.

Холестеатомі притаманні властивості, які роблять її небезпечною для хворого:

•     1.  Руйнує кістку,

•     2.  Є гарним поживним середовищем для мікроорганізмів,

•     3.  Швидко і необмежено росте,

•     4.  Має велику силу росту.

За типом розвитку розрізняють первинну і вторинну холестеатому.

Первинна холестеатома розвивається без попередньої перфорації барабанної перетинки (первинно до перфорації). Через порушення прохідності слухової труби повітря у барабанну порожнину не потрапляє. Слизова оболонка середнього вуха всмоктує повітря, тому у барабанній порожнині знижується тиск. Внаслідок цього розслаблена частина барабанної перетинки (як більш податлива) втягується всередину барабанної порожнини. Це втягнення збільшується в розмірах та врешті решт перетворюється у мішечок, вхід у який з боку зовнішнього слухового проходу - дуже вузький. Внутрішня поверхня мішечка вистелена зроговілим епідермісом, змертвілі лусочки якого постійно накопичуються всередині, оскільки не мають достатнього виходу назовні через звужений вхід. Це прискорює ріст холестеатоми. Змертвілі лусочки є гарним середовищем для розвитку мікроорганізмів (стафілококів, стрептококів, паличок тощо), які потрапляючи всередину мішечка спричиняють розклад вмісту з утворенням хімічних речовин, здатних руйнувати кісткову тканину. Та оскільки навколо середнього вуха знаходяться важливі анатомічні структури, виникає високий ризик виникнення важких ускладнень іноді з летальним наслідком.

Вторинна холестеатома розвивається при наявній крайовій перфорації барабанної перетинки (вторинно до перфорації). Епідерміс зовнішнього слухового проходу, оскільки не має перешкоди у виглядів решток барабанної перетинки, через перфорацію проникає на стінки барабанної порожнини. На його поверхні утворюються змертвілі лусочки, які не маючи виходу, накопичуються і при запаленні починають розкладатись, з утворенням агресивних хімічних речовин.

Холестеатома має сіро-білий колір з перлинним блиском. Шари холестеатоми:

•     Матрикс – молоді та зрілі епітеліальні клітини;

•     Детрит - маси змертвілого епідермісу - лусочок, що часто містять продукти розпаду, гній та бактерії. 

•     Периматрикс - шар сполучної тканини, що містить багато судин;

Ззовні холестеатому утворює шар периматриксу, що містить багато кровоносних судин. Вони живлять герментативний шар – матрикс, який є епідермальною вистилкою, що постійно розмножується та продукує зроговілі клітини, які поступово відмирають. Тобто проходить процес десквамації. Цей процес є нормальним для шкіри людини, оскільки зроговілі клітини, постійно злущуючись, потрапляють у зовнішнє середовище та не залишаються на шкірі. Але коли епідерміс проростає у замкнуті кісткові порожнини середнього вуха, змертвілі клітини, накопичуючись всередині, створюють тиск на кісткову тканину, спричиняючи її резорбцію. Руйнування кістки підсилюється утворенням цитокератинів, колагенази, індолу та скатолу, які є продуктами розпаду та мають здатність розщепляти колагенові волокна.

Іноді холестеатома може досить довго протікати безсимптомно, та рано чи пізно вона розривається з появою всіх клінічних симптомів захворювання. При тривалому перебігу вона сягає великих розмірів, доходить до мозкових оболонок, руйнує капсулу лабіринта та канал лицевого нерва.

Клініка

Довший час, поки немає активного запального процесу, захворювання майже нічим не проявляється (можливе відчуття незн. ачного тиснення у вусі) і хворий не сприймає його серйозно. Хворі часто скаржаться на:

•     1.  порушення слуху різного ступеня;

•     2.  шум у вусі;

•     3.  виділення з вуха з неприємним запахом, які не зникають, незважаючи на регулярний туалет вуха;

•     4.  дискомфорт чи біль у вусі (при загостренні процесу);

•     5.  підвищується температура тіла (при загостренні процесу).

Коли холестеатома досягає твердої мозкової оболонки, з’являється виражений однобічний головний біль, який локалізується у скроневій ділянці. Поява такого симптому вимагає термінового оперативного втручання.

Отоскопія

•     1. Виділення у зовнішньому слуховому проході, що мають неприємний запах.

•     2. Крайова перфорація барабанної перетинки (займає положення біля стінки слухового проходу чи локалізується у розслабленій частині барабанної перетинки).

•                3. Через перфорацію барабанної перетинки видні сірі сироподібні маси холестеатоми.

•     4. Можливі поліпи.

·        Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).

·        Проби Вальсальви та Політцера переважно негативні, можуть бути позитивними.

Додаткові методи обстеження

·        Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).

·    Загальний аналіз крові: у стадії ремісії зміни відсутні, при загостренні - незначний лейкоцитоз та прискорена ШОЕ;

·        Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії - краще місцево).

·        Рентгенографія соскоподібних паростків – склероз соскоподібного відростка.

·        Комп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне дослідження - виявлення склерозу скроневої кістки та невеликих порожнин, заповнених ексудатом; руйнування слухових кісточок; наявність холестеатоми, грануляцій та поліпів у порожнинах середнього вуха, виявлення фістули лабіринта та руйнування кістки у середню та задню черепну ямки.

Ускладнення

·    Дифузний зовнішній отит - через подразнення шкіри зовнішнього слухового проходу виділеннями з середнього вуха.

Більш серйозні ускладненн переважно спричиняються холестеатомою:

1. Руйнування ланцюжка слухових кісточок та виражене зниження слуху.

2. Сенсоневральна приглухуватість внаслідок токсичного впливу на завиток.

3. Руйнування кісткової стінки внутрішнього вуха з розвитком дифузного лабіринтиту або з утворенням фістули горизонтального півколового каналу (обмежений лабіринтит).

4. Ураження лицевого нерва (парез або параліч м’язів обличчя).

5. Внутрішньочерепні ускладнення (менінгіт, синустромбоз і сепсис, абсцес мозку чи мозочка).

Слід пам’ятати, що так звана холестеатома без гною також небезпечна! Нелікований епітимпаніт практично завжди, рано чи пізно, призводить до тяжких ускладнень.

Взагалі, кожне порушення загального стану хворого із запальним захворюванням вуха (гарячка, головний біль або вушний біль, запаморочення, блювання, глухота, параліч лицевого нерва, збільшення або припинення виділень з вуха) може бути ознакою небезпечного загострення процесу або початку ускладнення.

Лікування

Вилікувати хворого від епітимпаніту можна тільки хірургічно! Виконують тимпанопластику або загальнопорожнинну операцію на вусі.

Консервативні методи, що дають лише тимчасовий ефект і не попереджують ускладнень, включають: антисептичні краплі до вуха, промивання надбарабанного простору спиртовими розчинами (левоміцетину, саліцилової кислоти тощо); при загостренні застосовують антибіотикотерапію, десенсибілізуючі засоби. Можна застосовувати краплі до вуха, які містять антибіотик та глюкокортикоїд.

Сануючі втручання на вусі

Головною метою сануючих втручань на вусі є ліквідація хронічного запального процесу у скроневій кістці та попередження ускладнень, що може спричинити хронічний гнійний середній отит. Переважно такі втручання не передбачають покращення слуху. Серед сануючих операцій найчастіше виконують радикальну (загально порожнинну) операцію на вусі, аттикотомію та аттикоантротомію.

 

•    Ювенільна ангіофіброма носоглотки, симптоматика діагностика, та лікування

Юношеская ангиофиброма носоглотки – это доброкачественная опухоль носоглотки, состоящая из новообразованных сосудов и соединительной ткани.

Заболевание характерно для лиц мужского пола с периода полового созревания (с 10-ти лет) до 21-го года (по некоторым данным — до 30-ти лет).

Данная опухоль характеризуется высокой скоростью прогрессирования, обладает местнодеструктивным (разрушающим окружающие ткани) ростом, склонностью к рецидивам. По этой причине ее клиническое течение расценивают как злокачественное.

Ангиофиброма растет достаточно быстро, однако клинические проявления начинают беспокоить пациентов не сразу.

•     Нарастающее затруднение носового дыхания.

•     Гипосмия и аносмия (снижение и исчезновение обоняния).

•     Гнусавость.

•     Снижение слуха на одно или оба уха.

•     Носовые кровотечения; по мере прогрессирования заболевания увеличивается их интенсивность и частота.

•     Головная боль.

•     Деформация лицевого скелета (на поздних стадиях приводит к смещению окружающих тканей).

При распространении опухоли в область глаз возможно расстройство функции зрения (снижение остроты зрения, экзофтальм (смещение глазного яблока вперед (выпученные глаза), иногда со смещением в сторону), ограничение подвижности глазных яблок, двоение в глазах (диплопия) и др.).

Формы

Выделяют три формы ангиофибромы в зависимости от направления ее роста:

•     опухоль может начинать свой рост на своде носоглотки и прорастать оттуда в основание черепа;

•     опухоль из тела клиновидной кости прорастает в решетчатый лабиринт, пазухи полость носа и глазницу;

•     ангиофиброма также может начинать свой рост в области крылонебной ямки и прорастать в полость носа.

От направления роста ангиофибромы зависит вид деформации окружающих тканей, к примеру, ангиофиброма, растущая в направлении глазницы, вызовет смещение глазного яблока, ее рост также может нарушать кровоснабжение различных отделов мозга, сдавливать нервные образования.

Существует клинико-анатомическая классификация юношеской ангиофибромы, в которой выделяют две формы:

•         базально-распространенную: для нее характерны такие клинические симптомы, как затруднение носового дыхания, аносмия (отсутствие распознавания запахов), гнусавость, нарушения слуха (снижение слуха на одно, реже оба уха), воспалительные явления в околоносовых пазухах, признаки сдавления II и III ветвей тройничного нерва, экзофтальм (выпучивания глаза) и диплопия (двоение в глазах);

•     интракраниально-распространенную: при ней картина дополняется признаками поражения I ветви тройничного нерва, отеком диска зрительного нерва, припухлостью щеки со стороны распространения опухоли, поражением II, III и VI пар черепных нервов – птоз (опущение века), отек века, снижение зрения.

 Классификация по стадиям:

•     I стадия – опухоль ограничена полостью носа;

•     II стадия – распространение опухоли в крылонебную ямку или верхнечелюстную, решетчатую или клиновидную пазухи;

•     IIIa стадия – распространение опухоли в глазницу или подвисочную ямку без внутричерепного роста;

•     IIIb стадия – стадия IIIa с распространением снаружи твердой мозговой оболочки;

•     IVa стадия – распространение опухоли под твердой мозговой оболочкой без вовлечения кавернозного синуса (крупная вена в основании головного мозга), гипофиза (координатор деятельности всех эндокринных желез организма) и зрительного перекреста (область пересечения зрительных нервов);

•     IVb стадия – вовлечение в опухолевый процесс кавернозного синуса, гипофиза или зрительного перекреста.

Диагностика

•     Анализ жалоб и анамнеза заболевания:

•     прогрессирующее затруднение носового дыхания;

•     гипосмия и аносмия (снижение или полное отсутствие обоняния);

•     гнусавость;

•     снижение слуха на одно или оба уха;

•     носовые кровотечения;

•     головная боль;

•     расстройства зрения (снижение остроты зрения, пучеглазие, двоение в глазах и др.).

•     Передняя и задняя риноскопия позволяют увидеть округлую, гладкую или бугристую поверхность опухоли ярко-красного или синюшного цвета; во время ощупывания зондом опухоль начинает кровоточить.

•     Рентгенография (иногда не позволяет точно определить размер опухоли и занимаемое ей пространство).

•     Компьютерная томография является более точным методом определения границ опухоли и ее размеров.

•     Эндоскопия носа или фиброскопия. Эндоскопия проводится после местной анастезии, что избавляет пациента от неприятных ощущений во время процедуры. Врач вводит эндоскоп в полость носа через ноздрю и производит осмотр полости носа.

•     Забор биопсии (участка опухоли для дальнейшего гистологического исследования) сопровождается высоким риском развития кровотечения, поэтому используется не всегда.

•     Ангиография позволяет визуализировать отношения опухоли с системой сонной артерии (важно при планировании хирургического лечения).

Лечение

Лечение только хирургическое. Проводится под эндоскопическим контролем 

Виды операций:

•     операции с применением доступов к опухоли через естественные пути (через нос или рот);

•     операция с применением щадящего доступа через верхнечелюстную пазуху и полость носа (с проведением разреза под губой);

•     операция с применением расширенного доступа через верхнечелюстную пазуху и полость носа (с проведением лицевого разреза);

•     операция с применением доступа через небо.

 Перед операцией для уменьшения риска кровотечений желательно провести эмболизацию (искусственную закупорку) сосудов опухоли.

 

•    Грибковий гайморит, клініка, діагностика та лікування

Возбудителем болезни обычно являются грибы рода Aspergillus, Mucoraceae, Candida и некоторые другие. Основные причины развития патологии:

•     Снижение иммунитета (декомпенсированный сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, пациенты на гемодиализе и др.);

•     Побочный эффект от длительного курса антибиотикотерапии;

•     Инородные тела в пазухе (стоматологический материал, фрагменты кости после перелома и др.)

Неинвазивная форма протекает в виде мицетомы (грибковый шар) и хронического аллергического грибкового гайморита.

Мицетома (грибковый шар, грибковое тело).Самая распространённая форма грибкового гайморита. Отёк слизистой носа, возникающий при простуде и других болезнях, вызывает закупорку выводного соустья пазухи и в ней начинают размножаться грибы. Процесс активно прогрессирует на фоне снижения иммунитета.

Аллергический грибковый гайморит. Часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и крапивницей. Повышенная склонность к развитию аллергических реакций, вызывает развитие аллергии на грибы и продукты их жизнедеятельности, которые в норме находятся в полости носа человека. Этот процесс приводит к полипозному перерождению слизистой и развитию хронического аллергического гайморита грибковой этиологии.

Инвазивная форма бывает острой (молниеносной) и хронической. Молниеносная форма поражает пациентов с тяжёлыми иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, приём цитостатиков, сахарный диабет и др.).