Експертиза працездатності при лор захворюванні

ЛОР фахівець військово-лікарської комісії користується звичайною методикою дослідження ЛОР органів. При огляді для встановлення ступеня придатності до військової служби взагалі проводяться зовнішній огляд, ендоскопія, дослідження слуху шепотной промовою, дослідження носового дихання і нюху. Ендоскопічне дослідження краще проводити в затемненому приміщенні.

Гострота слуху при дослідженні шепотной промовою оцінюється шляхом визначення максимальної відстані, на якому досліджуваний правильно повторює вимовлені пошепки (на резервному повітрі) двозначні цифри. При правильному повторенні двозначних цифр на відстані 6 м, будь-які додаткові дослідження не проводять. Якщо ж при дослідженні виявляється зниження слуху, то додатково проводять дослідження камертонами і тональну аудіометрію.

Особливі вимоги до слухової функції пред'являються у фахівців, професійна діяльність яких пов'язана із засобами зв'язку (зв'язківці, радіотелеграфісти, гідроакустики, льотчики і т. д.). Крім дослідження шепотной промовою проводиться тональна аудіометрія, визначення диференціальної, контрастною, ритмічної чутливості, дослідження ототопіки.

Для дослідження носового дихання застосовують "пробу з пушинкою". Обстежуваному пропонують закрити рот і дихати тільки носом. До правої і лівої половинці носа по черзі підносять невелику грудочку вати у вигляді пушинки. За відхилення останньої судять про носовому диханні, яке оцінюється як "вільне", "задовільний", "утруднене" або "відсутній". Крім того, носове дихання можна оцінювати і за допомогою спеціального металевого дзеркала, яке підноситься під потік видихуваного через ніс повітря. Площа запотівання дзеркальної поверхні відображає якість носового дихання і ступінь його асиметрії.

Отоларингології оцінюється барофункція (БФ) вух, яка досліджується за допомогою наступних тестів:-ковтання (БФ-I); -ковтання із затиснутим носом - проба Тойнбі (БФ-II);-надування щік із затиснутим носом - проба Вальсальви (БФ-III); -продування слухових труб по Політцеру (БФ-IV).

Прохідність слухових труб при цих пробах встановлюється з використанням вушних манометрів (Воячека, Герасимова, Светлакова) або по Пухальський (через отоскоп Люце при проходженні повітря через слухову трубу лікарем прослуховується характерне клацання в вусі обстежуваного).

Для дослідження вестибулярного апарату використовуються наступні методики. Подвійний досвід з обертанням - отолітового реакція (ОР) за В. Воячек.

Слід зазначити, що вестибуло-соматичні реакції значно легше піддаються тренуванням, ніж вестибуло-вегетативні. У зв'язку з цим до останніх з боку лікарів має бути більш пильну увагу.

Встановлено (К.Л. Хілов), що симптомокомплекс заколисування виникає частіше не при короткочасному, а при тривалому впливі вестибулярних подразнень, тобто при їх кумуляції. Причому провідна роль у виникненні симптомокомплексу захитування належить отолітового апарату; роздратування півколових каналів має менше значення.

Для дослідження витривалості до кумуляції вестибулярних подразнень К.Л. Хілов запропоновані спеціальні гойдалки. Дошка гойдалок прикріплена до чотирьох паралельних брусів і при гойдання завжди паралельна горизонтальній площині. Під час гойдання виникають позитивні і негативні прямолінійні прискорення, які є адекватним подразником отолітового апарату.

Хронічний гнійний середній отит займає в експертній роботі отоларинголога одне з найбільших місць. Лікар-експерт повинен уточнити характер патологічного процесу в середньому вусі і глибину ураження, оскільки залежно від цих даних можуть бути прийняті різні експертні рішення.

При мезотімпаніте в патологічний процес втягується слизова оболонка, але карієсу при цій формі хронічного гнійного середнього отиту немає, тому протягом його більш сприятливе, ніж при епітимпаніті, при якому має місце ураження слизової оболонки і кісткової тканини.

При мезотімпаніте перфорація барабанної перетинки обода, при епітимпаніті - крайова (як правило, в задньо-верхньому квадранті). Холестеатома характерна для епітімпаніта. Поліпи і грануляції можуть бути як при епітимпаніті, так і при мезотімпаніте, але в першому випадку зустрічаються частіше.

Якщо при мезотімпаніте, як правило, небезпеки будь-яких грізних ускладнень немає і застосовується консервативне лікування, то при епітимпаніті можуть виникнути важкі ускладнення у вигляді менінгіту, абсцесів мозку, синус-тромбозу, сепсису, лабірінтіта і для профілактики цих ускладнень виробляються різні види радикальних операцій на вусі.

При епітимпаніті призовників та військовослужбовців, що проходять службу за призовом або за контрактом, слід визнавати обмежено придатними до військової служби. До служби на підводному човні і до льотної роботи - стали непотрібні. Після радикальних або реконструктивно-відновних операцій на середньому вусі експертне рішення залежить від її результатів. При гарній епідермізаціі стінок післяопераційної порожнини, відсутності гноетечения і збереженні слуху військовослужбовцям надається звільнення. Громадяни при призові на військову службу визнаються тимчасово непридатними до військової служби на 6 місяців і лише потім повинні визнаватися придатними до військової служби з незначними обмеженнями.

При незадовільних результатах радикальної операції експертне рішення має виноситися як при епітимпаніті. У ряді випадків остаточне експертне рішення після радикальної операції на вусі може бути прийнято через 2-3 місяці, коли визначаться остаточні результати операції.

Військовослужбовці, які проходять службу за призовом, і призовники з одностороннім мезотімпаніта визнаються обмежено придатними до військової служби, за контрактом - придатні з незначними обмеженнями. У плавсклад, до льотної роботи і в ВДВ - рішення індивідуальне, але лише за відсутності поліпів і грануляцій в барабанній порожнині, а також якщо односторонній мезотимпанит не супроводжується дистрофією, хронічним синуїтом і стійким порушенням носового дихання, т.к. останні значно обтяжують перебіг мезотімпаніта. При поєднанні вказаних захворювань з одностороннім мезотімпаніта виноситься рішення про обмеження придатності до військової служби або до служби з незначними обмеженнями (на підводних човнах і до льотної роботи - не придатні). Таке ж рішення виноситься при двосторонньому мезотімпаніте, навіть при відсутності будь-яких інших ЛОР захворювань.

При стійких залишкових явищах перенесеного отиту (обширних рубцевих змінах, сращениях в барабанній порожнині, двосторонніх або односторонніх перфораціях барабанних перетинок і т. д.) при експертній оцінці необхідно перш за все враховувати стан слухової функції, а в ряді випадків - і барофункція.

Невеликі рубці на місці колишніх перфорацій і звапніння барабанної перетинки при мало постраждалому слуху і хорошою барофункції не є підставою для зниження категорії придатності. При цьому призовників або військовослужбовців зі збереженим слухом і хорошою барофункція можна направляти в спеціальні роду військ і до військових навчальних закладів.

Порушення функції вестибулярного апарату можуть проявлятися або у вигляді хвороби Меньєра, або у вигляді стійко і різко вираженою чутливості до вестибулярним подразнень.

Хвороба Меньєра - захворювання, що виявляється періодичними запамороченнями, нудотою, блювотою, втратою рівноваги, зниженням слуху. Під час нападу можна спостерігати спонтанний ністагм.

У періоди ремісій іноді ознаки захворювання зовсім відсутні, а при функціональному дослідженні можна виявити тільки погіршення слуху - одностороннє або двостороннє, але більш виражене з одного боку. Оглянутого, страждають хворобою Меньєра (або важкими формами вестибулярних розладів), визнаються непридатними до військової служби.

При виявленні стійкою і різко вираженою чутливості до вестибулярним подразнень оглянутого визнаються придатними до військової служби з незначними обмеженнями та непридатними до льотної роботи, в плавскладі ВМФ і в деяких родах військ, служба в яких пов'язана з тривалим роздратуванням вестибулярної системи.

Слід враховувати, що підвищена збудливість вестибулярної системи може бути тимчасовою, тому при її виявленні необхідно призначати повторні дослідження. При експертній оцінці потрібно враховувати і те, що можливі тренування і звикання до закачування при польотах і до хитавиці - в морських походах. Тому рішення про непридатність до льотної роботи, служби в аеромобільних або в плавскладі слід виносити з урахуванням не тільки даних експериментальних досліджень, але також характеристик командування і лікаря. При підвищеній чутливості до закачування необхідно не тільки дослідження вестибулярної функції, а й глибоке всебічне обстеження всього організму, оскільки вегетативні рефлекси можуть виходити не тільки з вушного лабіринту, а й з інших органів. Результати вестибулометрії іноді необхідно оцінювати разом з невропатологом, терапевтом та іншими фахівцями.

При встановленні пониження слуху необхідно з'ясувати етіологію захворювання. Важливо встановити, чи є зниження слуху тимчасовим, минущим або носить стабільний, незворотного характеру. У цьому може допомогти не тільки анамнез, що дозволяє визначити прогресує зниження слуху чи ні, чи носить воно спадковий характер або пов'язано з впливом певних зовнішніх чинників, а й всебічне дослідження слуху. Зазвичай дослідження слуху шепотной промовою необхідно доповнювати камертональної акуметрія, щоб визначити ступінь ураження звукопроводящего і звуковоспрінімающего апаратів і уточнити походження приглухуватості. Більш точне і повне уявлення про стан слухового аналізатора дає тональна аудіометрія. У випадку сумніву в стійкості пониження слуху, особливо на басову групу слів і на низькі тони камертонів, рекомендується зробити продування вух, після чого повторити акустичне дослідження.

Щоб встановити стійкість ефекту продування, треба перевірити гостроту слуху на наступний день.Прі стійкому поліпшенні слуху, враховуючи тимчасовий характер його пониження і можливість подальшого поліпшення в результаті лікування, експертну оцінку можна давати виходячи з гостроти слуху, виявленої після продування.

До експертною оцінкою пониження слуху у призовників та військовослужбовців повинен бути різний підхід. При виявленні зниження слуху у військовослужбовців, зокрема у генералів, офіцерів і різних військових фахівців, ступінь придатності до служби слід визначати індивідуально. Особливо важливо враховувати конкретні умови праці військовослужбовця, його вік, службове становище, характеристики командування. Велике значення в цих випадках має функціональна оцінка слуху в певних умовах служби, зокрема, здатність сприйняття розмовної мови при шумових перешкодах, при користуванні навушниками, застосуванні електроакустичних засобів зв'язку та ін

 

Необхідно враховувати, що барофункція відрізняється великою лабільністю і порушується під впливом не тільки запальних процесів у носі та носоглотці, але і незначних вазомоторних розладів. Вона поліпшується при тренуванні і може змінюватися у одних і тих же людей навіть протягом доби під впливом температурних і метеорологічних факторів.

Стійкий і різкий характер порушення барофункції визначається за даними повторних досліджень.

При хронічних захворюваннях навколоносових пазух експертна оцінка залежить від характеру перебігу процесу, частоти та інтенсивності загострень, наявності чи відсутності супутньої патології верхніх дихальних шляхів.

При поліпозних і гнійних синуїтах, що супроводжуються поліпами або дистрофічними процесами в носі, включаючи озену, оглянутих визнаються обмежено придатними до військової служби. На підводних човнах, в льотно-підйомний склад і до вступу у військово-навчальні заклади - стали непотрібні. В інших випадках сінуіти (рідко рецидивуючі в стадії ремісії) не є підставою для винесення рішення про непридатність до військової служби. Льотний склад за наявності невеликої кісти верхньощелепної пазухи (менше 1/3 її обсягу) з хорошою переносимістю перепадів барометричного тиску визнається придатним до льотної роботи і підлягає динамічному спостереженню. При наявності великих кіст (більше 1/3 пазухи), а також при вазомоторних і алергічних ринітах, викривленнях перегородки носа, гіпертрофії слизової оболонки носових раковин, що порушують носове дихання особи льотно-підйомного і плавскладу, підлягають лікуванню (включаючи хірургічне). Льотний склад, особи підводного флоту і водолази-глибоководники за наявності хронічного фронтита і кісти лобової пазухи визнаються непридатними до їх роботи.

Хронічний (компенсований і декомпенсований) тонзиліт не є перешкодою до військової служби, обстежувані визнаються придатними до військової служби з незначними обмеженнями. Вступники до ВВНЗ з хронічним декомпенсованим (токсико-алергічним, ускладненим) тонзилітом визнаються непридатними до вступу. Особи льотного складу з цим захворюванням - не придатні до льотної роботи. Офіцери і мічмани проходять службу водолазами і підводниками - оцінка індивідуальна.

При діагностиці хронічного декомпесірованного тонзиліту допускаються помилки, особливо в призовних комісіях. Іноді підставою для діагнозу "хронічний тонзиліт" є збільшення піднебінних мінділін, хоча ця ознака рідко зустрічається при хронічному тонзиліті. Навпаки, піднебінні мигдалини при цьому захворюванні частіше звичайного розміру або навіть, внаслідок частих запальних процесів, рубцево змінені, зменшені в розмірах, "приховані", "заховані" між піднебінні дужки. Величина піднебінних мигдаликів не має значення в діагностиці хронічного тонзиліту і не дає жодних підстав обмежувати придатність призовника до військової служби тільки за цією ознакою.

Під хронічним декомпесірованним тонзилітом слід розуміти ті його форми, які супроводжуються частими загостреннями (ангіни 2 рази на рік і більше), місцевими осложденіямі - паратонзіллярном абсцесами, регіональним лімфаденітом або форми при яких поряд з ознаками хронічного тонзиліту є ознаки інтоксикації і захворювання інших органів і систем, патогенетично пов'язані з хронічним тонзилітом (тонзиліт-кардіальний синдром, неспецифічний поліартрит, субфебрилітет та ін.)

Про частоту ангін слід судити не тільки зі слів обстеженим, а й за документальними відомостями, тобто за записами про перенесені ангінах в медичній книжці або амбулаторній картці.

Питання про інтоксикацію організму і наявності захворювань, що можуть бути пов'язані патогенетично з хронічевкім тонзилітом, вирішується спільно з терапевтом. Таким чином, в практичній роботі експерта-отоларинголога щодо хворих на хронічний тонзиліт можуть бути два варіанти. Якщо ангіни повторюються 2 рази на рік і більше, то отоларинголог самостійно приймає рішення про непридатність до вступу у військові навчальні заклади, до служби на підводних човнах, до льотної роботи і до роботи водолаза-глибоководника. Якщо ж ангіни повторюються менше 2 разів на рік (або взагалі відсутні, але є об'єктивні ознаки хронічного тонзиліту), то отоларинголог ставить діагноз «хронічний тонзиліт», але рішення про придатності приймає після обстеження освидетельствуемого терапевтом, невропатологом та іншими фахівцями.

Гіпертрофія лимфаденоидной тканини глоткового кільця і??слизової оболонки носових раковин сама по собі не є приводом для яких обмежень, але якщо ці зміни викликають порушення дихальної функції носа, то військовослужбовці визнаються непридатними до льотної роботи, служби на підводних човнах, надводних кораблях і в частинах морської піхоти ВМФ. У більшості випадків вони підлягають лікуванню. Викривлення перегородки носа не може бути перешкодою для військової служби та для вступу до військових навчальних закладів, якщо немає порушення дихальної та нюхової функції носа.

До дефектів мови відноситься заїкання, гугнявість, шепелявість, гаркавість. Багато дизартрії обумовлюються місцевими явищами, що утрудняють артикуляцію - дефектами неба і піднебінної фіранки, порушенням носового дихання, станом зубів і т. д.

Обмежено придатними до військової служби слід визнавати людей з високою степового заїкання, що охоплює весь мовний апарат, з порушенням дихання та різкими невротичними проявами, а також людей з недорікуватістю, робить мову малозрозумілою. До льотної роботи не придатні.

Якщо ж заїкання помірне або є недорікуватість, яке є причиною недостатньо виразної мови, оглянутих визнаються непридатними до вступу у військові навчальні заклади, до льотної роботи, до служби в плавскладі, ВДВ, прикордонних військах. У всіх інших випадках питання про придатність слід вирішувати індивідуально, залежно від вираженості дефекту мови, але переважно такі особи придатні до військової служби з незначними обмеженнями.

При стійких зміни ЛОР органів, що супроводжуються порушенням дихальної, нюхової, мовній або ковтальної функції, рішення виноситься залежно від ступеня вираженості функціональних порушень. При цьому необхідно врахувати, що основним критерієм, що визначає експертне рішення, має бути облік впливу наявних недоліків на виконання оглянутого службових обов'язків. У цих випадках виключно важливого значення набуває службова характеристика.

При наслідках пошкоджень ЛОР органів, а також після щойно перенесених операцій з приводу захворювань вуха, носа, навколоносових пазух, глотки і гортані при неповному відновленні функцій цих органів залежно від медичних показань може бути надана відпустка по хвороби, відпочинок при частині або тільки короткочасне звільнення від служби. Слід тільки врахувати, що для реабілітації функцій ЛОР органів у ряді випадків відпочинок при частини або короткочасне звільнення від службових обов'язків більш доцільні, ніж відпустку через хворобу, так як при частини військовослужбовець може отримувати амбулаторне лікування, що не завжди можливо під час відпустки.

Призовникам в разі необхідності тривалого (понад 3 місяці) лікування або медичного обстеження виноситься висновок про його тимчасову непридатність до військової служби на строк від 6 до 12 місяців. Після закінчення зазначеного терміну призовник проходить повторний огляд і може бути покликаний на військову службу.

 

Білет 40