Клінічні форми стенозуючого ларинготрахеїту

 

Клінічний перебіг захворювання стадійний. Розрізняють компенсовану, субкомпенсовану, декомпенсовану і термінальну (передасфіксії) стадії. Захворювання настає раптово, серед ночі, коли з'являються утруднення дихання і сухий дзвінкий (гавкаючий) кашель. Відбувається загальне збудження, діти стають неспокійними, погано сплять, відмовляються від їжі, але наприкінці ночі явища стенозу в гортані зникають, і з'являються приступи задишки знову серед ночі і тривають декілька днів підряд. Проте трапляється, що вдень явища стенозу гортані наростають і послідовно з'являються І, ІІ, ІІІ стадії стенозу гортані. Поява приступів утрудненого дихання вночі пояснюється, можливо, тим, що внаслідок горизонтального положення дитини в підголосниковому просторі посилюється набряк слизової оболонки і відбувається скупчення патологічного вмісту в гортані, що сприяє ларингоспазму.

За компенсованої стадії дитина неспокійна, плаче, погано спить. Дихання шумне, спостерігається інспіраторна задишка, подовжується вдих, випадає або вкорочується пауза між вдихом і видихом у разі неспокійної поведінки дитини. У спокійному стані інспіраторної задишки немає, відмічається посилення серцевої діяльності як реакція на інспіраторну задишку. У цій стадії акт дихання перебудовується, забезпечуючи організм киснем. Важливу роль у цьому відіграє подразнення дихального центру вуглекислотою.

За субкомпенсованої стадії наростає утруднення дихання, інспіраторна задишка спостерігається в стадії спокою, а якщо дитина неспокійна, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура, що проявляється втягненням яремної та підключичної ямок, міжреберних проміжків. Наростають явища серцевої недостатності. На рентгенограмі органів грудної клітки відмічається посилення легеневого малюнка, що вказує на порушення кровообігу в малому колі.

Декомпенсована стадія характеризується різко утрудненим шумним диханням. У вдиху бере участь мускулатура не тільки грудної клітки, але й черевного пресу, тому значно втягується епігастральна ділянка. Унаслідок посиленої роботи дихальної мускулатури збільшується дефіцит кисню, розвивається глибокий ацидоз, порушуються окисно-відновні процеси. Недоокислені продукти обміну речовин блокують ферментні системи, внаслідок чого утруднюється утилізація кисню. Тому наростає ціаноз видимих слизових оболонок, шкіра набуває мармурового вигляду - це грізна ознака судинної недостатності. Артеріальний тиск різко знижується, пульс стає слабким. У разі аускультації дихання в легенях ослаблене, інколи навіть не прослуховується, що зумовлено пригніченням дихального центру.

Стадія передасфіксії характеризується поверхневим диханням, по типу Чейна-Стокса, податливі місця грудної клітки і епігастральна ділянка не втягується, не чути шумного дихання. Тони серця глухі, пульс майже відсутній, артеріальний тиск не визначається. Ціаноз змінюється різкою блідістю, хворий знепритомнює, зіниці розширюються, спостерігається енофтальм, мимовільне сечовипускання і дефекація. Якщо не забезпечити своєчасну допомогу, то настає смерть унаслідок порушення тканинного дихання, зумовленого гіперкапнією, інтоксикацією.

 

 

Хр. Етмоїдит. Показання до хірургічного лікування

 

 

Показання до операції:

 

·    Довгий перебіг запального процесу

·    Неефективність медикамент. Лікув.

·    Набуті запалення в/щ та фронтальних пазух

·    Рецидивуючий та деформуючий поліпоз носа

·    Флегмони орбіти

·    Абсцес повік

·    Ретробульбарні флегмони

·    Сепсис

·    Остеомієліт верхньої щелепи

 

 

 

 

Білет 11

•    Показання до загальнопорожнинної операції на вусі.

Основною сануючою операцією на вусі при хронічному гнійному отиті є радикальна операція вуха. Інша назва цієї операції - загально-порожнинна. Таку назву ця операція отримала у зв'язку з тим, що внаслідок хірургічного втручання в одну загальну порожнину об'єднуються барабанна порожнина, зовнішній слуховий прохід та порожнина сосковидного відростка. Для цього видаляється задня стінка барабанної порожнини та зовнішнього слухового проходу. Після проведення такої операції з'являється можливість з зовнішнього слухового проходу проводити туалет не тільки барабанної порожнини, але й порожнини сосковидного відростка.

Показаннями до радикальної операції вуха є слідуючі патологічні зміни:

1) карієс стінок порожнин середнього вуха;

2) холестеатома;

3) хронічний мастоїдит;

4) неврит лицевого нерва;

5) лабіринтит;

6) отогенні внутрішньочерепні ускладнення (абсолютні показання).

Відносні показання. Операцію можна рекомендувати з профілактичною метою при хронічних гнійних отитах з крайовою перфорацією або полпым дефектом перетинки, якщо ретельне лікування не дає результату; при рецидивуючих поліпах і освіту хо-лестеатомы, якщо в даний час не видно ознак ускладнень.

Абсолютні показання. Слід оперувати: а) при явному мастоидите (зовнішня припухлість); б) при прихованому захворюванні кістки з затримкою секрету, різкими болями у вусі або лихоманці; в) при ознаках ускладнень: параліч лицьового нерва, лабіринту (запаморочення, блювання, свіщевої симптом), флебіті синусів (озноб, лихоманка, біль тиску на яремну вену, біль при ковтанні), абсцесі моьга і менінгіті (головні болі, мозкові явища, симптом Керчига та ін,).

 

 

•    Диференціяйна діагностика раку піднебіних мигдаликів

 

Клиника рака: боль в горле, отдающая в ухо; болезненность при глотании; наличие примеси крови в слюне; при распространении опухоли на лимфоузлы, отмечается их увеличение и болезненность.

Характерны также слизисто-гнойными выделения, затруднение носового дыхания. Из-за присоединения отита возникает одностороннее ухудшение слуха, заложенность и боль в ухе. Неврологические симптомы возникают при распространении опухоли вбок и вверх, это приводит к разрушению костей основания черепа, и вовлечению в опухолевый процесс черепных нервов. Могут наблюдаться следующие синдромы:

•      Синдром Жако, который характеризуется невралгией тройничного нерва, полной односторонней офтальмоплегией (паралич глазных мышц из-за поражения глазодвигательного нерва) и амаврозом (слепота, не связанная с патологией глаза), поражением оптического тракта.

•     Синдром Берне, при нем наблюдается парез или паралич возвратного нерва и ощущение неловкости при глотании (парез мягкого неба).

•     Синдром Колле-Сикара характеризуется сочетанием одно- или двусторонних параличей мышц голосовой складки, мягкого неба и грудино-ключично-сосцевидной мышцы с анестезией гортани, глотки, мягкого неба и корня язика

При фарингоскопии: бугристая опухоль с извязлениями, инфильтрирующая окружающие ткани.

Диференціяйна діагностика

•            Гипертрофия небной миндалины. (Гипертрофия нёбных миндалин часто сочетается с гипертрофией всего глоточного лимфоидного кольца, особенно с гипертрофией глоточной миндалины.

Резко увеличенные нёбные миндалины выглядят по-разному. Они могут быть на ножке, слабо примыкающими к нёбным дужкам, с гладкой поверхностью, свободными лакунами. Чаще увеличенные нёбные миндалины бывают плотно-эластической консистенции; в некоторых случаях они распластаны, мягкой консистенции, с развитым нижним полюсом, без признаков воспаления и спаянности с нёбными дужками, имеют бледно-желтоватый или ярко-розовый цвет, окаймлены нёбными дужками и треугольной складкой снизу, лакуны обычного строения, не расширены.)

•            Доброкачественные новообразования миндалины. (Папилломы представляют собой узелки, покрытые сосочкообразными выростами. Эти доброкачественные опухоли глотки располагаются на узкой или широкой ножке, могут быть множественными и сочетаться с папилломами гортани. Различают мягкие папилломы, имеющие рыхлую консистенцию, и твердые папилломы — плотные образования сероватой окраски. Мягкие папилломы склонны рецидивировать, могут кровоточить и прорастать в рядом расположенные ткани, иногда исчезают сами по себе. Твердые папилломы обычно не дают рецидивов и не кровоточат. Фибромы обычно имеют округлую форму, розовую или красную окраску и располагаются на широком основании. Их поверхность может быть гладкой или бугристой, она легко кровоточит при прикосновении. По плотности этот вид доброкачественных опухолей глотки может достигать консистенции хряща. При этом наиболее плотным участком опухоли является ее основание. Ангиомы — доброкачественные опухоли глотки, берущие свое начало из лимфатических (лимфангиомы) или кровеносных сосудов (гемангиомы). Возникают на миндалинах, мягком небе, у корня языка, на боковой или задней поверхности глотки. Ангиомы глотки нередко характеризуются быстрым ростом с прорастанием в окружающие ткани. Лимфангиомы имеют желтоватый цвет и заполнены лимфой, могут быть многокамерными. Гемангиомы отличаются красным или синюшным цветом, склонны к кровотечениям. Нейрогенные образования (невринома, нейрофиброма) — достаточно редкие доброкачественные опухоли глотки, обычно локализующиеся в области ее боковой или задней стенки. Невриномы глотки представлены инкапсулированными узлами веретенообразной или овальной формы. Имеют гладкую поверхность и покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Изъязвления или кровоточивость отсутствуют. Кисты глотки подразделяются на ретенционные и дермоидные. Ретенционные кисты — доброкачественные опухоли глотки, проявляющиеся клинически лишь при достижении значительных размеров, когда они могут привести к асфиксии. Отличаются шаровидной формой и податливыми тонкими стенками. Дермоидные кисты являются врожденными доброкачественными опухолями глотки.)

•   Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Венсанса (Чаще поражается одна сторона, но описаны и двусторонние поражения. Заболевание начинается незаметно с неловкости при глотании, переходящей затем в боли. Выраженные изменения в глотке не соответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Температура субфебрильная или нормальная, боль в горле сначала беспокоит мало, затем становится довольно сильной.

При фарингоскопии на свободной поверхности миндалин видна пленка серого или желтовато-белого цвета, похожая на пятно от стеариновой свечи, круглой формы, мягкой консистенции, иногда распространяющаяся на переднюю дужку. Пленка окружена воспалительным ободком, налет сравнительно легко снимается ватным тампоном. После удаления пленки обнаруживается кровоточащая изъязвленная поверхность желтого цвета с четкими краями.

Сначала язва поверхностная. Если заболевание продолжается достаточно долгое время, то язвенный дефект становится глубоким, кратерообразной формы, затем он может распространиться за пределы миндалины с вовлечением в процесс глубоких тканей. Иногда наблюдается язвенное поражение слизистой о&олочки десен, сопровождаемое их разрыхлением, возможно вовлечение в процесс надкостницы и редко - языка.

Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны. Язвенный процесс сопровождается неприятным гнилостным запахом изо рта. В мазках из язвы обнаруживают симбиоз веретенообразной) палочки и спирохеты полости рта.

•   Сифилис (может быть поражена только одна миндалина. Сифилитическая язва обычно резко ограничена, окружена круто обрывающимися инфильтрированными краями, на ее дне имеется сальный налет. Реакция Вассермана подтверждает діагноз)

•   Туберкулезное поражение. (язвы локализуются на небных дужках, миндалинах, задней стенке глотки, мягком небе; язвы с неровными подрытыми краями, бледно-розовые, поверхность покрыта гнойным налетом; диагноз подтверждается при бактериологическом исследовании)

•   вторичная ангина при остромлейкозе ( начала может быть односторонней; фолликулы сливаются затем распадаются; температура тела высокая, быстрое распространение некротического процесса со 2-3-го дня заболевания, типичные изменения крови)

 

3)Гострий етмоїдит

Інфікування клітин решітчастого лабіринту відбувається риногенно - шляхом переходу запалення з носової порожнини в пазуху або гематогенно. Причинами гострого запалення пазухи може бути ГРВІ, грип, переохолодження, гострі мікробні інфекції, травми тощо. У разі гнійних форм синуситу найчастіше спостерігається кокова флора, рідше - синьогнійна паличка, протей, анаеробні бактерії, гриби.

Для гострого етмоідиту характерним є біль в ділянці кореня носа, іноді більш виражений біля внутрішнього кута ока, який може супроводжуватись сльозотечею. Іноді біль може мати невралгічний характер при ураженні I та II гілки трійчастого нерва.

При гострому етмоідиті присутні виділення в середньому носовому ході, між середньою носовою раковиною та перегородкою носа, середня носова раковина набрякла, гіперемія слизової оболонки. При задній риноскопії - стікання виділень з середнього та верхнього носових ходів. Етмоідит частіше супроводжується запаленням інших біляносових синусів.

Частіше відзначається зниження чи відсутність нюху. Найчастіше гострий етмоїдит спостерігається у дітей, навіть дуже раннього віку, що може спричинити різні внутрішньочерепні та орбітальні ускладнення.

Загальними симптомами є погіршення самопочуття, підвищення температури тіла.

Діагностична програма

1. Скарги (утруднення носового дихання, біль в ділянці внутрішнього кута ока, виділення з носа - серозні, а потім гнійні, погіршення нюху), анамнез.

2. Об'єктивні симптоми гострого етмоїдиту(передня та задня риноскопія): припухлість в ділянці внутрішнього кута ока, болючість при надавлюванні в цій ділянці. При проведенні передньої риноскопії - гіперемія та набряк слизової оболонки носової порожнини. Під середньою носовою раковиною - скупчення гною у вигляді смужки. Іноді поява гною може спостерігатися тільки після анемізації слизової оболонки середньої носової раковини.

3. Допоміжні методи обстеження:

- рентгенографія біляносових пазух.

4. Лабораторні методи: загальний аналіз крові з формулою, сечі, бактеріологічне дослідження мазка з порожнини носа, дослідження чутливості мікрофлори до антибіотиків.

5. ультразвукове дослідження біляносових синусів(обо'язковий за певних умов та бажаний у процесі лікування);

6. діафаноскопія (факультативний);

7. термографічне дослідження навколоносових синусів (факультативний);

8. комп'ютерна та магнітнорезонансна томографія біляносових синусів при підозрі на ускладнення та відсутності ефекту від консервативного лікування;

9. ендоскопічне обстеження порожнини носа при підозрі на ускладнення та відсутності ефекту від консервативного лікування.

 

Лікувальна програма

Загальне лікування:

- антибіотикотерапія

Пероральні (препаративибору:амоксіцилін,амоксіцилін/клавуланат; альтернативні препарати:цефуроксім-аксетіл, цефаклор, азитроміцин, кларитроміцин, лєвофлоксацин). Парентеральні антибіотики при лікуванні важких форм гострого синуситу в стаціонарі(інгібіторзахищені амінопеніциліни: амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам; альтернативні препарати: цефалоспоріни (цефуроксім, цефотаксім, цефтріаксон, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефтазидім, цефепім; інгібіторзахищені протисиньогнійні пеніциліни (тикарцилін/клавуланат), фторхінолони(ципрофлоксацин, офлоксацин, лєвофлоксацин, пєфлоксацин),карбапенеми(іміпенем, мєропенем).

Тривалість антибактеріальної терапії при гострому синуситі становить 10 - 14 днів.

- системні деконгестанти

- антигістамінні засоби

- муколітичні засоби

- нестероїдні протизапальні засоби

- гомеопатичні засоби

Місцеве лікування:

- місцеві антибіотики та антисептики у вигляді спрею або крапель,

- протинабрякові та інші препарати для місцевого застосування при захворюваннях порожнини носа (R01A),

- антисептики та інші препарати, які застосовуються для введення в порожнини синусів та для промивання за методом "переміщення"(антисептики, розчини глюкокортикоїдних гормонів, ферментні препарати, розчини антибіотиків),

- топічні кортикостероїдні засоби,

- гомеопатичні засоби та засоби рослинного походження у вигляді спреїв та крапель.