Выбор конструкции съемного протеза

Цель

Эта глава предлагает простую и логическую последовательность действий, следуя которой можно осуществлять эффективное и рацио-натъное конструирование частичных съемных протезов.

Ожидаемый результат

После прочтения этой главы врач сможет применять рекомендован­ную простую и логичную последовательность конструирования частич­ных съемных протезов.

Введение Дентальный параллелометр и общие принципы, основанные на прове­дении параллелометрии диагностических моделей челюстей для определе­ния конструкции частичного съемного протеза, были описаны в главе 6. Используя простой листок конструирования, параллелометр и диагности­ческие модели челюстей, выполняйте манипуляции, представленные ни­же. Для удобства диагностические модели крепятся в артикуляторе таким образом, чтобы имелась возможность отделять их от установочного гипса, и надежно размешаются на столике параллелометра (см. рис. 9-1). К каж­дому шагу процесса конструирования даются комментарии и советы.

Этап! Решите какие зубы подлежат замещению, и обозначьте границы ба­зисов (седел). Обеспечьте опору седел на зубы с помощью накладок. На­чертите обычную дугу (см. рис. 9-2).

 

Частичные съемные протезы

Клиническое руководство II: выбор конструкции съемного протеза Комментарии • Не все утраченные зубы требуют замещения. • Хотя определенная степень полезной опоры уменьшается от пер­вых моляров к резцам нижней челюсти, на практике обычно ис­пользуются имеющиеся опорные зубы. Даже подвижные зубы мо­гут оказаться полезными в качестве опоры. • Обычно решение о конструкции дуги принимают тогда, когда кон­струирование съемного протеза завершено и, иногда, определение консгрукции дуги для протеза нижней челюсти откладывается до получения рабочего оттиска. Совет Располагайте накладки на обоих концах седел, замещающих вклю­ченные дефекты зубного ряда. Для седел, замещающих концевые дефек­ты нижнего зубного ряда, предпочтительным является мезиальное рас­положение накладок.

Рис. 9-1.Съемные диагнос­тические модели верхней че­люсти, которые возможно отделять от установочного гипса.

Этап! Установите модель челюсти на столике параллелометра так, чтобы ее ок-клюзионная плоскость находилась в горизонтальной плоскости (см. рис. 9-3). Комментарии Любой съемный протез может смешаться с тканей протезного ложа в нескольких направлениях. Однако обычно считается, что все частичные съемные протезы имеют тенденцию к смещению вдоль пути, проходя­щего под прямым углом к окклюзионной плоскости, — пути естествен­ного сбрасывания (см. гл. 6). Совет Помните, поднутрение, соответствующее этой горизонтальной раздели­тельной линии, должно быть блокировано с целью улучшения ретенции. Это можно сделать с помощью кламмеров или изменения пути введения жесткой части съемного протеза либо сочетанием указанных способов.

Рис. 9-2.Этап 1: нет функ­циональной необходимости в замещении утраченных по­следних моляров. К каждому концу седел добавлены на­кладки и обозначена простая дуга, объединяющая эти сед­ла. Цветовой код может по­мочь уяснить конструкцию (в данном случае: зеленый цвет - для кобальтохромово-го сплава, розовый — для ак­риловой пластмассы).

Этап 3 Определяйте подходящее (ретенционное)поднутрение при исследова­нии модели в параллелометре с помощью красногогрифеля (см. рис. 9-4).

 

Частичные съемные протезы

Рис. 9-3. Этап 2: модель челюсти поме­шена на столик параллелометра парал­лельно с окклюзионной плоскостью, па­раллельной горизонтальной.

Рис. 9-4. Этап 3: (а) горизонтальная разделительная линия нанесена с помо­щью красного грифеля; (б) на шечной поверхности опорного зуба имеется по­лезное ретенционное поднутрение. Имеет место поднутрение на дистальной контактной поверхности левого клыка верхней челюсти и, в меньшей степени, на дистальной поверхности верхнего правого клыка.

Клиническое руководство II: выбор конструкции съемного протеза

Комментарии

Указанное поднутрение обычно находится на шечной, язычной и контактных поверхностях опорных зубов. Оно также может быть опре­делено и на беззубых участках челюсти. Например, вестибулярное под­нутрение (ниша) на беззубом участке, в переднем отделе челюсти.

Удерживающее поднутрение не может быть «создано» путем наклона модели челюсти. Несмотря на то что кламмеры могут быть сконструиро­ваны таким образом, что заполнят «созданное» поднутрение, они не предотвратят естественного смешения, если поднутрение не соответст­вует его направлению.

Советы

Если подходящее поднутрение, соответствующее горизонтальной разделительной линии, отсутствует, то оно должно быть создано при условии, что естественное смещение является стабильным. Примером может служить создание поднутрения, в котором разместится кламмер, путем простого нанесения композиционного материала на предвари­тельно протравленную щечную поверхность опорного зуба.

Этап 4

Учитывайте влияние эстетики и помех на пути введения протеза. Продолжайте изучение модели челюсти с помощью анализирующего стержня и, при необходимости, изменяйте ее наклон (см. рис. 9-5).

Комментарии

При замещении утраченного переднего зуба исключение нежела­тельных зазоров между искусственными и опорными зубами и желание применения искусственной десны (если нет противопоказаний) зачас­тую серьезно ограничивают выбор пути введения. Указанный путь обычно направлен спереди назад.

Для съемных протезов, замещающих концевые дефекты зубного ря­да, обычно выбирают путь введения, ограничивающий или уменьшаю­щий поднутрение на дистальной контактной поверхности опорного зу­ба, если это поднутрение имеется при горизонтальном положении моде­ли. Это улучшает ретенцию за счет того, что жесткие части седла проти­востоят естественному смещению, и достигается путем наклона перед­ней части модели челюсти вниз.

Частичные съемные протезы

Клиническое руководство II: выбор конструкции съемного протеза

 

Рис. 9-5. Этап 4: (а) путь введения для горизонтальной разделительной линии приводит к образованию «мертвого» пространства мезиально от центрального резца верхней челюсти и (б) глубокого лабиального поднутрения (ниши) в мяг­ких тканях, которое препятствует созданию губного борта базиса протеза; (в) новый путь введения, созданный путем наклона модели челюсти вниз, назад и немного влево, уменьшид поднутрение (нишу) в мягких тканях и тем самым сделал возможным размещение искусственной десны в переднем отделе, а так­же свел к минимуму нежелательное «мертвое» пространство, расположенное мезиально от верхнего центрального резца.

Поиск пути введения протеза, который исключает пространства между опорными зубами и концевыми седлами, первостепенен, даже несмотря на возможное при этом ухудшение ретенции.

Советы

Если путь введения при горизонтачьном положении модели соответ­ствует требованиям, предъявляемым к конструкции, особенно ретенции и эстетике, то необходимости в его изменении нет. Старайтесь избегать путей введения, которые значительно отличаются от пути естественно­го смешения, так как это может вызвать трудности при конструирова­нии кламмеров, противостоящих естественному смещению.

Например, редко возникает необходимость в расположении губного борта протеза на всю глубину преддверия полости рта — это позволяет избежать необходимости выбора пути введения, исключающего поднут­рение на вестибулярной поверхности альвеолярного гребня.

Этап 5

Когда вы выбрали подходящий путь введения, закрепите столик па-раллелометра. Черным графитовым стержнем отметьте все области под-

Рис. 9-6. Этап 5: (а) выбран путь вве­дения. Столик параллелометра за­креплен, и модель повторно расчер­чена с помощью черного графитового стержня, контрастирующего с крас­ной линией, проведенной ранее. Об­ратите внимание на изменение в рас­пределении поднутрений; (б) путь введения обозначен с помощью ос­новных отметок на диагностической модели и (в) точки «треноги перено­са» (ТП).

нугрений твердых тканей зуба и мягких тканей протезного ложа. От­метьте путь введения на трех сторонах цоколя модели. Сделайте три от­метки в удаленных друг ог друга местах модели, которые соприкасаются с анализирующим стержнем при движении, когда его кончик постоян­но перемешается в одной горизонтальной плоскости. Это точки так на­зываемой «треноги переноса» для повторного стереотипного установле­ния модели в параллелометре (рис. 9-6).

Комментарии

Контрастные цвета предварительной и окончательной разделитель­ных чиний обеспечивают наглядное определение поднутрений, харак­терных для обоих путей введения. Точки «треноги переноса» позволяют перенести выбранный путь введения с диагностической модели на рабо­чую.

Частичные съемные протезы

Этап 6

Завершение конструирования кламмеров. Сделайте так, чтобы они были противодействующими (рис. 9-7),

Комментарии

Удовлетворительная ретенция большинства частичных съемных про­тезов может быть обеспечена двумя эффективными кламмерами. В иде­але они должны занимать поднутрения, являющиеся общими для про­извольного и выбранного пути введения.

Рис. 9-7. Этап 6: (а) расположение кламмера на правом верхнем клыке было бы предпочтительным, так как оно может обеспечить некоторый контроль за обоими соседними седла­ми. Расположение поднутрений по­зволяет использовать простой подхо­дящий гинтивально кламмер с 1-об-разным плечом. Идеальным будет сде­лать его из золотой проволоки. С це­лью получения диагональной клам-мерной линии другой кламмер жела­тельно расположить на верхнем левом первом моляре. Распределение поднутре­ний делает необходимым использование кольцевого кламмера, заполняющего мезиально-шечное поднутрение; (б) кламмеры добавлены к конструкции проте­за. Клыковая накладка противодействует удерживающему плечу кламмера, рас­положенному на правом верхнем (стыке. Добавление дистальной накладки на левый верхний первый моляр обеспечит жесткость нёбной части плеча кламме­ра, которая будет противодействовать концевой трети плеча, заходящей в мези-ально-щечное поднутрение; (в) глубина залегания кончика кламмера в поднут­рении отмечено с помощью указателя глубины поднутрений в 0,5 мм.

Клиническое руководство II: выбор конструкции съемного протеза

Советы

Если возможно, используйте диагональное, относительно зубной ду­ги, расположение двух кламмеров. Кончик удерживающего плеча клам­мера из кобальтохромового сплава должен заходить в поднутрение на глубину 0,25—0,5 мм, а из сплава золота — на 0,5—0,75 мм.

Старайтесь свести к минимуму видимость плеч кламмеров, особенно в переднем отделе челюсти. Мезиальное поднутрение подходящих ок-клюзионно кламмеров позволяет расположить проксимальные 2/3 пле­ча кламмера близко к дистальной поверхности зуба, а конечную 1/3 — у десневого края. Для подходящих гингивально кламмеров лучше исполь­зовать дистальное поднутрение, поскольку при этом плечо фиксатора менее заметно.

Если расположение поднутрения препятствует эстетичному располо­жению кламмера, поступите так. Рассмотрите возможность «проектиро­вания» более благоприятного расположения поднутрений за счет прос­того сочетания опускания вниз разделительных линий и добавления композиционного материала, требующего протравливания эмали (см. «Препарирование твердых тканей зуба», гл. 10),

Этап?

Обдумайте необходимость непрямой ретенции. Завершите констру­ирование дуги (см. рис. 9-8).

Комментарии

Обеспечение непрямой ретенции является действительно необходи­мым только для съемных протезов нижней челюсти, замещающих кон­цевые дефекты зубного ряда, поскольку элементы, действующие в ка­честве непрямых фиксаторов, будут облегчать последующие реставра­ции базиса (перебазировки).

Конструкция дуги, оставляющая десневой край открытым, является предпочтительной. Если дуга должна перекрыть десневой край, обес­печьте надежную опору на зуб.

Расстояние (зазор) до десневого края редко вызывает проблемы на верхней челюсти. На нижней челюсти расстояние между десневым кра­ем и функциональной глубиной подъязычного пространства должно со­ставлять около 7 мм. Такое расстояние позволяет добиться адекватного зазора между дугой и десной.

 

Частичные съемные протезы

Клиническое руководство II: выбор конструкции съемного протеза

 

Рис. 9-8. Этап 7: (а) непрямая фиксация не является необходимой, и конструи­рование дуги завершено. Несмотря на то что покрытие десневого края является нежелательным, освобождение его с нёбной поверхности правого клыка верх­ней челюсти приведет к появлению узкого участка застоя. В связи с этим дуга была продлена вплотную до указанного зуба и усилена поясковой накладкой; (б) полезно дать контуры дуги на диагностической модели челюсти.

Советы

Достоинства простоты конструкции перевешивают теоретические преимущества непрямой фиксации. Если создание непрямой фиксации усложняет конструкцию, то лучше ее не использовать.

Поскольку язычный литой базис является простым выбором, если отсутствие достаточного пространства препятствует использованию язычной дуги, все же следует рассмотреть возможность применения наиболее гигиеничной конструкции подъязычной или дентальной дуги (полоски Кеннеди).

Этап 8

Закончите планирование конструкции (рис. 9-9).

Комментарии

Выявите возможность артикуляционных помех со стороны конст­рукции протеза. Если элементы конструкции будут препятствовать смы­канию, необходимо запланировать препарирование зубов или изменить конструкцию протеза.

Рис. 9-9. Этап 8: влияние смыкания зубов на конст­рукцию проверено на арти­кулирующих диагностичес­ких моделях. В данном слу­чае имеется место для всех элементов конструкции. Единственное, что требует препарирования зубов на верхней челюсти, это ложа для накладок на правом пер­вом моляре, правом клыке, левом центральном резце, левом клыке и левом первом моляре.

Совет

Обычно препарируются участки поднутрений, где размешаются удерживающие кончики плеч кламмеров, а также ложа для накладок, позволяющие создавать жесткие накладки оптимальной толщины.

Обычные ошибки на этой стадии:

• недостаточное внимание, уделенное окклюзии;

• неудачная попытка обеспечить ретенцию, препятствующую пути естественного опрокидывания.

Ключевые моменты

• Отправной точкой изучения моделей в параллелометре и процесса конструирования является определение поднутрений, относящих­ся к пути смещения частичного съемного протеза — пути естест­венного опрокидывания.

• Введение в конструкцию съемного протеза таких элементов, как кламмеры или жесткие части частичного съемного протеза, проти­востоящие смещению, обеспечит ретенцию.

• Основными показаниями к выбору пути введения, который отли­чается от естественного опрокидывания, являются улучшение эс­тетики при замещении передних зубов и усиление ретенции съем­ных протезов, замещающих концевые дефекты зубного ряда.

 

Частичные съемные протезы

 

 

Следует избегать использования пути введения, значительно отли­чающегося от пути естественного смещения. Препятствия (помехи) могут значительно влиять на выбор прием­лемого пути введения и будут препятствовать применению частич­ного съемного протеза.

Кламмеры следует конструировать после определения пути введе­ния протеза.

Глава 10

Клиническое руководство III: подготовка полости рта к протезированию частичными съемными протезами

Цель

Эта глава описывает препарирование сохранившихся естественных зубов, которое часто необходимо для создания благоприятных условий конструирования частичных съемных протезов. Здесь рассказывается также о простом изменении формы зуба в пределах эмали и описывают­ся клинические методики изменения формы зубов за счет литых искус­ственных коронок, покрывающих опорные зубы.

Ожидаемый результат

После прочтения этой главы врач сможет лучше представлять себе тип препарирования зубов и понять, как можно достичь изменения формы зуба препарированием в пределах эмали или созданием литых искусственных коронок.

Введение

Существуют две отдельных фазы подготовки полости рта к протези­рованию частичными съемными протезами. Первая фаза представляет собой общеоздоровительные мероприятия (санацию полости рта) перед протезированием и, при необходимости, включает пародонтологичес-кое, хирургическое, эндодонтическое и ортодонтическое лечение.

Второй этап подготовки полости рта включает в себя изменение фор­мы зуба, обеспечивающее лучшее прилегание и функционирование предлагаемых частичных съемных протезов. Данная глава посвящена именно второй фазе подготовки полости рта к протезированию.

Клиническое руководство III..

Частичные съемные протезы