Переход к полной потере зубов

Иногда перед врачом встает проблема составления плана лечения па­циентов, чье стоматологическое заболевание находится в развившейся стадии, являющейся показанием для множественного удаления зубов. В ряде случаев сохранение естественных зубов для обеспечения долго­временной опоры частичным съемным протезам становится невозмож­ным или нецелесообразным. Таким пациентам показано удаление всех оставшихся зубов. При этом возникает перспектива пользования пол­ными съемными протезами.

Полные съемные протезы не являются адекватной заменой естест­венным зубам. В частности, имеются эстетические и функциональные ограничения, связанные с их длительным использованием. Поэтому ре­шение о превращении пациента в беззубого является чрезвычайно от­ветственным и должно основываться на тщательной оценке состояния полости рта и данных обследования пациента. Совокупность этих фак­торов должна помочь определить зубы, которые будут полезны в качес­тве опор перекрывающего (покрывающего) съемного протеза на время перехода пациента к полным съемным протезам (рис. 7-10).

Часто такими зубами становятся клыки. Особенно важно это для нижней челюсти, где использование полных перекрывающих протезов предоставляет существенные функциональные преимущества по срав­нению с традиционными полными съемными протезами. Действитель­но, лечение, направленное на сохранение таких зубов в качестве воз­можных опор для перекрывающих протезов, составляет существенную часть всей стратегии лечения, направленной на облегчение перехода к пользованию банальными полными съемными протезами.

Далее представлены примеры из клинической практики, когда пока­зан плановый переход к полной потере зубов (см. рис. 7-11). В большин­стве случаев число и состояние сохранившихся зубов делает решение однозначным и четким, но так бывает не всегда. При этом могут иметь важное значение топография сохранившихся зубов, а также состояние противоположного зубного ряда.

Рис. 7-10. (а) Наличие распространенного кариозного процесса сделало невоз­можным восстановление большинства сохранившихся зубов и явилось показа­нием к их удалению. Всего несколько зубов будут сохранены в качестве опоры для постоянного частичного съемного протеза. Имеются показания к примене­нию временных частичных съемных протезов с целью облегчения перехода к потере зубов, (б) Хотя прогноз для большинства сохранившихся зубов верхней челюсти является неблагоприятным, клыки верхней челюсти могут служить в качестве опор для перекрывающего съемного протеза, что сушественно улуч­шит функцию полного съемного протеза верхней челюсти.

Дополнительное влияние оказывает и общее состояние здоровья па­циента. Вероятность ухудшения здоровья пациента может диктовать не­обходимость раннего удаления зубов, имеющих сомнительный прогноз, поскольку более позднее удаление может оказаться рискованным. На­пример, удаление зубов, имеющих неблагоприятный прогноз, перед проведением лучевой терапии в полости рта.

Тренировочные (учебные) частичные съемные протезы

Раньше переход к полной потере зубов был скорее внезапным про­цессом, сопряженным с множественным удалением зубов и созданием непосредственных полных съемных протезов. Не так давно процесс полной потери зубов был радикально изменен путем перехода от одно­моментного удаления большого количества зубов к постепенной потере зубов и более плавному переходу к полной потере зубов.

Этот процесс перехода обычно осуществляется с помощью обычных акриловых временных частичных съемных протезов, опирающихся на слизистую оболочку протезного ложа, которые специально конструиру­ются с расчетом на дальнейшее их преврашение в полные съемные про­тезы. Важная цель при создании подобных протезов заключается в пре­доставлении пациенту возможности приобрести опыт пользования

Частичные съемные протезы

Временные частичные съемные протезы

 

 

Рис. 7-11. Планирование удаления всех имеющихся зубов, (а) Количест­во и состояние сохранившихся зубов не позволяет использовать их в качес­тве опоры частичного съемного про­теза, (б) Сочетание деформации зуб­ных рядов, атрофии альвеолярного гребня и некоторых других факторов делает невозможным создание функ­циональных постоянных частичных съемных протезов. Значительно пере­местившиеся зубы необходимо уда­лить. При этом полные съемные покрывающие протезы нижней челюсти, ис­пользующие клыки в качестве опор, а также временный частичный съемный протез верхней челюсти будут оптимальным выбором, (в) Ретенция за счет со­хранившихся зубов нижней челюсти возможна. Однако нижний зубной ряд смыкается с полным съемным протезом верхней челюсти, которому присуща некоторая нестабильность из-за неидеальной опоры на сохранившийся беззу­бый альвеолярный гребень верхней челюсти. В этой ситуации полный покры­вающий протез нижней челюсти будет более функциональным, чем частичный съемный протез.

съемным протезом до того, как все оставшиеся зубы будут утрачены. От­сюда название протезов — учебные, или тренировочные.

Процедура удаления будет зависеть от конкретных обстоятельств (индивидуальных особенностей), но часто ее первая стадия включает удаление всех или большинства боковых зубов. На протяжении не­скольких месяцев, пока альвеолярный гребень в области удаленных бо­ковых зубов примет относительно стабильную форму, пациент пользует­ся временными съемными протезами. После того как эти протезы будут использоваться в течение определенного периода времени, их можно одномоментно превратить в полные съемные протезы (рис. 7-12).

Рис. 7-12. Перевод (а) обыч­ного временного частичного протеза в (б) полный съем­ный протез.

Искусственные зубы добавляются к съемным протезам сразу вслед за удалением естественных зубов. Подобный подход обычно менее травма-тичен для пациентов, многие из которых получают значительную функ­циональную пользу от зубов, кажущихся безнадежными, на протяжении достаточно длительного времени, откладывая при этом окончательное применение полных съемных протезов.

Для немедленного добавления искусственных зубов к съемному про­тезу необходимо получить оттиск челюсти вместе с протезом, располо­женным на тканях протезного ложа. Съемный протез остается в оттиске во время отливки модели и затем переходит на готовую модель, а гипсо­вые зубы, подлежащие замещению, срезаются на модели один за дру-^гим. Каждый удаленный зуб замещается искусственным зубом, который занимает то же самое положение.

Частичные съемные

Временные частичные съемные протезы

протезы

 

 

Преимущества

Таблица 7-1 Преимущества и недостатки применения частичных съем­ных протезов с целью облегчения перехода к полной потере зубов

Простота и экономичность

Недостатки

Повторяющиеся добавления к проте­зу отвлекают больного от привычного социального ритма

Относительная атравматичность Сохранение удовлетворительного внешнего вида, функций жевания и речи Можно использовать информацию о фиксированной сохранившимися зубами межа!ьвеолярной высоте Предпочтение (одобрение) со сторо­ны пациента Адаптация к съемным протезам

Неожиданно возникающие пробле­мы со стороны сохранившихся зубов

Трудности конструирования функ­циональных и эстетичных съемных протезов

Положение и топография сохранив­шихся зубов могут быть нежелатель­ными

Увеличение сроков лечения

После приведения к соответствию рельефа мягких тканей, предпола­гаемого после удаления зуба, искусственный зуб крепится к съемному протезу с помощью быстротвердеющей акриловой пластмассы, а затем формируется борт протеза. В итоге, когда все удаления проведены, ре­конструированные съемные протезы заменяются согласно назначению. Преимущества и недостатки указанного использования временных час­тичных съемных протезов с целью облегчения перехода к полным съем­ным протезам представлены в таблице 7-1.

Когда определены зубы, пригодные в качестве опор для покрываю­щего протеза, добавление сверхлежащих искусственных зубов будет представлять собой этап окончательной реконструкции имеющихся протезов в полные съемные. Необходимое эндодонтическое лечение обычно выполняется до добавления искусственных зубов к частичным съемным протезам, в то время как коронка зуба может сошлифовывать-ся так, чтобы служить опорой для перекрывающего протеза (рис. 7-13). Если пациент пользуется удовлетворительными частичными съем­ными протезами, то существует возможность преобразования этих кон­струкций в полные съемные протезы путем непосредственного их до­полнения. Имеющиеся частичные съемные протезы далеко не всегда подходят для этой цели. Поэтому они могут быть использованы в качес-

_,,,„^___________ ^г'''«^лк.глЯ.¹^йЙг4"^
Рис. 7-13. Серия фотографий, показывающая окончательную реконструкцию
временных частичных съемных протезов в полные перекрывающие протезы,
(а) Временный частичный съемный протез, располагающийся на тканях про­
тезного ложа до получения оттиска и добавления левых клыка и первого пре-
моляра верхней челюсти к съемному протезу, (б) Левый первый премоляр верх­
ней челюсти был удален, а клык препарирован в качестве опоры для перекры­
вающего протеза, (в) Непосредственное наложение реконструированного
съемного протеза в полость рта.

тве промежуточного этапа для добавления боковых зубов, пока готовят­ся обычные непосредственные замещающие полные съемные протезы.

Ключевые моменты

• Временные частичные съемные протезы играют важную роль в ка­честве промежуточных конструкций, восстанавливающих и сохра­няющих внешний вид пациента и стабильные множественные ок-клюзионные контакты.

Существуют показания к их применению в качестве непосредст­венных замещающих частичных съемных протезов, а также проме­жуточных протезов во время длительного восстановительного ле­чения у молодых пациентов, в период роста и прорезывания зубов. Простые учебные (тренировочные) частичные съемные протезы играют важную роль в постепенном переходе к полной потере зу­бов.

Глава

Клиническое руководство I: сбор информации (анамнеза)

Цель

В этой главе рассматривается процесс диагностики и планирования ле­чения пациентов с частичной потерей зубов. Описываются клинические процедуры, необходимые для получения артикулирующих диагностичес­ких моделей челюстей. Кроме того, объясняются преимущества диагнос­тической предварительной постановки передних искусственных зубов.

Ожидаемый результат

После прочтения этой главы врач будет лучше представлять себе необходимость досконального диагностического процесса перед нача­лом лечения, направленного на замещение зубов у пациентов с частич­ной их потерей, а также клинические процедуры, требующиеся для по­лучения артикулирующих диагностических моделей челюстей. Он бу­дет также осознавать необходимость проверки постановки передних зубов на восковом базисе до того, как отольется литой каркас съемно­го протеза.

Введение

Эта и последующие главы описывают клинические стадии, необхо­димые для создания частичных съемных протезов. Они написаны с уче­том убеждения, что частичные съемные протезы с литым каркасом яв­ляются предпочтительным вариантом выбора для замещения зубов у па­циентов с частичной их потерей. Каждая стадия описывается с точки зрения клинических целей, требуемых методов, технологий и материа­лов. Она сопровождается обсуждением наиболее распространенных клинических ошибок. Выполнение отдельной стадии может потребо­вать не только одного клинического предписания.

Частичные съемные протезы

Клиническое руководство I: сбор информации (анамнеза)

 

Обследование и получение предварительных оттисков

Целями этой стадии являются:

• проведение первоначальной оценки;

• создание предварительных оттисков для получения диагностичес­ких моделей челюстей;

• выбор подходящих оттенка и формы передних искусственных зу­бов;

• изучение результатов необходимых исследований или их проведе­ние (т.е. дополнительное рентгенологическое обследование и оценка состояния пульпы потенциальных опорных зубов).

Первоначальная оценка

Целями первоначальной оценки являются:

а) диагностирование имеющейся патологии;

б) выявление изменений, произошедших в результате потери зубов (подобные изменения, в частности, включают неудовлетворительный внешний вид, ухудшение функции жевания ц потерю множественных окклюзионных контактов);

в) оценка качества имеющихся протезов.

Основой этой первоначальной оценки яштяются точная и подробная история болезни и данные обследования. В то время как указанный под­ход в целом существенно не отличается от такового для пациентов с пол­ной потерей зубов, имеются определенные специфические аспекты для пациентов с частичной потерей зубов. Для удобства они рассматриваются под отдельными заголовками «История болезни» и «Обследование».

История болезни

Пациенты с частичной потерей зубов часто предъявляют жалобы на эстетические недостатки внешнего вида лица и нарушение функции же­вания. Точное происхождение и степень выраженности подобных жалоб должны быть четко определены путем дальнейшего опроса. И, наконец, необходимо получить сведения, касающиеся потери зуба и каких-либо протезов, замещающих утрату зуба. Обычно причинами потери зубов становятся кариес, заболевания пародонта и травма. Нужно интересо­ваться также оценкой пациентом имеющихся протезов и, кроме того, определять причины неудовлетворенности ими.

Обследование

Обследование должно определить состояние пародонта, пульпы и наличие кариеса сохранившихся естественных зубов, качество имею-

щихся протезов, а также выявить наличие патологии мягких тканей по­лости рта. Учитывая возможное последующее протезирование, особое внимание следует обратить на следующее:

• беззубый альвеолярный гребень - должны быть отмечены такие особенности, как степень резорбции, состояние и тургор опорных мягких тканей, высокое прикрепление уздечки и наличие экзосто­зов, а также нежелательных ниш (поднутрений) в челюстных кос­тях (рис. 8-1);

• потерю множественных окклюзионных контактов - можно оце­нить путем выявления наклонов, поворотов, перемещения зубов, а также изучения количества и характера окклюзионных межзубных

Рис. 8-1. Обследование беззубого альвеолярного гребня: (а) хорошо выражен­ный и плотный беззубый альвеолярный гребень нижней челюсти; (б) умерен­ная резорбция гребня, прикрепление щечных уздечек приближено к вершине гребня; (в) костные экзостозы с язычной поверхности и прикрепление щечных уздечек в непосредственной близости от одиночно стоящего премоляра; (г) протетический стоматит, сопровождающийся гиперемией и незначительными папилломатозными изменениями, ограниченный областью нёба, перекрывае­мой съемным протезом верхней челюсти.

Частичные съемные протезы

Клиническое руководство I: сбор информации (анамнеза)

 

Рис. 8-2. Множественные окклюзионные межзубные контакты; (а) нестабиль­ные межбугорковые контакты, сопровождающиеся зубоальвеолярным переме­щением в боковом отделе из-за отсутствия зубов-антагонистов, а также вееро­образным расхождением передних зубов и смещением, связанным с потерей боковых зубов нижней челюсти и функциональной перегрузкой пародонта; (б) несмотря на потерю боковых зубов, имеются множественные межзубные кон­такты в переднем отделе с незначительными признаками перемещения боко­вых зубов.

контактов в центральной (ЦО), задней, боковых и передней ок-клюзиях (рис. 8-2);

• достаточность пространства для протезов — в качестве примеров можно привести деформации окклюзионной поверхности при пе­ремещении зубов, не имеющих антагонистов; глубокое резцовое перекрытие и глубокий прикус, обычно встречающиеся при ано­малиях II класса и осложняющие протезирование при потере пе­редних зубов; уменьшение межальвеолярной высоты, часто обра­зующееся в результате повышенной стираемости зубов (рис. 8-3);

• имеющиеся в полости рта частичные съемные протезы — должны внимательно оцениваться как вне, так и в полости рта с учетом внешнего вида, прилегания, ретенции и стабилизации, а также со­ответствия их конструкции клинической картине и возможного побочного действия на пародонт сохранившихся зубов и подлежа­щие мягкие ткани (см. рис. 8-4).

В свете указанного первоначального диагноза и анализа может потре­боваться составление плана предварительного лечения, обеспечивающего немедленное устранение симптомов и стабилизацию датьнейшего прог-рессирования заболевания. На этом раннем этапе часто необходимы меры первичной и вторичной профилактики. К первым относятся рекоменда­ции по гигиене полости рта, аппликация содержащих фтор препаратов.

Рис. 8-3. Пространство для протезов (протезное пространство): и. о) глубокое резиовое перекрытие как результат потери боковых и повышенной стираемос­ти передних зубов, а также некоторое вертикальное перемещение нижнего пра­вого второго премоляра (на рис. «а»), которое значительно ограничивает имею­щееся для протеза пространство; (в) зубоальвсолярное удлинение в области ле­вою второго премоляра верхней челюсти, потерявшего зубы-антагонисты. В этом случае нет значительного резцового перекрытия; (г) потеря фиксирован­ной межальвеолярной высоты и стабильного контакта боковых зубов (анома­лия II класса, 2-го подкласса) усиливает значительное резцовое перекрытие и приводит к отсутствию протезного пространства.

Вторыми являются консервативные методы лечения заболеваний па­родонта, устранение других факторов образования зубного налета, таких как неполноценные пломбы, вкладки и искусственные коронки. Ука­занное предварительное лечение может также включать коррекцию и реставрацию имеющихся частичных съемных протезов, которые оказы­вают повреждающее действие на зубы, мягкие ткани или требуют не­медленного добавления одного и более искусственных зубов.

Частичныесъемные протезы

Клиническое руководство I: сбор информации (анамнеза)

 

Рис. 8-4. Наличие в полости рта съемных протезов: (а. о* неплотно прилегаю­щие и неправильно конструированные частичные съемные протезы из кобаль-тохромового сплава, вызывающие протетичесюш стоматит и остеомаляцию нёбных поверхностей у нескольких зубов. Подобные воздействия не являются неизбежными. Неплотно прилегающий акриловый протез верхней челюсти, значительно перекрывающий дссневой край (в), не ухудшает состояния зубов и мягких тканей протезного ложа (г).