Изучение моделей челюстей в параллелометре

Параллелометр обязательно включает в себя вертикальный стер­жень, который крепится перпендикулярно горизонтальной платформе (рис. 6-1). Стержень может передвигаться в горизонтальном направле­нии, а также вверх и вниз. К горизонтальной платформе прикреплен специальный столик, на который устанавливают изучаемую модель. Столик параллелометра может быть расположен по-разному.

Вертикальный стержень является осью траектории движения съем­ного протеза, вдоль которой он накладывается и выводится из полости рга — путем введения протеза. Этот путь может быть изменен за счет на­клона модели, установленной на столике параллелометра. При располо­жении указанного вертикального стержня рядом с зубами и областью

Рис. 6-1. Дентальный параллелометр. Вер­тикальный стержень (В), дающий направле­ние пути введения протеза, который может быть выбран при изменении наклона моде­ли, установленной на регулируемом столике параллелометра (С).

* Это не совсем точно, так как «параллелометрия» - это изучение параллель­ности продольных осей опорных зубов или их вертикальных (контактных и Оральной) поверхностей. - Примеч. ред.

Частичные съемные протезы

Изучение моделей челюстей в параллелометре

 

 

Рис. 6-2. Инструменты для паралле-лометра (слева направо): анализиру­ющий стержень, измерительные стер­жни с указателями глубины поднут­рений 0,25; 0,5 и 0,75 мм, графитовый стержень, шпатель для моделирова­ния восковых заготовок.

мягких тканей, отображенных на модели, может быть изучена их мор­фология относительно различных путей введения протеза. Различные инструменты для параллелометра представлены на рисунке 6-2.

При любом заданном пути введения протеза контурная линия, обра­зованная путем соединения точек, очерченных на наиболее выступаю­щих участках зубов или мягких тканей, называется «разделительной (межевой) линией». Участки, при данном пути введения расположен­ные ниже разделительной линии, называются поднутрением.

Располагая графитовый стержень напротив зубов и мягких тканей, можно провести разделительную линию, идущую то низко, то высоко для каждой области поднутрения. Указанные линии в конечном счете объединяют в единую, которая полностью очерчивает область поднутре-

Рис. 6-3, Верхняя и нижняя раздели­тельные линии, обозначающие об­ласть поднутрения на щечной по­верхности моляра.

Рис. 6-4. Различное положение ес­тественного экватора зуба (красный) и разделительной линии при избран­ном пути введения (черный).

Рис. 6-5. Факторы, влияющие на выбор пути введения протеза. После того как он выбран, конструирование съемного протеза может быть завершено.

ния (рис. 6-3). Любая жесткая часть частичного съемного протеза долж­на быть сконструирована расположенной вне области поднутрения, и только гибкие части могут заходить в него. Единственной гибкой частью частичного съемного протеза является кончик удерживающего плеча кламмера.

Разделительные линии и соответствующие им области поднутрения существуют во взаимосвязи с данным путем введения. Изменение пути введения приводит к изменению топографии разделительной линии и зоны поднутрения (рис. 6-4). Окончательное конструирование должно, в идеале, создавать условия для единственного определенного пути вве­дения, который точно установлен путем рассмотрения факторов, пред­ставленных на приводимой схеме (рис. 6-5). Окончательное конструи­рование протеза может быть завершено только после того, как выбран путь введения протеза. Зачастую на практике оказывается, что путь вве­дения протеза является компромиссным среди противоречивых факто­ров.

Ретенция

Все съемные протезы имеют тенденцию сбрасываться с тканей про­тезного ложа во время функции. Это особенно заметно под действием вязкой пищи во время жевания, а у протеза верхней челюсти, кроме то­го, за счет силы тяжести. Для каждого конкретного частичного съемно­го протеза это смешение может происходить в нескольких направлени­ях- Однако считается, что все частичные съемные протезы имеют тен-

Изучение моделей челюстей в параллелометре

Частичные съемные протезы

 

 

ПЕС

денцию к сбрасыванию вдоль траектории, перпендикулярной к окклю-зионной плоскости, — «путь естественного смешения».

Если частичный съемный протез обладает ретенцией, тогда обеспе­чивается сопротивление естественному смешению. Этого можно дос­тичь, сделав ось естественного смещения путем выведения протеза с созданием соответствующего ему поднутрения. И тогда кламмеры или жесткие части протеза будут препятствовать этому в соответствии с од­ним из трех следующих способов:

• с помощью кламмеров, используя путь введения под прямым уг­лом к окклюзионной плоскости, т.е. сходный с путем естественно­го смешения (рис. 6-6). В этом случае ретенция является условной, поскольку зависит только от эффективности кламмеров. Указан­ного подхода требует применение «открытых»* взаимоотношений седла и опорного зуба в частичном съемном протезе, замещающем включенный дефект зубного ряда в боковом отделе;

• с помощью выбора пути введения, который проходит не под пря­мым углом к окклюзионной плоскости (рис. 6-7). При использова­нии этого подхода жесткие части съемного протеза могут быть рас­положены в участках, которые становятся поднутрениями при ес­тественном смещении. Примером может служить съемный протез, замещающий концевой дефект зубного ряда, в котором устойчи­вость к естественному смещению обеспечена за счет седла, запол­няющего поднутрение. Обычно это приводит к «закрытым» взаи­моотношениям седла и опорного зуба. Таким образом, резонно ожидать, что жесткие элементы обеспечат большее сопротивление к естественному смещению, чем гибкое удерживающее плечо кламмера. На практике, однако, успех указанного полхода в очень большой степени зависит от использования эффективных направ­ляющих поверхностей, ограничивающих и усиливающих избран­ный путь введения (о направляющих поверхностях — см. далее);

• сочетание обоих вышеуказанных подходов. Это, вероятно, наибо­лее эффективный путь улучшения ретенции. Наглядным приме­ром являются частичные съемные протезы, замещающие передние зубы (рис. 6-8). Путь специально выбирается с целью уменьшения поднутрения на вестибулярном скате альвеолярного отростка. Это

Рис. 6-6. Ретенция за счет использования кламмеров, заполняющих поднутре­ние соответствующее пути естественного смешения (ПЕС) протеза.

Рис. 6-7. За счет изменения пути введения (ПВ) жесткие части съемного проте­за (в данном случае - акриловое седло) могут занимать участки контактных по­верхностей, являющиеся поднутрением, соответствующим пути естественного смешения (ПЕС).

* «Открытые» взаимоотношения означают отсутствие контакта поднутрения на мезиальной или дистальной поверхности опорного зуба с седлом. «Закрытые» взаимоотношения определяются при плотном контакте седла с одной из указан­ных поверхностей опорного зуба. - Примеч. ред.

Рис. 6-8. Выбор представленного пути введения (ПВ) позволяет разместить жесткий губной борт базиса в участках, являющихся поднутрением для пути естественного смешения (ПЕС) протеза. Кламмеры на молярах конструируют­ся так, чтобы заходить в поднутрение, являющееся общим как для ПВ, так и для ПЕС.

Частичные съемные протезы

Изучение моделей челюстей в параллелометре

 

 

делает возможным размещение там жесткого губного борта базиса. Этог участок является поднутрением для пути естественного сме­щения. Кламмеры на боковых зубах конструируются таким обра­зом, что заполняют поднутрение при совпадении планируемого пути введения и пути естественного смешения. Таким образом, при наличии веской причины для выбора пути вве­дения, отличающегося от пути естественного смешения, кламмеры сле­дует моделировать так, чтобы они заходили в поднутрение, связанное с обоими путями. Если не имеется ретенционного поднутрения, подходя­щего для кламмеров, и нет никакой другой причины для изменения пу­ти введения, то использование пути естественного смещения в качестве пути введения является вполне допустимым. Избранный путь введения не должен при этом отличаться от пути естественного смещения.

В идеале, нужно чтобы поднутрения для кламмеров были в одинако­вой степени выражены. То есть они не должны быть очень глубокими на одних опорных зубах и очень мелкими на других. Но это не всегда име-ег место. Изменения пути введения, направленные на создание эквива­лентных поднутрений, весьма ограничены. Чем менять путь введения ради увеличения одного из поднутрений, лучше увеличить последнее за счет пломбы или искусственной коронки. Это особенно справедливо для ситуации, когда в него не будет заходить удерживающее плечо клам-мера. Окончательное конструирование кламмеров откладывается до тех пор, пока не будет проведено указанное выше регулирование ретенци-онных поднутрений.

Направляющие поверхности (плоскости)

Направляющие плоскости представляют собой ряд поверхностей, взаимно параллельных друг другу и пути введения протеза. При этом они обеспечивают беспрепятственное введение или перемещение вдоль выбранного пути введения съемных протезов (рис. 6-9). Для обеспече­ния эффективности они должны быть высотой не менее 2—3 мм. Огра­ниченный путь введения и выведения теоретически имеет несколько преимуществ:

• улучшенные функции кламмеров. Необходимо постоянно пом­нить, что поднутрения существуют только во взаимосвязи с из­бранным путем введения и выведения. Если съемный протез мо­жет быть смешен по другому пути, то в таком случае поднутрений, соответствующих этому пути, может не быть. Эффективность ре-тениии при этом может оказаться иллюзорной. Ограниченный путь выведения, следовательно, повышает предсказуемость плани­руемого ретенционного поднутрения. В дальнейшем, когда проти-

Рис. 6-9. Направляющие поверхности (НП), параллельные предполагаемому п\ти введения, ограничивают возможные пути снятия частичного съемного протеза.

водействующие кламмерные плечи или базисы соприкасаются с направляющими поверхностями, их контакт с зубом сохраняется в том случае, если начинается сбрасывание съемного протеза с тка­ней протезного ложа. Эффективное противодействие обеспечено, и гибкое удерживающее плечо кламмера при выходе из поднутре­ния должно пружинить. В итоге, ограниченный путь введения предотвращает возможную деформацию гибкого удерживающего плеча кламмера, которая может произойти при ином варианте на­ложения съемного протеза;

• легкость самостоятельного введения и выведения съемного проте­за из полости рта пациентом;

• фрикционный контакт элементов съемного протеза с направляю­щими поверхностями может содействовать общей ретенции час­тичных съемных протезов;

• уменьшение «мертвых» пространств. Работа с «мертвыми» прос­транствами более подробно описывается ниже, в этой главе.

Наглядным примером напраачяющей поверхности является высоко­точное замковое крепление. С целью обеспечения эффективности препа­рируются параллельные поверхности, внедренные в литую коронку, по­крывающую опорный зуб, при необходимости его значительного восста-ноштения (рис. 6-10). Направляющие поверхности также могут быть под-готсшены путем сошлифовывания поверхности эмали опорного зуба, од­нако вероятность такого создания нескольких поверхностей зуба, взаим­но параллельных друг другу и пути введения, минимальна (см. гл. 10).

Частичные съемные протезы

Изучение моделей челюстей в параллелометре

 

 

Рис. 6-10.Направляющие поверхнос­ти на мезиальной и язычной поверх­ностях моляра верхней челюсти, по­крытого искусственной коронкой. От язычной направляющей поверхности начинается фрезерованный уступ, на который обопрется противодейству­ющее плечо кламмера.

неэстетичными кламмерами. В связи с этим кончики кламмерных плеч на передних зубах должны быть расположены как можно ближе к десне-вому краю или к дистальным поверхностям зубов (рис. 6-11), Использо­вание мезиального поднутрения для подходящего окклюзионно клам­мера позволит проксимальные 2/3 плеча оставить на дистальной повер­хности зуба, а кончик - приблизить к десневому краю. Для подходяще­го гингивально кламмера лучше использовать дистально расположенное поднутрение, чтобы плечо фиксатора было менее заметно.

Исключение неэстетичных зазоров между искусственными и опор­ными зубами, а также применение искусственной десны при замещении передних зубов серьезно ограничивает выбор пути введения (рис. 6-12). Он обычно направлен сзади для модели с передним наклоном.

Даже при отсутствии искусственных коронок и препарировании по­верхностей зубов в пределах эмали имеется возможность обнаружить некоторые поверхности опорных зубов, которые будут параллельны друг другу. При этом три параллельные линии на зубах, расположенные на большом расстоянии друг от друга, могут оказаться эффективными, если они соприкасаются с каркасом. Параллельные поверхности боль­шой протяженности для подогнанного каркаса могут оказаться эффек­тивными направляющими плоскостями. Хотя поверхности зуба не яв­ляются абсолютно параллельными и съемный протез может контакти­ровать с зубами только по наружной линии, они могут усиливать ста­бильность пути введения.

Часто сообщается о том, что эффективные направляющие поверх­ности значительно уменьшают кламмерную ретенцию частичных съем­ных протезов. Тем не менее, данных, подтверждающих преимущества классических кламмеров при долговременном функционировании час­тичных съемных протезов, недостаточно. Современные концепции конструирования частичных съемных протезов в значительно меньшей степени акцентируют потребность в направляющих поверхностях. Кро­ме того, часто осуждается покрытие искусственными коронками интак-тных опорных зубов с единственной целью, заключающейся в создании эффективных направляющих поверхностей.

Эстетика

Видимость металлических элементов частичных съемных протезов должна быть сведена к минимуму. Хотя, с другой стороны, жертвование стабильностью съемного протеза представляется неразумным. Неудов­летворительный внешний вид пациента может быть связан с заметными

Рис. 6-11. Эстешчное расположение кламмерон. подходящих (а) окклюзионно и(б)гингивально.

/ лЛл • Л»

Рис. 6-12. (а) Вероятность появления пространства мсзиально от верхнего бокового Резца при очерчивании его естественного экватора, (б) Использование пути введе­ния при наклоне назад с легким боковым наклоном уменьшило указанное прос­транство и, кроме того, сделало возможным использование искусственной десны.

 

Изучение моделей челюстей в параллелометре

Частичные съемные протезы

«Мертвые» пространства и помехи

«Мертвые» пространства

Любая нежелательная область поднутрения, расположенная ниже межевой линии на поверхности опорного зуба, в непосредственной бли­зости от каркаса частичного съемного протеза или на других зубах, кон­тактирующих с каркасом, называется «мертвым» пространством (рис. 6-13а). Она представляет собой участки, где могут скапливаться и удерживаться пищевые остатки. Поэтому их следует сводить к миниму­му либо оставлять достаточно широкими с целью естественного очище­ния. Справиться с «мертвыми» пространствами можно несколькими способами:

• исключение «мертвых» пространств путем сошлифовывания твер­дых тканей зуба (см. рис. 6-9). Этого можно добиться путем препа­рирования направляющих поверхностей, что часто может быть вы­полнено без удаления всего слоя эмали. Однако при выраженном наклоне опорных зубов рациональнее устранить «мертвое» прос­транство путем покрытия зуба искусственной коронкой;

• с помощью намеренного увеличения объема «мертвых» прос­транств при конструировании частичных съемных протезов (рис. 6-136). Указанный способ приводит к «гигиеничным» откры­тым взаимоотношениям седла и опорного зуба и обычно применя­ется у седел, опирающихся на боковые зубы. При этом ретенция, связанная с путем естественного сбрасывания, должна быть обес­печена с помощью плеч кламмера, заполняющих поднутрение, со­ответствующее указанному пути смешения протеза;

• с помощью выбора пути введения, который исключает нежела­тельные участки поднутрения (рис, 6-13в). Этот способ имеет до­полнительное преимущество, проявляющееся в исключении неэс­тетичных промежутков между опорными и искусственными зуба­ми, в особенности при замещении передних зубов. Это несет еше и функциональное преимущество. Оно заключается в сопротивле­нии за счет введения жестких элементов протеза в поднутрения, соответствующие пути его смещения. Наличие включенных де­фектов зубного ряда в боковом отделе часто приводит к увеличе­нию «мертвого» пространства перед мезиальной поверхностью дистального опорного зуба.

Несмотря на то что скопление пищи может причинять неудобство пациенту, эффект либо от исключения «мертвых» пространств (закры­тое соотношение седла и опорного зуба), либо от их увеличения (откры­тое соотношение седла и опорного зуба) до конца не доказан. Хотя су-

Рис. 6-13.. Мертвые» пространства между седлом и опорным зубом (а). Устра­ненные за счет намеренного расширения (б) и выбора пути введения (ПВ). ко­торый исключает нежелательные мертвые пространства, расположенные у дис-тальной поверхности мезиального опорного зуба (в).

Частичные съемные протезы

Рис. 6-14. Примеры помех: (а) язычно наклоненный премоляр; (б) нижнече­люстной валик.

шествуют функциональные и эстетические преимущества, связанные с уменьшением «мертвых» пространств, решение исключить их как тако­вые не всегда справедливо. Порой тщательное удаление зубного налета имеет более важное значение для эффективности частичных съемных протезов в отдаленные сроки пользования ими.

Помехи

Зубы и мягкие ткани могут иметь такую форму или располагаться та­ким образом, что физически будут мешать размещению жестких эле­ментов съемного протеза в соответствии с оптимааьным путем введения (рис. 6-14). Поэтому можно рассматривать их в качестве препятствий или помех. Вероятно, наиболее частыми помехами являются язычно на­клоненные премоляры и резны. Другими примерами могут служить нижнечелюстной валик, который препятствует применению язычной дуги, и костные выступы беззубого альвеолярного гребня, препятствую­щие созданию нормальной площади седел съемного протеза.

Путь введения, обходящий помехи, может привести к нежелательно­му распределению ретеншюнных поднутрений и нарушению внешнего вида пациента. В подобном случае следует устранить препятствия, обес­печив такой путь введения, который будет способствовать повышению функциональных качеств протеза.

Конструирование дуг и ответвлений частичных съемных протезов

щим конкретной клинической картине. Параллелометрия является не­отъемлемой частью процесса конструирования. Она позволяет опреде­лить подходящий для оптимальных эстетики и ретенции частичного съемного протеза путь введения. К сожалению, подавляющее большин­ство врачей перекладывает эту обязанность на зубных техников, ссыла­ясь на такие причины, как недостаток времени, доверия или мастерства. Автор придерживается твердого мнения, что конструирование частич­ных съемных протезов, включая параллелометрию, является обязаннос­тью врача*.

Зубной техник может просто не иметь клинической информации, необходимой для выбора конструкции частичного съемного протеза, предназначенной для конкретного больного. Для облегчения выполне­ния этой клинической обязанности в главе 9 приводится простая и ло­гичная система создания эффективных и уместных конструкций час­тичных съемных протезов, которой легко может следовать врач («Кли­ническое руководство II: выбор конструкции съемного протеза»).

Ключевые моменты

• Параллелометрия модели является неотъемлемым элементом про­цесса конструирования частичного съемного протеза, который по­зволяет установить подходящий путь введения.

• Путь введения определяется в соответствии с требованиями ретен­ции и эстетики, а также, в меньшей степени, направляющих по­верхностей, мертвых пространств и помех.

• После того как выбран путь введения, конструирование съемного протеза может быть завершено.

• Конструирование частичных съемных протезов является обязан­ностью врача, и оно не должно поручаться зубному технику.

Параллелометрия на практике

за?о^бт^Яо³о!Г^{СТИ ВРаЧ}^ ^{ВКЛЮчают созлание} частичного съемного проте­за, который должен быть не только эффективным, но и соответствую-

* Редактор полностью поддерживает эту точку зрения. Во-первых, планирует лечение только врач. Во-вторых, врач в первую очередь несет ответственность за качество протеза.

Временные частичные съемные протезы

 

 

Глава 7