Население с частичной потерей зубов

Содержание

Глава 1. Обеспеченность частичными съемными протезами................. 9

Глава 2. Показания к протезированию частичными

съемными протезами.................................................................... 21

Глава 3. Основные принципы конструирования частичных

съемных протезов............................................................................. 34

Глава 4. Конструирование седел, накладок и фиксаторов

частичных съемных протезов......................................................... 46

Глава 5. Конструирование дуг и ответвлений частичных

съемных протезов.............................................................................. 65

Глава 6* Изучение моделей челюстей в параллелометре...................... 78

Глава 7. Временные частичные съемные протезы................................ 92

Глава 8. Клиническое руководство I: сбор информации

(анамнеза)................................................................................,.,..... 109

Глава 9, Клиническое руководство II: выбор конструкции

съемного протеза............................................................................. 123

Глава 10. Клиническое руководство III: подготовка полости

рта к протезированию частичными съемными протезами............ 135

Глава 11. Клиническое руководство IV: завершение

и наложение частичных съемных протезов................................... 151

Литература............................................................................................. 165

Алфавитный указатель........................................................................... 166

Глава 1

Обеспеченность частичными съемными проте

Ожидаемый результат

После прочтения этой главы практикующий врач полнее осознает эффективность и значимость применения частичных съемных протезов.

Эффективность частичных съемных протезов

Как правило, частичные съемные протезы позволяют улучшить внешний вид за счет замещения видимых окружающим дефектов, обра­зовавшихся в результате потери зубов, в основном в передних отделах челюстей. Кроме того, они нормализуют функцию жевания за счет вос­становления утраченных боковых зубов, как правило, моляров. И, нако­нец, использование частичных съемных протезов способствует сохране­нию множественных окклюзионных контактов. В этом разделе рассмат­ривается эффективность использования частичных съемных протезов.

Внешний вид

Значение нормализации эстетики лица, достигаемой замещением утраченных передних зубов, действительно трудно переоценить (рис. 1 -3). Это, вероятно, является главной, но не единственной причиной попу­лярности частичных съемных протезов среди пациентов. Нельзя списы­вать со счетов также внушение пациенту врачом необходимости остано­виться на рассматриваемой конструкции. То есть бывают ситуации, где мнения больного и врача не совпадают (рис. 1-4).

Ключевым фактором, конечно, является мнение пациентов. Послед­нее тесно связано с восприятием социальным окружением их внешнего вида. Концепция социальной свободы и допустимости хорошо описана учеными-социологами как «проходящая». Как оказалось, значение, придаваемое внешнему виду, зависит от возраста пациента. Для более молодых потеря видимых зубов является совершенно неприемлемой и служит мощным стимулом к обращению за помощью. В то же время многие пожилые пациенты находят наличие дефектов, образовавшихся, например, в результате потери первого премоляра, вполне допустимыми (рис. 1-5). С возрастом уделяется больше внимания потребности в пол­ноценном жевании, нежели в нормализации внешнего вида.

 

Частичные съемные протезы

Обеспеченность частичными съемными протезами

 

Функция жевания

Классическая схема возможного влияния уменьшенного количества естественных зубов на жевательную функцию показана на рис. 1-6. По­теря зубов, в особенности боковых, проявляется в затрудненном пере­жевывании пищи, что ограничивает функцию жевания. Это, в свою оче­редь, ведет к изменениям в выборе пищи, качественным нарушениям характера питания, которые могут вызвать алиментарную недостаточ­ность. Замещение утраченных зубов восстанавливает функцию жевания и обеспечивает пациенту большую свободу в выборе диеты и возмож­ность качественно улучшить характер питания.

В течение многих лет основным заблуждением было то, что прогрес­сирующая потеря боковых зубов, уменьшая жевательную эффектив­ность, приводит к проблемам с пишеварением. Действительно, есть ос­нование предполагать, что после утраты зубов объективные показатели жевания ухудшаются. Однако многие пациенты, утратившие большое количество зубов, предъявляют незначительные жалобы на свою спо­собность пережевывать пищу или совсем не предъявляют жалоб. Они не ощущают ограничений в жевании, и это отчасти подтверждается объек­тивной оценкой жевательной функции.

В частности, недавно проведенные исследования указывают на то, что пациенты могут полноценно жевать, не имея моляров и даже вторых премоляров. При этом выдвигается предположение, что пациенты охот­нее компенсируют недостаточное пережевывание проглатыванием бо­лее крупных частиц пиши, нежели увеличением продолжительности же­вания.

Фактором, определяющим, ощущает ли пациент ограничение функ­ции жевания, оказалось число антагонирующих пар боковых зубов. Со-

Рис, 1-6. Возможные воздей­ствия уменьшения количест­ва естественных зубов на функцию жевания.

вершенно очевидно, что до тех пор, пока у пациента имеется меньше грех антагонирующих пар боковых зубов, функциональная эффектив­ность таких уменьшенных зубных рядов будет низка. Отсутствие потери передних зубов можно предположительно приравнять к «функциональ­ному порогу» в 21 оставшийся зуб и более с тремя или пятью парами ан­тагонирующих боковых зубов (см. выше).

Взаимосвязь ухудшения функции жевания, возникающего в ре­зультате потери зуба, и нарушенного характера питания была нагляд­нее заметна при полной, нежели при частичной, потере зубов. Есть данные, что количество сохранившихся зубов и их топография в зна­чительной мере влияют на характер питания. К примеру, возможность получения необходимой суточной нормы потребления некоторых фруктов и овощей и, следовательно, нормы клетчатки и витамина С уменьшается вместе со снижением числа пар антагонирующих боко­вых зубов,

Нормализованная протезированием функция жевания позволяет большую свободу в выборе питания. Однако эта свобода и уверен­ность должны регулироваться советами, касающимися характера пи­тания. Следует отметить, что жевательная функция формирует не только диету. Она также оказывает влияние и на другие жизненные и социально-экономические факторы, которые, в действительности, напрямую связаны с потерей зубов. Установлено, что очевидность влияния потери зубов на функцию жевания и характер питания наи­более заметна в развитых странах, и это неудивительно. Уменьшение критики природы диет в индустриально развитых странах подразуме­вает, что питание и выживание не являются больше вопросами жева­тельной функции.

Ключевые моменты

• Все большее число людей будет сохранять собственные зубы в ста­рости, и количество сохранившихся зубов у лиц пожилого возрас­та будет больше, чем сегодня у их ровесников.

• В будущем возрастет потребность в частичных съемных протезах, служащих для восстановления эстетических и функциональных недостатков.

• Длительное пользование частичными съемными протезами взаи­мосвязано с возрастающей поражаемостью кариесом и болезнями пародонта.

• Замещение утраченных передних зубов является основным факто­ром, побуждающим пациентов к использованию частичных съем­ных протезов. Восстановление полноценного жевания имеет для них второстепенное значение.

• Обеспечение частичными съемными протезами должно соответст­вовать нуждаемости в них у пациентов.

Глава 2

Цель

Эта глава имеет своей целью описание клинических и других факто­ров, указывающих на необходимость применения частичных съемных протезов с целью замещения дефектов зубных рядов у пациентов с час­тичной потерей зубов. Кроме того, данная глава подчеркивает необхо­димость основывать создание частичных съемных протезов на осознан­ных эстетических и функциональных потребностях пациента. И, нако­нец, она стремится ознакомить практикующего врача с концепцией функционально-ориентированного планирования ортопедического ле­чения пациентов с частичной потерей зубов.

Ожидаемый результат

После прочтения этой главы практикующий врач будет лучше пред­ставлять себе, что утраченные зубы не всегда требуют замещения и что эффективное ортопедическое лечение с применением частичных съем­ных протезов должно основываться на выявлении потребности пациен­та. Если эта потребность установлена, имеются четкие клинические и другие факторы, которые обусловливают преимущество использования частичных съемных протезов перед другими методами лечения, включая применение несъемных протезов, в том числе — опирающихся на им-плантаты.

Способы лечения

При составлении плана ортопедического лечения пациентов с час­тичной потерей зубов необходимо учитывать несколько возможных спо­собов замещения утраченных зубов (см. табл. 2-1). Ряд клинических и Других факторов будут склонять к мысли о применении частичных съем-

Частичные съемные протезы

Показания к протезированию частичными съемными протезами

 

Таблица 2-1

Убыль мягких тканей

Потеря зубов в результате травмы или медленная резорбция беззубо­го альвеолярного гребня связаны со значительным изменением конту­ров окружающих мягких тканей (рис. 2-9а). Неудачная попытка восста­новить контуры мягких тканей в вертикальном и горизонтальном на­правлении объясняется неправильной постановкой искусственных зу­бов, не создающей адекватной опоры для губ. Несъемные протезы не в

ч сет •^•ш^нкз^^н^мне- -т Рис. 2-9. (а) Значительная убыль альвеолярной кости, связанная с потерей пе­редних зубов в результате травмы, (б) Восполнение объема утраченной ткани с помощью базиса частичного съемного протеза, позволившего правильно рас­положить искусственные передние зубы и создать нормальную опору для губы.

Частичные съемные протезы

Показания к протезированию частичными съемными протезами

 

Рис. 2-10.Приемлемая постановка искусственных передних зубов, по­требовавшая создания диастемы.

Рис. 2-11. Одиночная коронка, опи­рающаяся на имплантат, замещающая утраченный левый боковой резец верхней челюсти и имеющая проме­жутки с соседними зубами. (С разре­шения Мг. О.С. 5тиЬ.)

состоянии адекватно восполнить значительную убыль мягких тканей, которая эффективнее замещается при помоши частичных съемных про­тезов. Объемное моделирование базиса дает возможность правильной постановки искусственных зубов и восстанавливает объемность губы (см. рис. 2-96),

Промежутки между передними зубами

Восстановление приемлемой внешности может потребовать созда­ния промежутков между передними зубами (рис. 2-10). Необходимость воспроизведения диастемы и трем между 2 искусственными резцами или более обычно исключает применение несъемных протезов. Внеш­ний вид при этом может быть легко восстановлен с помощью частичных съемных протезов. В особых случаях замещение одного переднего зуба, при наличии диастемы, возможно при помоши как несъемной, так и съемной конструкции, но обе они будут далеки от идеала. Наиболее эф­фективным в данном случае следует считать лечение при помоши внед­рения одиночного имплантата (рис. 2-11).

Временное протезирование

Частичные съемные протезы могут явиться временной мерой в об­щем плане лечения, направленного на замещение дефектов зубных ря­дов. Они могут облегчить переход к полной потере зубов, когда возник­нет неизбежность пользования полными съемными протезами. Указан­ные съемные протезы по своей природе являются временными и могут

Ключевые моменты

• Не все утраченные зубы необходимо замещать. Их возмещение должно основываться на осознанной пациентом необходимости при использовании функционально-ориентированного подхода.

• Функционально-ориентированный подход будет проявляться в уменьшенной, но более эффективной потребности в частичных съемных протезах.

• Несколько факторов влияют на применение частичных съемных протезов. Они включают характер дефекта зубного ряда, состояние потенциальных опорных зубов, западение и убыль мягких тканей, промежутки между передними зубами, предпочтение пациента и стоимость ортопедической терапии.

• Другие показания к применению частичных съемных протезов включают их использование в качестве временных или переход­ных.

 

Основные принципы конструирования частичных съемных протезов

 

рис. 3-1.Частичный съемный протез с металлическим карка­сом из кобальтохромового спла

ва.

Рис.3-2. Временный акриловый частичный съемный протез.

Глава 3

Цель

Частичные съемные протезы несут в себе очевидные преимущества как для пациента, так и для клинициста. Тем не менее, стараясь макси­мально увеличить их достоинства, нужно также стремиться свести к ми­нимуму их побочное действие. Целью этой главы является определение условий, при которых оба требования будут удовлетворены.

Ожидаемый результат

После прочтения этой главы врач будет лучше представлять принци­пы конструирования частичных съемных протезов, направленные на достижение их максимальной функциональной стабильности. Кроме того, он лучше поймет, как уменьшить побочное действие указанных конструкций на пародонт сохранившихся зубов и ткани протезного ло­жа в отдаленные сроки протезирования.

Ключевые моменты

Основополагающие принципы планирования, направленные как на необходимость функциональной стабильности, так и на предотвраще­ние побочного действия, представляют собой следующее:

• исключение ненужного покрытия десневого края;

• использование опоры на зуб всегда, когда это возможно, и значи­тельное расширение базисов, опирающихся на слизистую оболочку;

• использование как минимум двух фиксаторов в съемном протезе;

• использование жестких дуг, ответвлений, накладок и стабилизато­ров;

• обеспечение одновременных двусторонних окклюзионных кон­тактов между естественными и/или искусственными зубами.

Планирование частичного съемного протеза: основополагающие принципы

Как правило, планирование конструкций частичных съемных проте­зов сосредоточено на механизмах, обеспечивающих адекватную ретен­цию, стабилизацию и жесткость съемного протеза. Использование не­скольких элементов съемного протеза, гарантирующих функциональ­ную стабильность, оказалось скорее прагматическим клиническим при­емом, чем солидным проверенным основанием.

В действительности элементы частичного съемного протеза, необхо­димые для функциональной стабильности, могут усугублять его побоч­ное действие в отдаленные сроки пользования, чему имеется веское и очевидное основание. Основополагающие концепции о частичных съемных протезах разрешают эту проблему «гигиеническими» принци­пами. Они подчеркивают необходимость хорошей гигиены, особенно в пришеечной области сохранившихся зубов, и упрощения конструкции путем использования минимального количества элементов, требуемых для обеспечения стабильности. Эффективное соблюдение указанных принципов обычно требует использования литого металлического кар­каса, и примеры подобных конструкций представлены на рисунке 3-12. Как функциональные, так и физические недостатки простых акрило­вых, опирающихся на слизистую оболочку съемных протезов допускают их использование в качестве временных конструкций.

Конструирование седел, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов

 

Глава 4

Цель

Эта глава рассматривает конструкцию и функцию специфических элементов частичного съемного протеза - седел (базисов), накладок и фиксаторов - в контексте основополагающих принципов функцио­нальной стабильности и предотвращения побочного действия. Кроме того, проводится анализ того, как эти элементы могут быть объединены в конструкцию частичного съемного протеза в соответствии с «гигиени­ческими» принципами. Рассматриваются также особые проблемы, каса­ющиеся обеспечения эффективной опоры и ретенции частичных съем­ных протезов при наличии концевого дефекта зубного ряда (проблема концевого седла. - Примеч. ред.}.

Ожидаемый результат

После прочтения этой главы практикующий врач узнает важные осо­бенности конструкции базисов, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов и поймет, каким образом они взаимосвязаны с эф­фективным функционированием частичного съемного протеза.

Седла (базисы)

Седло (базис) — это часть съемного протеза, которая располагается на тканях альвеолярного гребня и покрывает их. Она включает искус­ственные зубы и десну. Важными конструктивными особенностями яв­ляются:

• соотношения седла (базиса) и опорного зуба;

• расширение площади седла (базиса);

• материал внутренней поверхности базиса;

• конструирование окклюзионных поверхностей.

 

рис. 4-1. Контактный пункт искусственного зуба полнос­тью" соответствует естествен­ному контактному пункту опорного зуба.

Соотношения седла (базиса) и опорного зуба

Обычно между искусственными зубами и контактными поверхностями опорных зубов имеется плотный контакт, предотвращающий попадание между ними остатков пищи. Указанный контакт, по возможности, должен соответствовать естественной площади соприкосновения с опорным зу­бом (рис. 4-1). Это диктуется также эстетическими соображениями.

Выраженный экватор, или наклон, опорного зуба часто приводит к образованию промежутков между седлом и контактной поверхностью опорного зуба. Эта область нежелательного поднутрения, ограниченная съемным протезом, называется «мертвым» пространством. С тех пор как установлено, что эти пространства способствуют скоплению остатков пищи и, по всей видимости, усиленному образованию зубного налета, их стремятся устранять. Существует два решения этой предполагаемой проблемы:

• устранение «мертвого» пространства путем изменения пути введе­ния съемного протеза или формы и создания «закрытого» соотно­шения седла и опорного зуба (см. рис. 4-2а);

- умышленное увеличение промежутка и уменьшение ширины седла (базиса) в щечно-язычном направлении, рядом с опорным зубом, -открытое соотношение седла и опорного зуба (см. рис. 4-26). Последний подход в большей степени отвечает требованиям предот­вращения перекрытия десны. Есть основание полагать, что указанный подход в большей степени способствует здоровью десны. Однако нали­чие промежутков в переднем отделе зубных рядов нарушает эстетику внешнего вида. При закрытом типе соотношения травма тканей десны может быть предотвращена путем обеспечения опоры на зуб и изоляции Десневых сосочков и бороздки.

Частичные съемные протезы

Конструирование седел, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов

 

Рис. 4-2. Закрытое (а) и открытое (б) соотношения седла с опорным зубом. (С разрешения проф. В-Ол-аИ.)

Рис. 4-4. Конструкция седел, замещающих дефект в переднем отделе зубного ряда, (а) Наличие вестибулярного края и закрытое соотношение седла и опор­ного зуба, (б) Незначительная атрофия альвеолярного гребня и наличие глубо­кой вестибулярной ниши исключают использование вестибулярного борта.

Расширение площади седла

Расширение площади седла в большой степени объясняется оптими­зацией его опоры на ткани протезного ложа. При планировании опоры на слизистую оболочку необходимо применять конструктивный прин­цип максимального расширения базиса. Это принцип опоры полного съемного протеза, который используется и у частичных съемных проте­зов с концевыми седлами, в равной степени опирающимися на зуб и мягкие ткани (рис. 4-3).

Конструкция седел, замещающих включенные дефекты и опираю­щихся на зубы, менее ясна. Когда опоры только на зубы вполне доста­точно, что часто имеет место при наличии включенных дефектов не­большой протяженности в боковом отделе, нет необходимости в покры­тии базисом большой площади слизистой оболочки. Уменьшение раз­мера седла с «открытым» соотношением базиса и опорного зуба обеспе-

Рис. 4-3. Значительное рас­ширение кондевого седла. Седло же, замещающее не­большой включенный де­фект зубного ряда, имеет минимальную ширину.

чивает большую свободу для движений языка, шек и освобождает десне-вой край. Включенные дефекты большой протяженности и/или дефек­ты, ограниченные опорными зубами с ослабленным пародонтом, обыч­но требуют дополнительной опоры на ткани протезного ложа, и в этом случае также показано расширение базиса. При такой клинической кар­тине щечные и язычные края протеза играют важную роль в противосто­янии силам горизонтального смешения, действуя в качестве стабилизи­рующих элементов.

Конструкция седел в переднем отделе обычно диктуется эстетически­ми требованиями. «Мертвых» пространств между искусственными и со­седними с ними естественными зубами следует избегать и использовать плотные контакты. Если имеется значительная убыль костной ткани в пе­реднем отделе беззубого альвеолярного гребня, то искусственная десна должна заместить эту убыль и восстановить нормальный внешний вид.

Напротив, в том случае, если имеют место лишь незначительная ре­зорбция или глубокие вестибулярные ниши, то искусственная десна вы­зовет утолщение губы и нарушит внешний вид (рис. 4-4). Отказ от нее, несмотря на несомненные функциональные достоинства, возможен при наличии способности протеза противостоять обратным и ротационным смещающим силам. При создании вестибулярного борта базиса его край Должен быть скрыт губой.

Конструирование окклюзионных поверхностей

Замещение зубов осуществляется с целью обеспечения множествен­ных одновременных контактов между зубами-антагонистами. При пла-

Частичные съемные протезы

Рис. 4-5.Уменьшенная окклюзионная поверх­ность позволяет сни­зить жевательную на­грузку, укоротить кон­цевой базис и увеличи­вает пространство для языка.

Рис. 4-6. Ретенционные приспособления для удержания искусственных зубов, расположен­ные на восковой репродукции металлического каркаса протеза.

нировании опоры на ткани протезного ложа уменьшение площади ок-клюзионной поверхности снижает жевательную нагрузку на нижележа­щие ткани за счет более легкого проникновения зубов в пищевой комок. При этом используются узкие боковые зубы и уменьшается их количес­тво. Это особенно важно для съемного протеза нижней челюсти при на­личии концевого дефекта зубного ряда, что обеспечивает большую сво­боду для языка (рис. 4-5).

Материал внутренней поверхности базиса

Прилегающая поверхность базиса может быть выполнена из акрило­вой пластмассы или металла. Преимущество базиса из акриловой пласт­массы заключается в том, что он легко может быть дополнен или изме­нен. Его использование рекомендуется в случае, когда ожидается даль­нейшая резорбция альвеолярного гребня. Обычно это имеет место при применении съемных протезов, замещающих концевые дефекты зубно­го ряда. Базис из акриловой пластмассы соединяется с ретенционной сеткой металлического каркаса.

Металлический базис составляет неотъемлемую часть литого метал­лического каркаса и плотно прилегает к мягким тканям, служащим опо­рой. Его использование оставляет больше пространства для искусствен-

Конструирование седел, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов

ных зубов, и это зачастую улучшает внешний вид, имея место в перед­нем отделе. Искусственные зубы и прилегающая искусственная десна крепятся к металлическому базису с помощью ретенционных механи­ческих приспособлений, являющихся частью каркаса (рис. 4-6).

Накладки

Опора на зубы с помощью накладок должна использоваться всегда, когда это возможно. Накладки представляют собой простые металли­ческие лапки, являющиеся частью съемного протеза, которые распола­гаются непосредственно на окклюзионной поверхности или в специаль­но препарированных ложах на опорном зубе. Обычно накладки отлива­ются как часть металлического каркаса. Они могут располагаться на по­верхности здоровой эмали или на протезах, покрывающих опорный зуб.

Накладки служат для:

• передачи нагрузок вдоль продольной оси зуба;

• зашиты соединения седла с опорным зубом от пищевого комка;

• улучшения окклюзионных контактов, когда накладки покрывают большую часть жевательной поверхности опорного зуба;

• использования в качестве непрямых фиксаторов и вспомогатель­ной поддержки дуг каркаса.

Способность накладок передавать окклюзионную нагрузку на зуб не является бесспорной. Считается, что среднее давление, приходящееся на опорный зуб со съемного протеза, покрывающего зуб, соответствует приблизительно половине той нагрузки, которую допускают естествен­ные зубы. Пока не до конца ясно, какая форма и локализация накладки является оптимальной. Клинические исследования в этой области весь­ма редки, противоречивы, а посему — малозначимы. Если выразиться схематично, то необходимо использование подходящих опорных зубов. При наличии же ослабленного пародонта следует обеспечить дополни­тельную опору на зуб и/или на слизистую оболочку.

Критерии конструирования накладок перечислены в таблице 4-1. Необходимые условия, в частности, касающиеся жесткости и соответст­вия имеющейся окклюзии, обычно требуют препарирования опорного зуба с целью создания ложа для накладки. Даже при наличии места пре­парированная под накладку полость дает технику точное указание отно­сительно топографии и толщины накладки.

Существует несколько типов накладок. Некоторые примеры пред­ставлены на рисунке 4-7.

 

Частичные съемные протезы

Таблица 4-]

Конструирование седел, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов

Накладки на передние зубы

Поясковые накладки

Подобные накладки создаются для того, чтобы соответствовать пре­парированным или выраженным естественным слепым ямкам за языч­ными зубными бугорками, обычно у клыка или резш верхней челюсти. Эта бороздка по латыни именуется «сш^иШт», что значит «поясок» — отсюда происходит название — «поясковая» накладка. Они могут зани­мать всю ширину ямки, ее мезиальную или дистальную часть либо прос­тираться по краевому гребешку и в этом случае называться «краевыми» накладками.

Резцовые накладки

Резцовая накладка преимущественно используется в качестве вспо­могательной или для непрямой ретенции и чаше всего применяется на клыках нижней челюсти. Она занимает подготовленный паз на режу­щем крае, при этом ее наиболее глубокая часть направлена к центру зу­ба. С точки зрения эстетики резцовые накладки являются наименее же­лательным типом, особенно когда используется мезиальная часть режу­щего края. Внешний вид можно улучшить, расположив накладку на не­большом расстоянии от режуще-вестибулярной грани, тем самым со­храняя некоторую часть эмали между накладкой и мезио- или дисталь-но-режущей гранью. Разновидностью резцовой накладки являются ког-тевидные отростки. Они представляют собой сочетание мезиальной и дистальной накладок, которые распространяются на губную поверх­ность, обеспечивая тем самым некоторое сопротивление дорзальному смещению съемного протеза.

Рис. 4-7. Накладки: (а) окклюзионные, (б) поясковые (над язычным бугорком клыка), (в) краевые и (г) резцовые.

Накладки на боковые зубы - окклюзионные накладки

Окклюзионная накладка может быть похожа на плоскую ложку. Она наиболее широка в области краевого гребня и суживается по направле­нию к прилегающей фиссуре. Наиболее глубокая часть накладки долж­на образовывать с вертикальным ответвлением (телом) угол менее 90°. Это гарантирует благоприятное наложение накладки и устойчивость протеза, предохраняя от его соскальзывания в концевой дефект. На­кладка должна быть достаточно толстой для сохранения жесткости.

Фиксаторы

Фиксаторы являются элементами протеза, предотвращающими сме­шение частичного съемного протеза с тканей протезного ложа. Они мо­гут быть «прямыми», когда касаются опорных зубов с целью предотвра­щения смещения съемного протеза вдоль пути введения, или «непрямы­ми», когда прилегают к зубам, находящимся на расстоянии от возмож­ной оси вращения съемного протеза.

Прямые фиксаторы

Прямые фиксаторы могут в дальнейшем классифицироваться как некоронковые, наиболее распространенным примером которых являет-я кламмер, или внутрикоронковые, которые обычно принимают форму

Частичные съемные протезы

Конструирование седел, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов

 

высокоточных замковых креплений, хотя существуют и внекоронковые замковые крепления. Последующее обсуждение будет относиться к вне-коронковым кламмерам и, в частности, ответит на три вопроса:

• Каковы особенности конструкции эффективного кламмера?

• Какие факторы могут воздействовать на удерживающие свойства кламмеров?

• Сколько требуется кламмеров?

Конструкция эффективного кламмера

Неотъемлемым элементом кламмера является гибкое удерживающее плечо, которое конструируется лежащим рядом с поднутрением. Гиб­кость легко позволяет плечу проходить через экватор зуба и в само под­нутрение.

Если это будет сделано иначе, пациент не сможет наложить съемный протез. Наложенный съемный протез удерживается, если сила, необхо­димая для проведения удерживающей части кламмерного плеча при про­хождении через экватор зуба, превышает воздействие, сбрасывающее протез с тканей протезного ложа. Например, действие вязкой пищи. С целью повышения эффективности все кламмеры должны соответство­вать критериям конструирования, представленным в таблице 4-2.

Таблица 4-2

Спеииатьная литература по протезированию содержит описания и классификации многочисленных возможных конструкций кламмеров. Использование подобной литературы в качестве «книги рецептов» для конструирования кламмера является как ошибочным, так и нелогич­ным. Применяя критерии конструирования, описанные в таблице 4-2, можно просто и логично создать эффективный кламмер. Выполненные таким образом кламмеры действительно могут напоминать представ­ленные в «книгах рецептов», но их конструкция и применение будут значительно более простыми (рис. 4-8).

Полезной и наглядной является классификация окклюзионно и гин-гивально направленных переходов плеч в тела кламмеров (см. рис. 4-9), хотя необходимо подчеркнуть, что идеальной конструкции кламмера не существует. Самым эффективным будет кламмер, наиболее близко рас­положенный к седлу (базису). Конструкция кламмеров, кроме того, должна быть наипростейшей из всех возможных эффективных вариан­тов. Сохранение зазора между десневым краем и подходящим окклюзи­онно удерживающим плечом кламмера в большей степени сохраняется

^ис- 4-8. (а—г) Примеры значительно отличающихся типов кламмеров, удов­летворяющих критериям конструирования, представленным в таблице 4-2. оеспечивается пассивность кламмерных плеч.

 

Частичные съемные протезы

Рис. 4-9. Примеры подходящих (а) окклюзионно и (б) гингиваль-но удерживающих плеч кламмера.

при наличии противодействующих жестких плеч, нежели пластиночно­го базиса.

Из подходящих гингивально плеч кламмера наиболее предпочти­тельным является простой 1-образный кламмер Роуча. Он должен пере­секать десневой край под прямым углом и продолжаться над десной еще 2-3 мм перед поворотом к седлу. Применение подходящих гингивально кламмеров противопоказано при наличии глубоких ниш альвеолярного отростка. В этом случае между телом кламмера и слизистой оболочкой будет большое расстояние. При этом возможна травма расположенной напротив слизистой оболочки щеки, а также застревание пищи.

Факторы, воздействующие на удерживающие свойства (ретенцию)

кламмеров

Помимо других важных особенностей, влияющих на удерживание съемного протеза, сила ретенции, развиваемая данным набором клам­меров, зависит от нескольких факторов.

• Глубина поднутрения — это вполне очевидно. Для конкретного кламмера увеличение поднутрения означает увеличение сопротив­ления сбрасыванию. Площадь зуба, занимаемая поднутрением, бу­дет влиять на ретенцию в меньшей степени.

• Механические свойства сплава и размер удерживающего плеча кламмера. Упругость удерживающего плеча кламмера, т.е. насколь­ко легко оно может деформироваться над наиболее выступающей частью зуба, безусловно, будет влиять на ретенцию. Оба вышеука­занных фактора оказывают принципиальное воздействие на упру­гость. Важными механическими свойствами являются модуль упругости, предел пропорциональности и удлинения. Модуль ха­рактеризует жесткость (твердость) сплава и его предел, после кото­рого дальнейшее изгибание приведет к стойкой деформации. Рас-

Конструирование седел, накладок и фиксаторов частичных съемных протезов

тяжимость является способом измерения, показывающим, на­сколько легко кламмер может отогнуться обратно после того, как был постоянно деформирован. В широком смысле идеальный сплав для кламмеров должен иметь низкий модуль упругости, вы­сокий предел пропорциональности и высокую растяжимость. Ни один из обычно используемых сплавов не удовлетворяет этим кри­териям, но лучшим, вероятно, является золотосодержащий сплав.