Артикулирующие диагностические модели

Артикулирующие диагностические модели являются существенным дополнением к выбору и планированию лечения пациентов с частичной потерей зубов и применяются для:

• определения убыли твердых и мягких тканей полости рта;

• изучения в паратлелометре и конструирования частичных съем­ных протезов;

• анализа окклюзионных взаимоотношений;

• определения необходимости в препарировании зубов;

• оценки постановки передних зубов в восковых моделях протезов.

Получение предварительных оттисков (для диагностических моделей)

Подготовка предварительных оттисков у пациентов с частичной по­терей зубов сочетает потребность в аккуратном и точном отображении сохранившихся зубов с необходимостью охвата всей протяженности и деталей протезного ложа. Альгинатный оттискной материал является материалом выбора. Если для него используются широкие и жесткие стандартные оггискные ложки, то необходимо удлинить их борта.

Термопластическая оттискная масса является подходящим для этой цели материалом, и ее добавление часто является необходимым на сво­де нёба, в области беззубых участков большой протяженности (в 3 зуба и более), а также в области язычных или щечных карманов, если края ложки в этих участках оказываются короткими (рис. 8-5).

Излишки любой оттискной массы, в том числе термопластической, должны быть удалены таким образом, чтобы оставить пространство как минимум в 3 мм для альгинатной массы. Сделать оттиск более точным можно путем простого высушивания зубов с помощью марли и последу-

Рис. 8-5. Предварительные оттиски (для диагностичес­ких моделей) верхней и нижней челюстей, которые отображают все детали со­хранившихся зубов и всю площадь протезного ложа. При получении оттиска вер­хней челюсти потребовалось использование оттискной массы, поддерживающей альгинатный материал, в об­ласти беззубых участков большой протяженности и на нёбе.

 

Частичные съемные протезы

Рис. 8-6. Рентгенологическое обследование: (а) в большинстве случаев ортопан-томограмма достаточно детально отображает состояние полости рта в целом, но при необходимости она должна дополняться внутриротовыми снимками (б).

юшего нанесения небольшого количества альгинатного материала на жевательные поверхности и между зубами непосредственно перед нало­жением заполненной оттискной массой ложки.

Дальнейшие исследования

Могут потребоваться дополнительные исследования. Сюда включа­ются новые рентгенограммы потенциальных опорных зубов, а также ка­ких-либо других зубов, имеющих сомнительный прогноз. Самым ин­формативным из рентгенологических методов является ортопантомо-графия (ОПТГ). Однако она должна сочетаться с внутриротовыми снимками тех участков, которые недостаточно детализированы на ОПТГ (рис. 8-6).

Обычно считается целесообразным измерение электровозбудимости пульпы кариозных и ранее леченных опорных зубов, а также других ка­риозных или восстановленных зубов, которые могут быть включены в конструкцию протеза.

Дальнейшие выводы, касающиеся диагноза или планирования лече­ния, могут представлять собой часть этой продолжающейся оценки. Распространенными примерами подобных выводов могут служить прогноз зубов с пораженным пародонтом, а также возможности и кон­струирование несъемных или съемных протезов. Важно отметить, что для состаатения оптимального плана лечения необходимо как можно больше информации.

Клиническое руководство Т: сбор информации (анамнеза)

Распространенные ошибки:

• недостаточное внимание имеющейся окклюзии;

• неполноценный оттиск нёба из-за применения неподходящего ма­териала или невозможность плотного наложения ложки, часто в результате избыточного нанесения оттискного материала;

• некачественное отображение подъязычного пространства из-за неоптимальной формы оттискной ложки или в результате того, что язык не был поднят вверх и выдвинут вперед во время получения оттиска;

• воздушные пузыри и другие дефекты оттиска в области переходной складки губы. Во время введения оттискной ложки рот был открыт слишком широко. Губы не были расслаблены и вытянуты вперед, что не обеспечило попадания материала в указанную область.

Предварительные регистрация окклюзионных взаимоотношений и кон­струирование съемного протеза

На этом этапе необходимо:

• выполнить предварительную регистрацию окклюзионных взаимо­отношений челюстей (если это требуется);

• проверить постановку передних зубов и, при необходимости, внес­ти в нее изменения.

Предварительная регистрация окклюзионных взаимоотношений Предварительное определение окклюзионных взаимоотношений не­обходимо для фиксации диагностических моделей челюстей в артикуля-торе. Природа этой регистрации может быть различной (см. рис. 8-7). Большинству пациентов с частичной потерей зубов определяют соотно­шение челюстей в центратьном положении. Неотъемлемым требовани­ем, предъявляемым к этой регистрации, является то, что она должна обеспечивать точное положение диагностических моделей в артикуля-торе путем стабильно фиксированной центральной окктюзии. Это дос­тигается за счет обеспечения двустороннего контакта в боковых и перед­нем отделах.

Если отсутствует несколько зубов, то можно просто сложить модели вручную. Но чаше необходимы восковые базисы с окклюзионными ва­ликами и дополнительный этап регистрации окклюзионных взаимоот­ношений. Однако необходимо подчеркнуть, что они просто обеспечива­ют способ получения стабильно фиксированного центрального положе­ния, ориентации окклюзионной плоскости и окклюзионной высоты ли-Ца, диктуемых сохранившимися естественными зубами.

 

Частичные съемные протезы

Клиническое руководство I: сбор информации (анамнеза)

 

I

Рис. 8-7. Предварительная регистра­ция: (а) устойчивые двусторонние межзубные контакты в боковых и пе­реднем отделах позволяют фиксиро­вать диагностические модели челюс­тей в артикуляторе в положении цент­ральной окклюзии без проведения этапа регистрации; (б) при наличии более значительной потери зубов по­лучение стабильно фиксированного центрального положения проводится с помощью восковых базисов с ок-клюзионными валиками; (и) потеря большого количества боковых зубов и по­вышенная стираемость передних зубов. Лицевая луга и вкладыш, регистрирую­щий заднюю (ретрузионную) ось на укрепленных диагностических моделях, позволяет оценить изменение окклюзионной высоты лица, нуждающееся в ис­правлении для восстановления удовлетворительного внешнего вида.

Когда имеющееся центральное соотношение считается неподходя­щим и/или когда требуется дальнейшая оценка окклюзии, тогда в качес­тве исходного положения нижней челюсти для диагностических моде­лей может использоваться задняя окклюзия. При этом диагностические модели должны быть загипсованы в полурегулируемом артикуляторе. Это требует применения регистрации положения функционального по­коя при ретрузионной траектории смыкания челюстей (определение ретрузионной оси) и использования лицевой дуги. Определения свобод­ного межокклюзионного пространства обычно не требуется.

Определение свободного межокклюзионного пространства стано­вится уместным тогда, когда в результате повышенной стираемости зу­бов или отсутствия зубов-антагонистов становится необходимым увели­чение окклюзионной высоты лица. Последнее, вместе с регистрацией

взаимоотношения челюстей в полурегулируемом артикуляторе, описан­ном выше, позволит точно оценить различные варианты увеличения ок­клюзионной высоты лица на диагностических моделях, укрепленных в артикуляторе.

Хотя определение свободного межокклюзионного пространства и окклюзионной высоты лица могут быть необходимы при наличии одной беззубой челюсти, это обычно откладывается до окончательного опре­деления центрального соотношения челюстей. При этом необходимость в предварительной регистрации возникает редко.

Модель протеза в переднем отделе зубного ряда

При замещении передних зубов довольно часто представляется целе­сообразным проверить постановку на модели протеза в раннем периоде лечения. Это может сочетаться с проведением предварительной регист­рации окклюзионных взаимоотношений. Преимущества такого способа особенно очевидны, когда пациент проявляет особую обеспокоенность или предъявляет специфические эстетические требования (см. рис. 8-8). Постановка передних зубов должна:

• уменьшить обеспокоенность пациента в связи с эстетикой будуще­го протеза уже в начале лечения;

• выдвинуть на первый план эстетические возможности и ограниче­ния;

• позволить зубному технику конструировать литой металлический каркас с учетом выбранного положения искусственных зубов.

Как описываюсь в главе 4, металлический базис, плотно прилегаю­щий к мягким тканям в переднем отделе, оставляет больше пространства для искусственных зубов. Это, в свою очередь, приводит к лучшему внеш­нему виду передних зубов съемного протеза. Кроме того, при ограничен­ном протезном пространстве надежную фиксацию искусственных перед­них зубов обеспечивает специальный металлический каркас для них.

Создается силиконовая или гипсовая матрица-форма, полученная как отпечаток вестибулярной поверхности передних зубов временного протеза. Она позволяет зубному технику точно расположить ретеншюн-ные стержни или сетки, необходимые для фиксации искусственных зу­бов на металлическом литом каркасе.

Распространенные ошибки:

• при сопостаатении моделей в соответствии с фиксированным соотно­шением челюстей между зубами-антагонистами образуется щель. Вос­ковые шаблоны были глубоко погружены в мягкие ткани протезного ложа, или деформированы в результате сильного давления естествен-

Частичные съемные протезы

Клиническое руководство I: сбор информации (анамнеза)

 

Рис. 8-8. (а) Модель протеза с передними искусственными зубами для установ­ления их надлежащей постановки. Она перенесена на рабочие модели, на ко­торых, учитывая особенности этой постановки, конструируется литой каркас (б), тем самым делая возможным точное расположение ретенпионных петель (в) и металлической основы передних зубов съемного протеза (г).

ных зубов на окклюзионный валик, или пациент сомкнул зубы (че­люсти) слишком сильно (никогда не просите пациента «накусить»);

• образование преждевременного контакта между гипсовыми отобра­жениями позадимолярных мягких тканей диагностических моделей;

• использование избыточного количества материала для регистра­ции. Указанный материал может затечь в фиссуры жевательной по­верхности зубов и межзубные промежутки на окклюзионной по­верхности. Это часто препятствует точному расположению моде­лей в соответствии с регистрирующим вкладышем. Регистрируйте только вершины противостоящих жевательных и рвущих бугорков. Хорошей практической рекомендацией будет проверка соотноше­ния челюстей с полученным вкладышем на диагностических моде­лях до того, как пациент отпущен домой.

• окклюзии было уделено недостаточное внимание.

Окончательный план лечения

Цели этого этапа — обсудить план лечения с пациентом и утвердить его. Именно на этом этапе обычно происходит обсуждение плана лечения. Основными целями лечения пациентов с частичной потерей зубов яатяют-ся: а) сохранение имеющихся зубов в стабильном и здоровом состоянии; б) предотвращение дальнейших патологических изменений и, при необходи­мости, в) восстановление функции жевания и речи. Сравнительный анализ полученной информации позволит врачу определить следующее:

• необходимость заботы о сохранившихся зубах;

• потребность в замещении утраченных зубов и, если такая необхо­димость существует, в выборе метода замещения зубов. Учитывая возможность использования частичных съемных протезов, окон­чательное решение откладывается до изучения моделей челюстей в параллелометре и проведения конструирования (см. гл. 9);

• лечение, наиболее предпочтительное для пациента. Фактором пер­востепенной важности яачяется положительная мотивация пациен­тов к лечению. Это — способность больных регулярно устранять зуб­ной налет. Кроме того, забота пациентов о регулярном лечении и по­следующих поддерживающих процедурах. И, наконец, следует ука­зать на возможные осложнения, ожидаемые исходя из анамнеза за­болевания, а также — экономические условия. Необходимо помнить о том, что многие пациенты с частичной потерей зубов — пожилые люди. Поэтому в ближайшие или отдаленные сроки могут возник­нуть определенные затруднения. Последние заключаются в осутцес-тштении стоматологических назначений и являются результатом ухудшения гигиены полости рта. К ним нужно отнести неудовлетво­рительное общее состояние здоровья, а также прием большого коли­чества лекарственных препаратов и неправильное, часто содержа­щее канцерогены, питание.

Ключевые моменты

* Лечение пациентов с частичной потерей зубов должно основы­ваться на оценке жалоб и пожеланий пациента, а также доскональ­ном клиническом обследовании.

• Помимо определения состояния пародонта и твердых тканей со­хранившихся зубов обследование должно включать оценку тканей протезного ложа, окклюзионных взаимоотношений и выявление наличия достаточного протезного пространства.

Частичные съемные протезы

 

 

Артикулирующие диагностические модели челюстей оказывают существенную помощь при составлении плана ортопедического лечения.

Общее состояние здоровья пациентов, образ жизни и сопутствую­щие заболевания могут оказывать заметное влияние на выбор вра­чебной тактики.

Глава 9

Клиническое руководство II: