Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области

Сочетанные повреждения — это одновременное повреждение тканей или органов нескольких ана­томических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюст­но-лицевой области относится травма мягких тка­ней или костей лица, сочетающаяся с череп­но-мозговой травмой или повреждением мягких тканей и скелета других областей тела.

Эта травма является наиболее тяжелой. При ней увеличивается частота переломов верхней че­люсти. У пострадавших с сочетанными поврежде­ниями трудно (или невозможно) выяснить жало­бы, собрать анамнез. Несмотря на это, объектив­ное обследование челюстно-лицевой области дол­жно быть тщательным. Хотя челюстно-лицевая травма при сочетанных повреждениях не является доминирующей, она оказывает значительное вли­яние на их течение и исход. Повреждения челюст­но-лицевой области чаще других обусловливают нарушение проходимости верхних дыхательных путей, развитие аспирационной пневмонии вслед­ствие попадания в трахею и бронхи крови, оскол­ков кости и зубов. Эта опасность увеличивается при потере сознания, угнетении защитных реф­лексов. Поэтому в обследовании и лечении этих больных должен участвовать не только хи­рург-стоматолог, но и нейрохирург, отоларинго­лог, окулист, невропатолог, хирург-травматолог.

У больных с переломами челюстей резко сни­жается содержание белка и витаминов в организ­ме, нарушено питание, что также сказывается на клиническом проявлении сочетанных поврежде­ний. У них часто встречаются септические ослож­нения, причина которых — одонтогенные очаги инфекции. При сочетанных переломах челюстей

нередко развивается травматический остеомиелит, неправильно консолидируются отломки, форми­руются ложные суставы, возникают стойкие де­формации лицевого скелета при несвоевременном оказании специализированной помощи хирур­гом-стоматологом.

При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) наряду с повреждением костей лица от­мечаются перелом костей мозгового черепа и травма головного мозга различной степени тяже­сти. Возможна также закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) в сочетании с переломами костей лицевого скелета. Частота черепно-лицевых по­вреждений достигает 6,3—7,5 %. Связано это не только с их анатомической близостью, но и с тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа. СЧМТ более чем в 30 % наблюдений сопровождается шо­ком. Эректильная фаза его удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения созна­ния, сопровождаться брадикардией, нарушением внешнего дыхания, гипертермией, менингеальной симптоматикой, очаговыми неврологическими нарушениями. Отломленный фрагмент костей ли­ца (верхняя челюсть, скуловая кость) часто выхо­дит за пределы своих анатомических границ и не­редко включает в себя кости основания черепа. Известно, что переднюю черепную ямку образуют глазничная поверхность лобной кости, решетча­тая, клиновидная (малые крылья и часть ее тела) кости. В границах этих костей проходит линия пе­релома верхней челюсти по Лефор I, Лефор II. Перелом основания черепа в передней черепной ямке возможен при переломе костей носа. Сред­няя черепная ямка образована передней поверх­ностью пирамиды и чешуей височной кости, те­лом и большим крылом клиновидной кости. При переломе верхней челюсти (чаще по Лефор I) ли­ния перелома проходит по этим костям. Перело­мы верхней челюсти могут сопровождаться сотря­сением, ушибом головного мозга, образованием интракраниальных гематом. Сочетанную травму нельзя рассматривать как простую сумму травма­тических повреждений двух и более анатомиче­ских областей. Сочетанная травма даже при отно­сительно нетяжелых повреждениях каждого из за­интересованных органов является тяжелой по об­щей реакции организма. Повреждение мозга обу­словливает нарушение всех видов обмена, а трав­ма грудной клетки, живота, костей конечностей или лица усиливает такие изменения и создает предпосылки для угнетения деятельности мозга. Известно, что саморегуляция кровообращения го­ловного мозга с функциональными и морфологи­ческими изменениями в нем отмечается при сни­жении систолического артериального давления ниже 70—60 мм рт.ст.

Лечение больных с сочетанной травмой являет­ся сложной задачей и должно проводиться в мно-

гопрофильной клинической больнице, где прини­маются больные по скорой помощи, с привлече­нием необходимых специалистов.

На догоспитальном этапе врачебная помощь включает противошоковые мероприятия, борьбу с асфиксией и кровотечением, временную иммоби­лизацию отломков костей опорно-двигательного аппарата и челюстей. Во время транспортировки пострадавшего необходимо предупредить возмож­ность нарушения проходимости дыхательных пу­тей, аспирацию слизи, крови или рвотных масс для профилактики аспирационной пневмонии (уложить больного на живот или на бок, ввести воздуховод). Больному, находящемуся в бессозна­тельном состоянии, необходимо провести интуба­цию или, если нет такой возможности, ввести воздуховод для предупреждения западения языка. Повязку на раны лица следует накладывать так, чтобы она не вызывала дополнительного смеще­ния отломков челюстей и не способствовала ухуд­шению проходимости дыхательных путей.

При поступлении пострадавшего в приемный покой стационара наряду с обследованием его хи­рургом-травматологом, нейрохирургом, невропа­тологом, хирургом-стоматологом по показаниям проводят реанимационные мероприятия или ин­тенсивную терапию. Заключение о характере по­вреждений костей лица делают на основании кли­нических данных и результатов обзорных рентге­нограмм мозгового и лицевого черепа.

Специализированное лечение травматических по­вреждений челюстно-лицевой области при соче-танной травме следует проводить сразу после гос­питализации больного. Оно может быть экстрен­ным, срочным и отсроченным. Экстренное специ­ализированное лечение предполагает остановку кровотечения и обеспечение проходимости дыха­тельных путей (вплоть до трахеотомии) сразу же после поступления больного, срочное — проведе­ние ПХО ран, временную или постоянную иммо­билизацию отломков костей лица наряду со спе­циализированным лечением повреждений других анатомических областей. Осуществляют его в те­чение 2 сут после поступления пострадавшего. Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже после поступления больного.

Современный уровень развития анестезиологии позволяет осуществить специализированную по­мощь в ближайшие часы (сутки) после госпитали­зации пострадавшего, что зависит от эффективно­сти противошоковых мероприятий. Если гемоди­намика у больного может быть стабилизирована в первые 12 ч от начала противошоковой терапии, то срочное специализированное лечение в полном объеме можно провести уже в период выведения его из шока (через 4—7 ч после травмы).

Если ожидаемая продолжительность шока до­стигает 24 ч, специализированное лечение в пол­ном объеме возможно не ранее чем через 12—24 ч

после травмы лишь на фоне признаков стабилиза­ции показателей гемодинамики. У больных с про­должительностью шока свыше 24 ч допустимы хи­рургические вмешательства лишь по жизненным показаниям (остановка кровотечения, борьба с нарушением внешнего дыхания и др.). Если боль­ной выходит из тяжелого состояния, специализи­рованное лечение (отсроченное) возможно спустя 48 ч после травмы. Нередко оно направлено не только на иммобилизацию отломков лицевого скелета, но и на борьбу с осложнениями воспали­тельного характера.

Ранняя и эффективная иммобилизация отлом­ков челюстей у больных с тяжелой сочетанной травмой при соответствующем анестезиологиче­ском пособии не только возможна, но и желате­льна, так как предупреждает возможность разви­тия мозговых осложнений воспалительного ха­рактера (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), устраняет ликворею и является одним из средств борьбы с шоком.

Лечение больных с СЧМТ преследует выполне­ние трех задач:

1) борьба с угрожающими нарушениями жиз­
ненно важных функций организма, кровотечени­
ем, шоком, сдавлением и отеком мозга;

2) лечение локальных внечерепных и черепных
повреждений, ранняя профилактика возможных
осложнений. При черепно-лицевой травме наибо­
лее оптимальна краниомаксиллярная фиксация
отломков челюсти. Она обеспечивает герметиза­
цию мозгового черепа, способствует устранению
причины сдавления мозга;

3) медицинская и социально-трудовая реаби­
литация пострадавшего [Лихтерман Л.Б., Фраер-
манА.Б., 1994].

Лечение больных с переломами челюстей, соче­тающихся с травмой головного мозга, в кабинете реабилитации (после выписки из стационара) врач-стоматолог проводит вместе с невропатоло­гом. Эти больные находятся под диспансерным наблюдением. Трудовой прогноз зависит от харак­тера и тяжести сочетанной травмы.