Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез

Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез составляют около 20 % всех ново­образований лица и челюстей.

Опухоли слюнных желез. По гистогенезу разли­чают эпителиальные и неэпителиальные опухоли слюнных желез. Эпителиальные опухоли являют­ся органоспецифическими и встречаются более чем в 98 % случаев всех новообразований слюн­ных желез.

Среди эпителиальных опухолей выделяют 2 груп­пы: доброкачественные — аденомы и злокачествен­ные — карциномы.

В приложении МКБ-С (1995) нозологические формы детализированы в зависимости от морфо­логического строения, что связано с их клиниче­ской картиной, приведено 15 доброкачественных опухолей и 18 злокачественных форм. Среди них наиболее часто встречаются из доброкачествен­ных опухолей: плеоморфная аденома, миоэпите-лиома (миоэпителиальная аденома), аденолимфо-ма — опухоль Уортина, онкоцитома, цистаденома, папиллярная цистаденома; из злокачественных — аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, ацинарно-клеточный рак, рак в плеоморфной аде­номе, аденокарцинома. Эти новообразования ло­кализуются как в больших, так и в малых слизи-сто-слюнных железах.

Неэпителиальные опухоли составляют не более 1,5 % всех опухолей слюнных желез, развиваются из соединительнотканных элементов стромы же­лезы, сосудов, нервов. По клинико-морфологиче-ской картине они идентичны опухолям мягких тканей других локализаций.

К опухолеподобным поражениям слюнных же­лез относят доброкачественное лимфоэпителиаль-ное поражение, сиалоаденоз, онкоцитоз и др.

Диагностика опухолей слюнных желез основы­вается главным образом на клинических и (редко) рентгенологических данных. Морфологическую верификацию осуществляют путем цитологиче­ского исследования пунктата опухоли, при сомни­тельном диагнозе рекомендуют тотальную био­псию. Открытую биопсию больших слюнных же­лез не применяют.

В дифференциальной диагностике используют контрастную сиалографию с йодолиполом или другими рентгеноконтрастными веществами. На сиалограмме при доброкачественной опухоли определяется заполнение контрастной массой всех протоков железы различного порядка. Одна­ко в месте локализации опухоли они оттеснены в отличие от злокачественного новообразования, при котором отмечается дефект заполнения про­токов, и последние выглядят как бы оборванны­ми, срезанными. Кроме того, применяют метод двойного контрастирования — сиалографию с введением кислорода в окружающую клетчатку.

Плеоморфная аденома (смешанная опухоль). Это доброкачественная опухоль наиболее распро­страненная, встречается в 72 % случаев всех эпи­телиальных опухолей слюнных желез. По частоте поражения на первом месте стоит околоушная слюнная железа, на втором — слизисто-слюнные железы неба, затем соответственно поднижнече-люстная, подъязычная и малые слюные железы, железы губ, щеки, языка.

Плеоморфная аденома растет безболезненно, медленно (в течение нескольких лет) и может до­стигать большого размера (рис. 15.23). При лока­лизации аденомы в околоушной слюнной железе парез мимической мускулатуры лица не наблюда-

! более ваются 1Ы же-югиче-иягких

;новы-редко) гескую огиче-•омни-> био-_?гх же-

лока-селезе пюда-

ется. При исследовании определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто с буг­ристой поверхностью. Консистенция ее плотно-эластическая, иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента. Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку. Слюноотделительная функция пораженной желе­зы обычно не страдает. Плеоморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью ин­капсулирована, тогда опухолевые клетки проника­ют в прилегающую железистую ткань. Этим объ­ясняются рецидивы опухоли после экстракапсу-лярного удаления. Иногда рост опухоли значите­льно ускоряется (в течение 1 мес), может появить­ся боль. Такие симптомы характерны для озлока-чествления опухоли; в подобных случаях ее трак­туют как карциному в плеоморфной аденоме.

Диагноз опухоли уточняют цитологическим ис­следованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной беловатой массы.

Макроскопически плеоморфная аденома пред­ставляет собой опухоль в тонкой просвечиваю­щейся капсуле, на разрезе в виде кашицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.

Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе ме-зенхимоподобные участки, состоящие из миксо-идных или хрящеподобных структур, наличие ко­торых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками.

Лечение хирургическое. При локализации опу­холи в поднижнечелюстной и подъязычной слюн­ных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тка­ней. Особенность операции на околоушной слюн­ной железе связана с разветвлением лицевого нер­ва в толще железы. Характер и объем оперативно­го вмешательства зависят от размера и расположе­ния опухоли. Во всех случаях необходимо иссе­кать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстра-капсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют ре­зекцию этого отдела. Если опухоль занимает сред­ний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводят при поражении большей части же­лезы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осу­ществляют двумя методами — Ковтуновича и Ре-дона. Операцию в первом случае начинают с об­нажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором — с обнажения цент­рального ствола.

Рис. 15.23. Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы.

Паротидэктомия с сохранением ветвей лицево­го нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной раковины на 2—3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют мочку уха и продолжа­ют в позадичелюстной и поднижнечелюстной областях. Отпрепаровывают кожно-жировой ло­скут и отводят кпереди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край железы. При подходе к периферическим ветвям лицево­го нерва определяют расположение средней вет­ви: она находится рядом с протоком околоуш­ной железы по линии, соединяющей козелок с углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления ствола, затем выделяют из желе­зы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитя­ми-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток. Приподнимая вет­ви нерва, Отпрепаровывают глубокий и глоточ­ный отделы железы и удаляют их вместе с опу­холью, по ходу перевязывают наружную сонную артерию (рис. 15.24).

При операции по методу Редона после отведе­ния кожно-жирового лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную сонную ар­терию. Затем находят ствол лицевого нерва в глу­бине раны между сосцевидным отростком и зад­ним краем ветви нижней челюсти. Определяют

Рис. 15.24. Паротидэктомия. а, б, в — этапы операции.

место разветвления нерва и отпрепаровывают все три основные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанному.

Операция, включающая удаление только повер­хностного слоя железы вместе с опухолью, распо­ложенной над ветвями лицевого нерва, носит на-

звание субтотальной резекции железы в плоскости расположения ветвей нерва.

В случае резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы прово­дят разрез кожи, окаймляющий угол и тело челюсти, отступив вниз на 1,5—2 см, чтобы не повредить крае­вую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, т. р1а1узта и фасцию. Об­нажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.

Миоэпителиома по сравнению с предыдущей более агрессивна и может перейти в злокачественную форму.

Аденолимфома встречается в 4,5 % случаях, другие виды: онкоцитома, цистаденома и пр. составляют 3,3 %. По клинико-рентгенологической кар­тине сходны с плеоморфной адено­мой, однако рост их более медлен­ный. При пальпации поверхность гладкая, опухоль имеет выраженную капсулу.

При аденолимфоме больные не­редко отмечают периодическое уве­личение или уменьшение опухоли, что связано, по-видимому, с реак­цией лимфоидного компонента стро-мы опухоли.

Гистологически структура опухоли однородна, в ее составе в отличие от плеоморфной аденомы отсутствует мезенхимоподобная ткань.

Лечение аденом хирургическое. Используют такие же оперативные методы, как при плеоморфной аде­номе. При локализации в околоуш­ной слюнной железе, кроме резек­ции, иногда применяют экстракапсу-лярное удаление опухоли.

Мукоэпидермоидный рак. Для му-коэпидермоидного рака характерен местный инфильтративный рост. Ча­сто поражаются околоушная слюн­ная железа и малые слизисто-слюн-ные железы ретромолярной области и неба. Составляет около 8 % всех опухолей слюнных желез. Различают высокодифференцированный и низ­кодифференцированный варианты опухоли. Вы­сокодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль клинически протекает как плеоморфная аденома, отличаясь от нее ограничением подвиж­ности и спаянностью с кожей. Крайне редко ме-

Рис.15.25. Аде- Г нокистозная кар­цинома неба.

тастазирует в регионарные лимфатические узлы. Низкодифференцированная опухоль имеет злока­чественное течение, но отличается от рака срав­нительно медленным ростом (до 2—3 лет), мета-стазирует лимфогенным путем.

Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими полостями, заполненными слизью. Мик­роскопически она характеризуется наличием кле­ток многослойного плоского эпителия и клеток, секретирующих слизь.

Лечение зависит от варианта опухоли. При вы­сокодифференцированной опухоли применяют оперативные методы по типу резекции железы, используемые для удаления плеоморфной адено­мы. Низкодифференцированная опухоль является радиочувствительной, лечение ее комбинирован­ное — предоперационная лучевая терапия с по­следующим хирургическим иссечением. По пока­заниям применяют операции на лимфатическом аппарате шеи.

Аденокистозная карцинома. Эта злокачествен­ная опухоль развивается наиболее часто в малых слизисто-слюнных железах неба, реже — в около­ушной и др. Наблюдается примерно в 7 % случаев среди других ог.ухи/.^Ч слюнных желез.

Вначале опухоль медленно увеличивается, од­нако отмечаются нерезкие боли даже при ее небо­льшом размере, что объясняется ростом по пери-невральным щелям. Боли бывают самостоятель­ные или возникают при пальпации. Локализуясь на небе, опухоль разрушает небную пластинку и распространяется в верхнечелюстную пазуху. Сли­зистая оболочка, покрывающая опухоль, приобре­тает синюшную окраску. Пальпаторно опухоль плотноэластической консистенции. В поздних стадиях возможно изъязвление ее поверхности (рис. 15.25). При расположении в околоушной слюнной железе отмечается спаянность опухоли с окружающей железистой тканью, однако паралич мимической мускулатуры наблюдается крайне редко. Характерной особенностью аденокистоз-ной карциномы является раннее метастазирова-ние гематогенным путем, в основном в легкие. Иногда отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Макроскопически опухоль на разрезе представ­ляет собой плотную беловатого цвета ткань, как бы заключенную в капсулу. Однако последняя яв­ляется ложной и представляет собой инфильтри­рованную опухолевыми элементами окружающую ткань. Микроскопически состоит из клеток миоэ-пителиального типа, а также из клеток, сходных с выстилающими нормальные протоки.

Лечение комбинированное — предоперацион­ная лучевая терапия с последующим иссечением опухоли в пределах непораженных тканей.

Аденокарцинома и другие виды карцином. Аде-нокарцинома — злокачественная опухоль, состав­ляет около 3 % от всех опухолей слюнных желез.

Рис. 15.26. Аденокарцинома поднижнечелюстной слюнной железы.

Чаще поражает околоушную, реже поднижнече-люстную железы и небо. Опухоль с самого начала приобретает злокачественное течение и отличает­ся быстрым ростом, отсутствием четких границ, спаянностью с окружающими тканями, кожей, которая становится гиперемированной и циано-тичной (рис. 15.26). Возникает ранний паралич мимической мускулатуры. Постепенно присоеди­няются боли, происходит распад опухоли. В поло­вине случаев развиваются метастазы в регионар­ные лимфатические узлы. Нередки двусторонние метастазы, в поздней стадии возможны и гемато­генные метастазы.

Подобная клиническая картина наблюдается при эпидермоидной и недифференцированной карциномах. Для озлокачествляющейся полимор-

фной аденомы характерны ускорение роста ранее существующей опухоли и присоединение указан­ных симптомов.

Макроскопически аденокарцинома представля­ет собой плотную беловато-серого цвета ткань с кистозными включениями и участками распада. Микроскопически это злокачественная эпителиа­льная опухоль железистого строения.

Ациноклеточный рак рассматривается как вид высокодифференцированной аденокарциномы. Прогноз зависит от распространенности опухоли.

Лечение карцином комбинированное, включает предоперационную лучевую терапию и оператив­ное вмешательство в виде широкого иссечения пораженных тканей. Операцию на первичном очаге сочетают с удалением регионарных метаста­зов.

Опухолеподобные поражения слюнных желез. Такие поражения проявляются в виде увеличения желез и характеризуются клинической картиной, сходной с таковой опухолей. Различают доброка­чественное лимфоэпителиальное поражение, сиа-лоаденоз и онкоцитоз. При доброкачественном лимфоэпителиальном поражении отмечаются припухлость желез и сухость в полости рта. Гисто­логически определяется атрофия железистой па­ренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией. Такое поражение слюнных желез рассматривают как ре­активное — проявление аутоиммунного или рев­матоидного заболевания слюнных желез.

Сиалоаденоз характеризуется двусторонним по­ражением околоушных, реже поднижнечелюстных слюнных желез. При длительном существовании сиалоаденоз переходит в липоматоз желез. Гисто­логически отмечаются гипертрофия серозных ацинарных клеток, отек стромы, атрофия прото­ков, отсутствие воспалительной инфильтрации.

При онкоцитозе наблюдается диффузное увели­чение желез. Гистологически определяют так на­зываемые онкоциты — клетки, являющиеся резу­льтатом возрастного изменения железистого эпи­телия и протоков. По МКБ-С, приложение 2, сре­ди опухолеподобных поражений перечислены та­кие как некротизирующаяся сиалометаплазия (инфаркт слюнной железы), хронический склеро-зирующий сиалоаденит поднижнечелюстной же­лезы (опухоль Кютнера) и кистозно-лимфоидная гиперплазия при СПИДе. Лечение симптоматиче­ское.

Кисты слюнных желез. Кисты могут развивать­ся в больших и малых слюнных железах. Часто причиной возникновения кисты большой слюн­ной железы является травма одного из мелких вы­водных протоков, а малой железы — травма основного протока, ведущая к рубцеванию его и задержке секрета. Скапливающееся содержимое сдавливает железистую паренхиму, в результате чего она атрофируется и образуется полость, вы­полненная жидкостью. Киста наблюдается преи-

мущественно у лиц молодого и среднего возраста. Кисты малых желез составляют 95 % поражений данной локализации, а больших — 11 %. По час­тоте поражения на первом месте стоит малая слюнная железа губы, на втором — подъязычная железа, затем поднижнечелюстная и околоушная железы.

Слизистая ретенционная киста. Чаще такая кис­та образуется в малой слизисто-слюнной железе нижней губы, реже — щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация кисты на нижней губе связана с прикусыванием ее.

Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид полушаровидного возвышения с четки­ми границами, диаметром от 0,5 до 2 см, с голубо­ватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватого цвета, что обусловлено наличи­ем рубцовых изменений вследствие травмы. Паль-паторно киста эластической консистенции с зыб-лением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожне­нию ее с выделением прозрачной тягучей жидко­сти. При инфицировании содержимого возникает воспаление.

Патогистологически стенка кисты представляет собой соединительную ткань с грануляциями, пе­реходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным плоским эпителием.

Слизистую ретенционную кисту необходимо дифференцировать от опухолей малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эласти­ческую консистенцию, иногда с бугристой повер­хностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится дифференцировать ее от кавернозной гемангиомы, для которой характерны багрово-си­нюшная окраска, симптом наполнения.

Лечение заключается в удалении кисты. Прово­дят два сходящихся полуовальных разреза слизи­стой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «мос­кита» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительнотканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Травмированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпе­ля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгутовых швов на слизистую оболочку.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Такая киста располагается, как правило, в перед-небоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной сли­зистой оболочкой либо просвечивающего голубо-

Рис.15.27. Киста подъязычной слюнной железы (а,б).

ватым оттенком (рис. 15.27). Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название, ранула, («лягушачья опухоль») опреде­ляется видом кисты, ее сходст­вом с гортанным пузырем ля­гушки. Растет медленно, меся­цами, не причиняет боли. При достижении значительного раз­мера нарушается речь, затрудня­ется прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелюстную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Па-льпаторно киста часто представляет собой образо­вание с флюктуацией, иногда бывает более элас­тична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста сно­ва наполняется жидкостью и становится видимой.

Микроскопически кистозная жидкость содер­жит белковые субстанции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.

Макроскопически оболочка кисты тонкая, го­лубовато-белого цвета. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляци­онную ткань, связанную с междолевыми соедини­тельнотканными прослойками железы. Внутрен­няя выстилка оболочки редко имеет кубический или цилиндрический эпителий.

Диагностика кисты подъязычной слюнной же­лезы обычно сложностей не представляет. Диффе­ренцировать ее следует от кисты поднижнечелю­стной слюнной железы, дермоидной кисты и со­судистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализующихся на дне полости рта.

Лечение. Учитывая тесную связь кисты с парен­химой железы, проводят полное удаление ее.

Рекомендованная ранее цистотомия имеет огра­ниченное применение вследствие частого развития рецидивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижний отдел дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подхо­дами: через разрез в поднижнечелюстном треуголь­нике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

Киста поднижнечелюстной слюнной железы. Эта киста встречается значительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелюстном треуго­льнике и представляет собой безболезненное об­разование мягкой консистенции. Растет медлен­но, выявляется случайно при обнаружении при-

пухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (т. ту1опуо!о!еиз) или огибает ее сзади и распро­страняется в верхний отдел дна рта. В этих случа­ях определяется также выбухание ее в подъязыч­ную область. Слюноотделительная функция желе­зы не страдает.

Диагностика кисты поднижнечелюстной слюн­ной железы иногда затруднительна. Для уточне­ния диагноза используют пункцию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты.

Кисту поднижнечелюстной слюнной железы дифференцируют от лимфангиомы, липомы, боко­вой кисты шеи, дермоидной кисты.

Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные проекции рентгено­граммы позволяют определить соотношение кис­ты с железой.

Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.

Киста околоушной слюнной железы. Встречается редко, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы, преимущественно в нижнем полю­се; увеличивается медленно. Обнаруживают ее ча­сто случайно.

Киста представляет собой ограниченную безбо­лезненную припухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенка кисты околоушной слюнной железы не отличается от стенки кист других слюнных желез.

Кисту околоушной слюнной железы дифферен­цируют от органоспецифических опухолей, липо­мы, сосудистых опухолей железы, а также от бранхиальной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.

 

Т Г Робустова

Лечение заключается в удалении кисты. Вследст­вие тесной связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают прилегающий отдел последней. Сложность операции обусловлена распо­ложением ветвей лицевого нерва. Оперативный до­ступ к железе такой же, как при удалении доброка­чественных опухолей околоушной слюнной железы.