Глава 16 восстановительная хирургия лица и челюстей

В настоящее время, помимо термина «восстанови­тельная хирургия», довольно широко используют термины «пластическая» и «эстетическая хирургия лица». С нашей точки зрения, правильным, адек­ватным содержанию специальности является тер­мин «восстановительная хирургия». Пластическая хирургия — это восстановление формы мягких тканей, нередко сочетающееся с восстановлением анатомической формы костно-хрящевых структур.

Эстетическая хирургия подразумевает устране­ние у практически здоровых людей незначитель­ных изъянов с целью улучшения внешности. Не­смотря на то что этим разделом хирургии занима­ются разные специалисты (стоматологи, оторино­ларингологи, травматологи, дерматологи и др.), эстетическую хирургию следует рассматривать как составную часть (раздел) восстановительной хи­рургии, а проведением «эстетических» операций должны заниматься специалисты, обладающие знанием анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области (ЧЛО) и достаточным опытом работы.

Целью восстановительной хирургии лица и че­люстей является устранение различных дефектов и деформаций, направленное на восстановление анатомической формы, утраченной функции и эс­тетических нарушений.

Дефекты и деформации ЧЛО подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные. К врожден­ным дефектам относятся: врожденные расщелины губ, твердого и мягкого неба, различные несраще­ния частей лица (поперечные, косые расщелины лица, носа), деформации костей лицевого скелета, микро- и макростомия, деформация ушных раковин и т.д.

Приобретенные дефекты классифицируются по этиологическому признаку, т.е. в зависимости от вызвавших их причин:

а) посттравматические дефекты и деформации
(бытовые, производственные, транспортные,
спортивные и др.);

б) термические поражения (ожоги и отмороже­
ния);

в) химические поражения (концентрированными
растворами кислот и щелочей);

г) дефекты и деформации, возникшие после луче­
вого воздействия;

д) после перенесенных заболеваний (воспалительные
заболевания, сифилис, волчанка, нома и др.);

е) постоперационные дефекты и деформации.

Следует подчеркнуть, что у этой категории бо­льных наряду с нарушением анатомической фор-

мы лица, функциональных расстройств (затруд­ненное открывание рта, нарушение функции же­вания, глотания, речи, дыхания и т.д.) имеются нарушения психоэмоционального статуса.

Планирование восстановительных операций

Восстановительные операции должны выполнять­ся строго по медицинским показаниям и заранее составленному плану (А.Э.Рауэр, Н.М.Михель-сон).

Показаниями к проведению восстановительных операций являются различные анатомические, функциональные, эстетические нарушения, устра­нение которых невозможно консервативными (дерматологические, физиотерапевтические) ме­тодами лечения.

Общими противопоказаниями к проведению восстановительного лечения могут быть инфекци­онные, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, нома), заболевания крови, психические нарушения, тяжелые заболевания сердечно-сосу­дистой системы, ЖКТ, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. К местным факторам могут быть отнесены гнойничковые заболевания кожи, вос­палительные процессы в полости рта, носа, носо­глотки, ротоглотки, придаточных пазухах носа и др.

К восстановительному лечению можно присту­пить после излечения больного от заболеваний, являющихся причинами различных дефектов и деформаций ЧЛО.

Клиническое обследование больных проводят по общепринятым канонам с учетом размеров дефек­тов и деформаций, объема, продолжительности, этапности оперативного вмешательства, выбора метода обезболивания (местное обезболивание, наркоз), индивидуальных особенностей организма больного, возраста и сохранности систем жизне­обеспечения.

Поскольку у больных не только со значительны­ми дефектами и деформациями, но и с небольшими косметическими изъянами имеются психоэмоцио­нальные изменения, оценка психического статуса больного нередко требует консультации психонев­ролога с учетом оценки самим больным дефекта или деформации лица и результатов лечения.

В зависимости от оценки собственного статуса пациенты могут быть отнесены к следующим группам: с нормальным, пониженным, повышен­ным или с извращенным эстетическим чувством.

I

1:

Анализ дефектов или деформаций (местный ста­тус) включает подробное изучение характера де­фекта или деформаций:

• этиологию дефекта, так как при некоторых за­
болеваниях (лучевое воздействие, послеопера­
ционные дефекты по поводу злокачественных
опухолей и др.) изменяется цвет, фактура, моби­
льность, трофика прилегающих к дефектам тка­
ней;

• локализацию, форму и размер дефекта (длина,
ширина, глубина). Величину дефекта следует
определять в трех измерениях, т.е. стереоскопи­
чески, объемно представлять себе восстанавли­
ваемый орган или анатомическую область. Для
этого нужно знать и учитывать соотношение
между различными органами лица и челюсти.
Следует подчеркнуть, что величина дефекта мо­
жет казаться меньшей за счет рубцовой дефор­
мации прилежащих тканей, поэтому дефект из­
меряют с учетом функциональной нагрузки: от­
крывание рта, величину ротовой щели, напря­
жение мимической мускулатуры, акт глотания,
речеобразования и т.д. Истинные размеры де­
фекта оценивают после рассечения или иссече­
ния деформированных рубцов. Принцип эконо­
мичности иссечения тканей не должен отразить­
ся на функции восстанавливаемого органа или
тканей — их анатомической форме и эстетиче­
ских пропорциях, а также не являться возмож­
ной причиной рецидива или продолжения роста
после иссечения тканей при онкологических по­
ражениях кожи (базально-клеточный рак);

• определение характера прилежащих к дефекту
тканей (цвет, фактура, мобильность) с целью
использования их при различных методах плас­
тики.

Планирование пластических операций включа­ет ряд мероприятий, направленных на выбор наи­более целесообразных методов хирургического ле­чения, достижение анатомического, функциона­льного и эстетического эффекта. Для этого преду­сматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую затрату пластического ма­териала; 3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок полной реабилитации.

При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой требуется пластический мате­риал и в каком количестве; какой вид пластики или сочетание видов наиболее целесообразны; ка­ковы конкретная оперативная методика и порядок операций при многоэтапном лечении.

Для правильного планирования лечения врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, осо­бенно при конструировании целых органов лица; следует учитывать особенности строения лица и

Рис. 16.1. Основные ан­тропометрические ори­ентиры лица (схема).

1 — на лбу у корня волос;

2 — в середине ламбдовид-
ного шва; 3 — на глабелле;
4 — у корня носа; 5 — с се­
редины носовых костей;
6 — у конца носовых кос­
тей; 7 — под передней но­
совой остью; 8 — у нижнего
края глазницы; 9 — у края
нижней губы; 10 — в глуби­
не подбородочной борозды;
11 — в точке максимально­
го выступания подбородка.

общую гармонию (рис. 16.1). При планировании операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки.

Проводя восстановительные операции, следует строго соблюдать основные правила разрезов на лице и других частях тела, использовать математи­ческое моделирование лоскутов, учитывать осо­бенности разных слоев тканей. Необходимо обра­щать внимание на качество гемостаза и соблюде­ние техники наложения швов. Очень важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушива­ние раны при операции и правильное послеопера­ционное ведение больного. Для повышения эф­фективности пластики следует использовать метод электрокоагуляции, атравматичные иглы, септи­ческие шовные материалы, повязки с фермента­ми, антибиотиками, биопрепаратами и др.

В послеоперационном периоде применяют па­тогенетически обоснованную терапию (антибакте­риальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), а также физиотерапевтические методы ле­чения.

План оперативного вмешательства, период реа­билитации и ожидаемые результаты должны быть согласованы с больным.

Таким образом, правильное планирование вос­становительных операций и рациональное после­операционное лечение определяют успешное про­ведение пластики. Ее эффективность оценивают

О I I I И

,М I I I Ц./

Т| (I ' '«'* (^

Рис. 16.2. Схема закрытия дефекта в виде простей­ших геометрических фигур.

по анатомической форме, функции и эстетиче­ской гармонии воссозданных тканей и органов.

В восстановительной хирургии лица и челюстей применяют методы, основанные на пластике местными тканями, лоскутом на ножке, филатов-ским стеблем и свободной пересадкой тканей.

Пластика местными тканями

Пластика местными тканями — заем тканей во­круг дефекта. Это один из самых древних и эф­фективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными тканями:

• используемые ткани однородны с прилежащими
по цвету и фактуре;

• ткани сохраняют иннервацию и, следовательно,
тонус;

• в зависимости от глубины поражения возможны
включение в трансплантат мышц и слизистой
оболочки без риска отторжения комбинирован­
ных тканей и объемное восполнение утрачен­
ных тканей;

• быстрота лечения (возможен один этап опера­
ции).

Следует отметить, что, несмотря на существова­ние разнообразных оперативных методов, на про­тяжении длительного исторического периода об­щих правил пластической хирургии не существо­вало и применение каждого из этих методов зави­село от конкретных условий.

Ю.К.Шимановский впервые обобщил опыт хи­рургов-предшественников, установил основные подходы в пластической хирургии, систематизиро­вал все ее методы, представив их в виде схем, состо­ящих из простых геометрических фигур. Схемы Шимановского помогают хирургам решать трудней­шие задачи, учитывая особенности каждого случая.

Значительным вкладом в развитие учения о планировании местно-пластических операций явились труды А.А.Лимберга. Он применял метод математического анализа в изучении процессов, происходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный научный расчет планиро­вания операций (рис. 16.2).

Показанием к проведению местно пластических операций является устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо до­стижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разде­лить на три вида:

А иссечение и сближение тканей (иссечение рубца); А рассечение и раздвигание тканей (вшивание

стебля или свободная пересадка кожи); А встречный обмен тканей (в том числе пластика

лоскутами различной формы и на питающей

ножке или ножках).

При местной пластике в тканях происходят сле­дующие процессы: растяжение, сокращение и пере­мещение. Они наблюдаются при любом виде плас­тики одновременно, однако при первом процессе больше выражено растяжение, при втором — сокра­щение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто пользуются встречным об­меном тканей, так как этот метод включает все эле­менты местно-пластической операции.

Основным видом встречного обмена тканей явля­ется обмен лоскутами равнобедренной треугольной формы. При их перемещении длина краев раны сов­падает. Применение встречного обмена тканей дру­гой формы подчас приводит к образованию раневых поверхностей, которые приходится закрывать, уши­вая кожу с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» невозможно.

Перемещение при встречном обмене тканей — это главный ведущий процесс, и учитывать нужно только его, а сокращение и растяжение должны использоваться только как поправки. Пределы со­кращения и растяжения тканей весьма невелики и зависят, например, в коже от наличия эластиче­ских волокон. Поэтому перед операцией необхо­димо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т.е. так называемую боковую подвижность тканей. А,А.Лимберг выдвинул положение, что планиро­вать пластические операции необходимо на осно­ве перемещения как бы условно жестких поверх­ностей, не поддающихся сокращению и растяже­нию, и математически это обосновал.

Для пластики встречными треугольными лоску­тами необходимо провести 3 разреза: один сре­динный и два боковых в виде геометрической фи­гуры. При этом для правильного физиологическо­го натяжения тканей необходимо, чтобы все раз­резы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдель­ные точки фигуры в перпендикулярном положе­нии относительно направления срединной линии (рис. 16.3).

При встречном перемещении треугольных лос­кутов происходят смена диагоналей, закрывание и раскрывание углов, смена краев раны.

В оперируемых тканях возникают следующие изменения:

а в связи с тем что меняется расположение диаго­налей (на место короткой диагонали перемеща­ется длинная), а срединный разрез всегда соот­ветствует короткой диагонали, то в направлении срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. В связи с этим для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наи­большего укорочения тканей, так как при разре­зе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры;

а при закрывании и раскрывании углов образуют­ся «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: боль­шая величина угла определяет наибольшую вы­раженность конусовидного образования («стоя­щие» и «лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тка­ней.

Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) прирост в обе стороны по концам сре­динного разреза равномерный и одинаковый. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины больше­го угла, а убыль ширины значительнее у основа­ния меньшего угла.

А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициен­тов продольного удлинения фигуры, т.е. отноше­ния длинной диагонали к короткой при опреде­ленной величине углов фигуры, таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах не­симметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.

Углы: 30x30° дают прирост длины 25 %; 45x45° — 50 %; 60x60° - 75 56; 75x75° - 100 %; 30x90° - 50 % (при этом у вершины угла 30° — 9 %, а у вершины угла 90° — 41 %); 45x90° — 73 % (у вершины угла 45° — 18 %, у вершины угла 90° — 55 %).

\П/ Г1

Рис. 16.3. Образование встречных треугольных лос­кутов (схема).

а — проведение разрезов; б — образование симметричных фигур; в — образование несимметричных фигур.

При пластике встречными треугольными лоску­тами необходимо учитывать следующее:

• существование трех групп фигур: а) малоэффек­
тивных (углы 30°) с точки зрения продольного
удлинения; б) наиболее эффективных (углы
45—90°); в) малоэффективных, но дающих глав­
ным образом конусовидные изменения (углы
свыше 90°);

• небольшие («стоящие» и «лежащие») конусы по­
глощаются круговым сокращением и круговым
растяжением, а конусы более 75—90° не погло­
щаются;

• необходимы запас боковой подвижности тканей
и в связи с этим правильное расположение фи­
гур. Без наличия достаточного запаса боковой
подвижности тканей пластика местными тканя­
ми невозможна;

• предельное сокращение и растяжение боковых
участков ткани взаимосвязаны с длиной средин­
ного разреза и находятся в соотношении 3:1;

• если у симметричных фигур продольное устра­
нение будет одинаковым, то у несимметричных
основное удлинение происходит у вершины бо­
льшего угла, а убыль ширины — у основания ме­
ньшего угла. В связи с этим необходимо прави­
льное расположение фигур;

• величина прироста продольного удлинения за­
висит от абсолютной величины фигуры (длины
срединного разреза) и от величины ее углов.

Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют сим­метричные и несимметричные фигуры, взаимно усиливающие друг друга.

Показаниями к применению сочетанных фигур являются обстоятельства:

А когда нужен большой прирост, а нет возможно­сти сделать длинный срединный разрез из-за не­большой боковой подвижности тканей. Поэто­му образуют две фигуры, у которых два средин­ных разреза в сумме равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. В этих случаях, следовательно, суммируются продоль­ные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);

а если нельзя взять большую длину срединного разреза, т.е. мала длина органа, фигуры сочета­ют так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. В результате местно-пластических операций может быть достигнуто следующее:

• удлинение поверхности кожи в определенном
направлении;

• укорочение в определенном направлении;

• конусовидное выпячивание или углубление в
нужном месте;

• устранение конусовидных выпячиваний;

• замена одних тканей другими.

Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях произ­водят обмен встречными треугольными лоскутами по методу А.А.Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треуголь­ных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизи-стым слоем до надкостницы альвеолярного отро­стка. После мобилизации лоскутов их взаимно пе­ремещают и фиксируют швами.

При значительном укорочении уздечки языка эффективно ее поперечное рассечение. Учитывая подвижность слизистой оболочки, проводят уши­вание раны в продольной проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертика­льного рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по А.А.Лим-бергу. Для устранения микростомы используют элементы местной пластики по методам А.И.Ев­докимова, Г.А.Васильева. Приемы пластики мест­ными тканями применяют и при других операци­ях: гингивопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).

При двойной губе избыток слизистой оболоч­ки на верхней губе иссекают. Чаще применяют иссечение складки слизистой оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулунных сходящихся разреза по обозна­ченному красителем краю избытка слизистой

оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми железами и подслизистой клетчаткой. После не­которой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и нало­жение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая при этом мышечный слой. Та­кую же операцию (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводят при утолщенных гу­бах.

Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается поперечным клиновидным иссечени­ем ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). В этих случаях необходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашива­ние раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, сши­вание слизистой оболочки и кожи швами из син­тетических материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в центре нижней губы может быть устранено образованием двух встреч­ных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с по­следующей фиксацией швами.

Пластика лоскутами на ножке

Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой или ножками, через которые осуществляется его питание.

Показаниями к применению данного метода пластики являются: недостаток тканей вокруг де­фекта для проведения местно-пластических опе­раций; значительные рубцовые изменения приле­жащих к дефекту тканей; создание контуров по­врежденных областей, а в некоторых случаях и внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки).

Лоскуты на питающей ножке могут быть вы­кроены из тканей, непосредственно прилежащих к дефекту, близлежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Василье­ву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных участков поверхности тела (по Таль-якоци, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой, дель-топекторальные, плечегрудные и др.).

В хирургической практике используют преиму­щественно первые два метода, так как близлежа­щие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, ин­нервацию, в них функционируют потовые и саль­ные железы. Эти операции непродолжительны и

Рис. 16.4. Методика выкраивания кожного лоскута на ножке.

дают лучший функциональный и эстетический эффект.

Жизнеспособность лоскута зависит от соотно­шения его длины и ширины (это соотношение должно быть 1:3), а также от качества выполнения операции, соблюдения правил препаровки (отсло­ения) тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от кончика до основа­ния, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости; он не должен быть тонким.

Величина лоскута должна соответствовать вели­чине дефекта, что способствует лучшей адаптации лоскута и воспринимающего ложа, созданию нор­мального (физиологического) натяжения тканей. Последнее не должно быть чрезмерным или, нао­борот, недостаточным, ведущим к перегибу. Ука­занные погрешности могут явиться причиной тро­фических нарушений в лоскуте вплоть до его не­кроза.

При благоприятном приживлении лоскута отсе­чение питающей ножки производят на 16—21-й день.

Различают несколько видов лоскута на ножке.

Лоскут на одной питающей ножке применяют при индийском методе ринопластики (используют лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки, подбородка) и др. (рис. 16.4, а).

Формируя лоскут, следует помнить о ровных его краях, утолщении его основания и исключе­нии травмированных тканей при перемещении. Кроме того, необходимо соблюдать эстетические требования, думать о том, какими будут рубцы на месте забора лоскута. Кожно-жи-ровые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носо-губной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбо-родочной областей, шеи исполь­зуют для замещения дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных де­фектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лоб-ной областей, устраняют дефекты век

Рис. 16.5.Формирование артериализованных лоскутов, а, б, в — этапы операции по Абби

Лоскут на двух питающих нож­ках. Эти лоскуты чаще называют мостовидными. Наиболее распро­странено применение лоскута по Лапчинскому (из тканей подпод-бородочной области) — для устра­нения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ

используют забральный лоскут по Лексеру: его выкраивают из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают в виде за­брала на дефект губы.

Опрокидывающийся лоскут формируют так, что­бы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опро­кидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля.

Артериаризированный лоскут — это однослой­ный лоскут на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд. Лоскут из губно-шеч-ной складки должен иметь угловую артерию, лос­кут из височной области — поверхностную височ­ную артерию, лоскут из затылочной области — за­тылочную артерию. Часто используют артериари-зированный лоскут с круговой артерией и веной рта, включенными в его основание, — при плас­тике по Абби (рис. 16.5).

Артериаризированный лоскут может не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосуди­стой ножке). Такой лоскут применяют для устра­нения дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса), при пластике бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Каза-ньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волоси­стой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подво­дят к освеженной поверхности дефекта брови че­рез тоннель.

Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу на плече лоскут формируют в поперечном направле­нии, на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.