Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треуголь­ника (поднижнечелюстное клетчаточное пространст­во). Одонтогенные воспалительные процессы в об­ласти поднижнечелюстного треугольника возника­ют чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой области. Они развиваются в результате воспали-

тельных процессов, распространяющихся от ниж­них малых и больших коренных зубов, реже — из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъ­язычной области, в том числе челюстно-язычного желобка, подподбородочного треугольника. Воз­можны лимфогенный путь распространения инфек­ции и поражение лимфатических узлов поднижне­челюстного треугольника с последующим вовлече­нием в воспалительный процесс клетчатки.

Рис. 7.19. Флегмона поднижнечелюстной области слева.

Границы поднижнечелюстного треугольника: верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи; задне-нижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, передний листок собственной фасции шеи.

В поднижнечелюстном треугольнике располо­жены поднижнечелюстная слюнная железа, лим­фатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, язычная вена и нерв, подъязычный нерв. В под­нижнечелюстной области находится значительное количество рыхлой клетчатки. В переднем отделе ее больше, чем в заднем. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи; между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над по­верхностным листком собственной фасции шеи и самым глубоким является собственно поднижне-челюстное пространство, в котором расположена слюнная железа. Размер поднижнечелюстной об­ласти имеет разную форму. При высокой и широ­кой нижней челюсти клетчатка имеет наиболь­шую ширину и незначительный размер по высоте. При узкой и длинной нижней челюсти клетчатка располагается в основном по длине и ее величина по ширине небольшая. На дне области располага­ются три сагиттальные щели: срединная, медиаль­ная и латеральная, что позволяет сообщению с подъязычным, окологлоточным дространствами и клетчаткой лица.

Для распространения инфекции от зубов в мяг­кие ткани, прилегающие к нижней челюсти, име­ют значение сообщения между поднижнечелюст-ным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюст-но-подъязычной мышцы находится поднижнече-люстный проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. По

этому пути воспалительные процессы из подъ­язычной области проникают в поднижнечелюст­ной треугольник. Задние отделы области сообща­ются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкож­ная клетчатка поднижнечелюстной области ин­тимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.

Различают абсцессы переднего и заднего отде­лов поднижнечелюстной области, флегмону этой области.

При абсцессе пациенты жалуются на самопро­извольные, ноющие боли в пораженной области.

При внешнем осмотре отмечают ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе под­нижнечелюстного треугольника, кпереди или кза­ди от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна, цвет ее изменен от ярко-розового до крас­ного, кожа истончена. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В поло­сти рта изменений нет.

Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая дово­льно быстро, в течение 2—3 сут от начала заболе­вания, распространяется на весь поднижнечелю­стной треугольник и прилегающие подподборо-дочную и позадичелюстную области. Кожа в этой области инфильтрирована, не собирается в склад­ку, иногда краснеет. В центре пальпируется плот­ный болезненный инфильтрат (рис. 7.19). В щеч­ной, околоушно-жевательной областях отмечается отек. Открывание рта чаще не ограничено. При распространении процесса в поднижнечелюстной треугольник из челюстно-язычного желобка от­крывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла ниж­ней челюсти (воспалительная контрактура I степе­ни). В случаях распространения заболевания, воз­никновения воспалительного инфильтрата в при­лежащих областях — подъязычной области и кры-ловидно-нижнечелюстном пространстве — значи­тельно ограничивается опускание нижней челю­сти и появляется болезненность при глотании.

В собственно полости рта при флегмоне под­нижнечелюстного треугольника можно обнару­жить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны.

Оперативное лечение заключается в проведе­нии разреза со стороны кожи в поднижнечелюст­ном треугольнике, ниже края нижней челюсти и параллельно ему, длиной при абсцессе 1,5— 2 см, при флегмоне — 5—7 см. При флегмоне, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку,

подкожную мышцу шеи, поверхностную и собст­венную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая подни-жнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно по­зади и выше железы. В случае расслаивания тка­ней при обнаружении лицевой артерии лигируют ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и ан­тисептическую и антибактериальную обработку раны.

Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область и подподбо-родочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Осо­бенно опасны вовлечение в процесс глубоких от­делов шеи и нисходящее распространение инфек­ции в переднее средостение, что может представ­лять угрозу для жизни больного.

Абсцесс и флегмона подподбородочного треуго­льника (подподбородочное клетчаточное простран­ство). Воспаление в подподбородочном треуголь­нике развивается от одонтогенных очагов нижних резцов и клыка, а также при распространении гнойного процесса из поднижнечелюстной облас­ти, корня языка, реже — подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы и далее в гнойный процесс вовлекается клетчатка подподбородочного треугольника.

Границы подподбородочного треугольника: верхняя — челюстно-подъязычная мышца, по­крытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи; нижняя — поверхностная фасция шеи; боковые — переднее брюшко правой и ле­вой двубрюшных мышц.

В подподборочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левые поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2—4 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1—2 — у подъязычной ко­сти).

В подподбородочном треугольнике может раз­виваться абсцесс или флегмона.

Больные с абсцессом и флегмоной подподбо­родочного треугольника жалуются на самопро­извольные боли в пораженном участке: при абс­цессе — умеренные, при флегмоне — нарастаю­щие и усиливающиеся при пальпации.

Абсцесс подподбородочной области характери­зуется появлением разлитой припухлости, кожа в этом участке слегка инфильтрирована, по­движна. В течение 3—4 дней возникает плотный инфильтрат, слабоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаивается, приобретает красный цвет и нередко истончается, отмечается флюк­туация.

При флегмоне уже в начале заболевания опреде­ляется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнече-люстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становятся болезнен­ными жевание и глотание. Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет, при пальпации — флюк­туация.

При абсцессе и флегмоне подподбородочной области слизистая оболочка полости рта и непо­средственно подъязычная складка не изменены.

Хирургическое вмешательство при абсцессе или флегмоне заключается во вскрытии гнойного оча­га разрезом через кожу от края нижней челюсти к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. После рассечения кожи и под­кожной клетчатки, оттянув в стороны края раны, тупым путем или, рассекая глубже расположенные ткани по средней линии, проходят до челюст-но-подъязычной мышцы. Последний оператив­ный доступ более целесообразен по косметиче­ским соображениям.

Флегмона подподбородочной области может осложняться распространением инфекции в сто­роны — в поднижнечелюстной треугольник, на другие передние области шеи.

Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной об­ласти (околоушно-жевательные клетчаточные про­странства). Воспаление возникает в результате распространения процесса от нижних больших коренных зубов, реже от премоляров и верхних моляров. Вторично в эту область инфекция может распространяться из щечной области, околоуш­ной слюнной железы, подвисочной ямки.

Границы околоушно-жевательной области: вер­хняя — нижний край скуловой дуги и скуловой кости; нижняя — нижний край основания ниж­ней челюсти; передняя — передний край жева­тельной мышцы; задняя — задний край ветви нижней челюсти.

В околоушно-жевательной области находится
рыхлая подкожная клетчатка с ветвями лицевого
нерва и околоушная слюнная железа, заключен­
ная листками фасции. В области проходит уш-
но-височный нерв и ствол лицевого нерва, наруж­
ная сонная артерия и отходящие от нее ветви, зад-
нечелюстная вена, поверхностные и глубокие
лимфатические узлы, собственно жевательная
мышца. В околоушно-жевательной области распо­
ложены четыре клетчаточных пространства: под­
кожное, подапоневротическое, подмышечное
(субмассетериальное) и пространство позадичелю-
стной ямки..

В околоушно-жевательной области расположе­на жевательная мышца, которая имеет поверхно­стную и глубокую часть. Ее фасция образует фут­ляр этой мышцы, вверху жевательная мышца с фасцией отходит от скуловой дуги и скуловой ко­сти, внизу прикрепляется к жевательной бугри­стости угла нижней челюсти. В области ветви нижней челюсти околоушно-жевательная фасция прочно срастается с надкостницей. По наружной и передней поверхности ветви нижней челюсти надкостница плотно соединена с костью только в области прикрепления к ней волокон жевательной мышцы. В околоушно-жевательной области меж­ду поверхностной и глубокой частью жевательной мышцы, ближе к заднему краю ветви нижней че­люсти и в середине ее расположена рыхлая клет­чатка. Клетчатка распространяется по ходу сосу­дов кпереди и книзу на жевательную мышцу, со­общаясь с отдельными прослойками соединитель­ной ткани между сухожильными и мышечными ее пучками. Кзади и кверху клетчатка сообщается с клетчаткой позадичелюстной области и крыловид-но-нижнечелюстного пространства. По венозной системе от задневерхнего отдела ветви нижней че­люсти она проникает в подвисочную ямку и ви­сочную область. Кроме того, кпереди эта клетчат­ка сообщается с клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника. Кпереди имеется связь между жевательной мышцей и щечной обла­стью посредством клетчатки, прилегающей к краю жевательной мышцы и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы. Эти анатомические особенности определяют различную клиническую картину абсцессов и флегмон околоушно-жева­тельной области и распространение воспалитель­ного процесса в другие области.

В зависимости от локализации воспалительного очага в околоушно-жевательной области целе­сообразно различать абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (поражаются подапонев-ротическое пространство и нижний отдел жева­тельной мышцы), флегмону области жеватель­ной мышцы (поражается подмышечное про­странство), флегмону околоушно-жевательной области (поражаются все четыре пространства).

При абсцессе нижнего отдела жевательной мыш­цы отмечаются жалобы на самопроизвольные боли, появление припухлости и ограничение открывания рта. Пальпаторно определяется плотный болезнен­ный инфильтрат в нижних отделах околоушно-же­вательной области. Кожа над ним плохо собирается в складку, цвет ее чаще не изменен. Открывание рта ограничено, воспалительная контрактура жеватель­ной мышцы I—II степени. Имеется отечность сли­зистой оболочки задненижнего отдела преддверия рта и определяются инфильтрация и болезненность

нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни за счет расположения гной­ного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После рас­плавления участков тканей и распространения гноя к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы от­мечается размягчение.

Флегмона области жевательной мышцы характе­ризуется значительными самопроизвольными бо­лями, усиливающимися при открывании рта. На­рушена конфигурация лица вследствие разлитой припухлости в соответствующей половине лица, прощупываются плотная, болезненная инфиль­трация тканей околоушно-жевательной области и отек соседних с ней тканей. Границы инфильтра­та в пределах жевательной мышцы. Воспалитель­ный отек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, поднимается иногда в нижний отдел височной области и на нижнее веко и спускается на поднижнечелюстной треугольник. Кожа над инфильтратом имеет нор­мальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мыш­цы III степени. Слизистая оболочка щеки отечна, и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зу­бов. При ощупывании переднего края жеватель­ной мышцы определяются уплотнение и болез­ненность. Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспали­тельных явлений на все ткани в околоушно-жева­тельной области надлежит диагностировать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в проме­жутке между поверхностной и глубокой частью мышцы.

Флегмона околоушно-жевательной области раз­вивается иногда при проникновении инфекции из прилежащих областей — щечной, поднижнечелюст­ной, крыловидно-нижнечелюстного, реже околог­лоточного пространства или подвисочной ямки. Клиническая картина этого заболевания характери­зуется значительной тяжестью. Разлитая воспалите­льная припухлость распространяется от нижнего от­дела височной области до поднижнечелюстного тре­угольника и от ушной раковины до носогубной бо­розды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не собирается, лоснится, багрового цвета (рис. 7.20). Нередко инфильтрация тканей распространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалитель­ный отек отмечается в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наиболь­шая болезненность чаще определяются в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограни­чено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна,

 

 

евательной гния гаой-евательной После рас-

НИЯ ГНОЯ

лышцы от-

ы характе-ьными бо-и рта. На-! разлитой ине лица, [ инфиль-

области и нфильтра-гпалитель-

скуловой днимается, асти и на челюстной шеет нор-:обирается чено из-за ной мыш­ки отечна, Эронок зу-

жеватель-! и болез-а пределы г воспали-шно-жева-ювать как «лекаются

наружной [и нижней

в проме-

>й частью

ласти раз-фекции из шечелюст-ке околог­ной ямки, характери-воспалите-ижнего от-стного тре-губной бо-ви нижней ный, резко складку не (рис. 7.20). йняется на спалитель-

височной,, Наиболь-

в верхнем ко ограни-Ьно отечна,

определяется болезненность, инфильтрация перед­него края жевательной мышцы.

Хирургическое вмешательство проводят со сто­роны поднижнечелюстной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5—6 см несколько ниже угла нижней челюсти). Рассекая послойно ткани в области угла нижней челюсти, отделяют от кости нижний отдел жева­тельной мышцы. Тупым путем проникают вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти, при необходимости — между пучками мышц, фас­цией околоушной железы и мышцей. При флег­моне околоушно-жевательной области эффекти­вен комбинированный оперативный доступ — поднижнечелюстной и подскуловой.

Аденофлегмоны, возникшие от поверхностных или глубоких околоушных лимфатических узлов, от­личаются локализацией воспалительного экссудата поверхностно над мышцей. В таких случаях из раны под углом нижней челюсти тупым путем проходят по поверхности жевательной мышцы или между слюнной железой и кожей. Во избежание поврежде­ния слюнной железы целесообразно проводить ра­дикальные разрезы в месте наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

Флегмона околоушно-жевательной области мо­жет осложняться дальнейшим распространением воспалительных явлений на щечную, скуловую, височную, поднижнечелюстную, позадичелюст-ную области, крыловидно-нижнечелюстное про­странство, подвисочную ямку. Длительное тече­ние воспалительного процесса в области жевате­льной мышцы, несвоевременное оперативное вмешательство могут привести к некрозу кортика­льных отделов ветви нижней челюсти — развитию вторичного кортикального остеомиелита.

Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюст­ного пространства. Причиной гнойного пораже­ния крыловидно-нижнечелюстного пространства являются воспалительные процессы в области нижних больших коренных зубов, в том числе за­трудненное прорезывание нижнего зуба мудрости. Реже воспалительные заболевания крыловид-но-нижнечелюстного пространства возникают в результате распространения гноя от области верх­них моляров. Иногда гнойный процесс распро­страняется из подъязычной области, в том числе из челюстно-язычного желобка, из поднижнече-люстного треугольника, дна полости рта, около­ушно-жевательной области.

Границы крыловидно-нижнечелюстного про­странства: наружная — ветвь нижней челюсти; внутренняя — медиальная крыловидная мышца; верхняя — латеральная крыловидная мышца. Спереди пространство граничит с щечной мыш­цей, прикрепляющейся к крыловидно-нижнече­люстному шву, сзади оно частично прикрыто околоушной слюнной железой.

 

Рис. 7.20. Флегмона око­лоушно-жевательной об­ласти справа.

Крыловидно-нижнече­люстное пространство выполнено рыхлой клет­чаткой, которая в различ­ных местах сообщается с прилежащими клетчаточ-ными промежутками: че­рез щель вдоль заднего края медиальной крыло­видной мышцы — с поза-динижнечелюстной обла­стью и передним отделом окологлоточного про­странства; вверху — с височной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, внизу — с поднижне-челюстным треугольником; в верхнепереднем отделе в него проникает жировой комок щеки. Различают абсцесс и флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства.

При абсцессе воспалительные явления могут нарастать медленно и постепенно, пациенты жалуются на боли, усиливающиеся при глота­нии, прогрессирующе ограничивается открыва­ние рта.

Воспалительные явления при абсцессе чаще за­хватывают только клетчатку в пределах крыловид-но-нижнечелюстного пространства и иногда толь­ко средний ее отдел. При внешнем осмотре при абсцессе воспалительных изменений может не быть, отмечается болезненность лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. От­крывание рта резко ограничено из-за воспалите­льной контрактуры III степени. В полости рта от­мечается резко болезненный по крыловидно-ниж-нечелюстной складке инфильтрат. Слизистая обо­лочка в этом участке резко гиперемирована и отечна, нередко отек переходит на небно-языч-ную дужку.

Флегмона крыловидно-нижнечелюстного про­странства характеризуется быстрым нарастани­ем воспалительных симптомов. Нередко гной­ный процесс в течение 2—3 дней распространя­ется по всей клетчатке этого пространства. От­мечаются отечность и болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Находящиеся здесь лимфатические узлы спаиваются друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отде­ле височной области. В полости рта после мед­ленного отведения нижней челюсти инструмен­том (поворачивание широкого шпателя, винто­вым роторасширителем и др.) удается увидеть гиперемию и отечность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтра­ция распространяется на слизистую оболочку

боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области.

Хирургическое вмешательство при гнойных воспалительных заболеваниях крыловидно-ниж-нечелюстного пространства проводят со сторо­ны рта или наружным доступом. Абсцессы кры-ловидно-нижнечелюстного пространства вскры­вают разрезом длиной около 2 см через слизи­стую оболочку параллельно крыловидно-нижне­челюстной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5—0,75 см. Если гной не появляется, то в рану вводят пеан и, проникая им в крыловидно-нижнечелюстное пространство (придерживаясь правил проводни­кового обезболивания у нижнечелюстного от­верстия нижней челюсти), раздвигают ткани, опорожняя гнойный очаг. Этот путь не позволя­ет широко вскрывать крыловидно-нижнечелю­стное пространство, и им пользуются чаще при абсцессах.

Флегмону крыловидно-нижнечелюстного про­странства вскрывают разрезом со стороны кож­ных покровов, окаймляющим угол нижней челю­сти. Достигнув скальпелем кости в области угла и основания нижней челюсти, отделяют или отсека­ют нижний отдел медиальной крыловидной мыш­цы, проникают тупым путем кверху на внутрен­нюю поверхность ветви нижней челюсти к участ­ку скопления гноя.

Флегмона крыловидно-нижнечелюстного про­странства может осложняться распространением гнойного процесса на окологлоточное простран­ство, поднижнечелюстной треугольник, позадиче-люстную, подъязычную области, а также на око-лоушно-жевательную, височную области, подви­сочную ямку. Иногда абсцессы и флегмоны этого пространства могут вести к некрозу надкостницы по внутренней поверхности ветви нижней челю­сти с распространением процесса на кость, в резу­льтате чего развивается вторичный кортикальный остеомиелит.

Абсцесс и флегмона окологлоточного про­странства. Гнойный процесс в окологлоточном пространстве может возникать как осложнение острого, реже хронического тонзиллита. Одон-тогенными источниками инфекции этого про­странства бывают большие коренные зубы ниж­ней, иногда верхней челюсти. Часто окологло­точное пространство поражается при распро­странении инфекции из поднижнечелюстного треугольника, подъязычной, позадичелюстной областей, а также крыловидно-нижнечелюстно-го пространства.

Окологлоточное пространство расположено кзади и сбоку от глотки. Оно состоит из около­глоточного и позадиглоточных пространств, кото­рые разделены соединительнотканным листком, идущим от предпозвоночной фасции и собствен­ной фасции глотки.

Границы окологлоточного пространства: внут­ренняя — мышечная оболочка глотки; наруж­ная — медиальная крыловидная мышца и глубо­кая глоточная часть околоушной слюнной желе­зы; передняя — межкрыловидная фасция и внутренняя поверхность медиальной крыловид­ной мышцы; задняя — боковые фасциальные отростки, идущие от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки.

Шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъязыч-ная мышцы и окружающие фасции разделяют окологлоточное пространство на передний и зад-ний отделы. В переднем отделе окологлоточного пространства находится рыхлая и жировая клет­чатка, в верхнем его отделе прилегает крыловид­ное венозное сплетение. В заднем отделе про­странства находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у неко­торых больных здесь располагается верхний шей­ный симпатический узел. В заднем отделе около­глоточного пространства предпозвоночная фасция отделяет заглоточное пространство, которое рас­положено вдоль и позади глотки и длинных мышц головы. Вверху оно достигает VI шейного позвон­ка и основания черепа, переходя в позадиорган-ное пространство шеи. По средней линии поза-диглоточное пространство делится перегородкой на правый и левый отделы. Клетчатка, располо­женная в окологлоточном пространстве, сообща­ется с клетчаткой крыловидно-небной ямки и ви­сочной, подъязычной областей, поднижнечелюст­ного треугольника.

Различают абсцессы и флегмоны окологлоточ­ного пространства. Воспалительные процессы оклоглоточного пространства характеризуются на­растающими болями при глотании вплоть до не­возможности приема пищи и жидкости.

При абсцессе отмечают небольшую отечность тканей под углом нижней челюсти, увеличение лимфатических узлов. Открывание рта резко огра­ничено и болезненно. Осмотр полости рта затруд­нен из-за сведения челюстей. При помощи шпа­теля, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость рта и зев, где обнаруживают гиперемию и отечность мягкого неба: небно-язычных и небно-глоточных дужек, небного язычка, выбухание боковой стенки глотки.

Флегмона окологлоточного пространства от­личается болями при глотании, нередко затруд­ненным дыханием, ухудшением общего само­чувствия, появлением озноба и других явлений интоксикации. Под углом нижней челюсти име­ется глубокий, болезненный при пальпации ин­фильтрат. У отдельных больных возникает при­пухлость в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной конт-

ле

рактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят широкий шпатель между зубами верхней и ниж­ней челюстей и, поворачивая его, осматривают глотку. Слизистая оболочка крыловидно-нижне­челюстной складки, мягкого неба гиперемиро-вана и отечна, небный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распространяет­ся на боковую стенку глотки, которая значите­льно выбухает, отек — на слизистую оболочку подъязычной складки, язык, заднюю стенку глотки.

Диагностируя флегмону окологлоточного про­странства, следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. При появле­нии ограничения открывания рта, нарастании бо­ли при глотании следует тщательно исследовать полость рта и глотку.

Абсцесс окологлоточного пространства вскры­вают внутриротовым разрезом слизистой оболоч­ки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно ее длине на 1,5—2 см и на глубину до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывая его. Более надежным для создания хорошего оттока гноя следует считать внеротовой доступ. При флегмоне окологлоточно­го пространства пользуются только внеротовым доступом. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, а затем, тупо раздвигая подлежащие ткани в области угла нижней челюсти, доходят до края кости, проходят по медиальной крыловидной мышце в окологлоточное пространство до средних констрикторов глотки, создавая отток экссудату. При вскрытии флегмоны окологлоточного про­странства следует пройти в крыл обидно-нижнече­люстное пространство и подъязычную область. В случае обнаружения гноя или некроза тканей в одной из этих областей пересекают дистальную часть челюстно-подъязычной мышцы и полно­стью отсекают медиальную крыловидную мышцу, а также отодвигают кпереди поднижнечелюстную слюнную железу. Проводят некротомию и уста­навливают дренажи во все вовлеченные в процесс пространства.

Воспалительный процесс в окологлоточном пространстве может распространяться вдоль глот­ки в переднее средостение. Вовлечение в процесс передних и латеральных областей шеи, в том чис­ле сосудисто-нервного влагалища, также может вести к нисходящему продвижению инфекции в грудную клетку.

Прилежание крыловидного венозного сплете­ния к окологлоточному пространству может обу­словить ретроградное распространение гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг. Прогноз при флегмоне окологлоточного про­странства, особенно в случае развития таких осложнений, весьма серьезный.

Абсцесс и флегмона подъязычной области (подъ­язычное клетчаточное пространство). Одонтоген-ные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в результате распространения инфек­ции из одонтогенных очагов на нижней челюсти, а также при распространении инфекции из приле­гающих к нему областей: поднижнечелюстной, окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного пространств.

Границы подъязычной области: нижняя — че-люстно-подъязычная мышца или диафрагма рта; верхняя — слизистая оболочка полости рта; наружная — внутренняя поверхность тела ниж­ней челюсти; внутренняя — подбородоч-но-язычная и подбородочно-подъязычная мыш­цы.

В подъязычном пространстве находятся подъ­язычная слюнная железа, проток поднижнечелю­стной слюнной железы, язычные вена, артерия, нерв, подъязычный нерв. Топография подъязыч­ной области во многом зависит от формы нижней челюсти. При узкой и длинной нижней челюсти пространство имеет небольшую ширину, но наи­большую длину. При широкой и короткой ниж­ней челюсти оно минимально по длине и макси­мально по ширине.

Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы, в окружности участка поднижнечелюст­ной слюнной железы и ее протока, подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного и крыловидно-нижнече­люстного пространства.

В состав подъязычной области входят три про­странства: среднее, расположенное между подбо-родочно-язычными мышцами и два боковых — между подбородочно-язычными мышцами и подъязычно-язычными мышцами.

Дистальный отдел подъязычной области, распо­ложенный между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне больших корен­ных зубов, называется челюстно-язычным желоб­ком.

Различают абсцессы подъязычной области: пе­реднего и заднего отделов (челюстно-язычный желобок), а также флегмону подъязычной облас­ти. Чаще наблюдается воспалительный процесс в области челюстно-язычного желобка. Он может возникать при остром периодонтите или обостре­нии хронического периодонтита нижних больших коренных зубов, а также перикоронита.

Абсцесс переднего отдела подъязычной области характеризуется жалобами на самопроизвольные боли, усиливающиеся при глотании и движении языка; при вовлечении в процесс клетчаточных пространств появляется припухлость в поднижне­челюстной или подподбородочной области. От-

 

12 Т. Г. Робустова

крывание рта свободное. В переднем отделе подъ­язычной области на уровне резца, клыка и малых коренных зубов отмечается выбухание подъязыч­ного валика, плотного и резко болезненного. Сли­зистая оболочка над ним гиперемирована и отеч­на. Явления воспалительного отека распространя­ются на слизистую оболочку, покрывающую аль­веолярный отросток, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка.

При абсцессе челюстно-язычного желобка па­циенты жалуются на резкие боли при глотании и движении языка, ограничение открывания рта. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольни­ка имеется припухлость. Кожа в этом участке не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Распространение воспалительного процесса к нижнему отделу ме­диальной крыловидной мышцы, как правило, со­здает значительно выраженную воспалительную контрактуру нижней челюсти, и открывание рта ограничивается.

В преддверии рта изменений не обнаружива­ют. После медленного отведения нижней челю­сти, что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается осмотреть подъязычную область, а затем, отодвигая язык с помощью шпателя или стоматологического зер­кала в противоположную сторону, — челюстно-язычный желобок. Слизистая оболочка подъ­язычной складки резко гиперемирована, отечна и сглажена. Ткани на этом участке резко бо­лезненны, инфильтрированы, обнаруживается флюктуация.

Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней, у отдельных больных — двусто­ронней. При односторонней флегмоне пациен­ты жалуются на самопроизвольные боли, боли при глотании, невозможность движения язы­ком, ограничение открывания рта. При наруж­ном исследовании обнаруживается незначитель­ная разлитая припухлость в подподбородочном и переднем отделах поднижнечелюстных треуго­льников вследствие коллатерального отека, а также из-за смещения книзу под давлением вос­палительного экссудата диафрагмы рта. Двусто­ронняя флегмона подъязычных областей отли­чается припухлостью в подподбородочном и обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа над припухлостью имеет обычную окраску, со­бирается в складку. Лимфатические узлы увели­чены и болезненны. Вследствие глубокого рас­положения гнойного очага ощупыванием под­нижнечелюстных и подподбородочных треуголь­ников флюктуация не определяется.

Открывание рта может быть слегка ограничен­ным при локализации воспалительных явлений в передних отделах подъязычных областей. При распространенной флегмоне более выражена кон­трактура внутренних крыловидных мышц.

В полости рта в результате отека приподни­мается подъязычная складка, появляется увели­чивающаяся припухлость в области одной сто­роны языка, язык отодвинут в непораженную сторону.

При поражении обеих подъязычных областей в полости рта подъязычные складки инфильтри­рованы, сглажены или приподняты нередко до уровня режущих поверхностей передних зубов. Слизистая оболочка на поверхности подъязыч­ных складок покрыта фибринозным налетом. Язык значительно увеличен, приподнят к небу, иногда не помещается в полости рта, и больной держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор, движения языком резко болезненны, а иногда и невозможны.

Абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом длиной 1,5—2 см через слизистую обо­лочку подъязычной складки соответственно тем зубам, к которым прилегает выбухание. Далее ту­пым путем проходят к выбуханию, давая отток скопившемуся там экссудату. Обращают внима­ние на проходящий здесь проток поднижнечелю-стной слюнной железы и ее выводное отверстие. При абсцессе челюстно-язычного желобка разрез производят на участке наибольшего выбухания тканей. Во избежание ранения язычного нерва, а также расположенной около него язычной арте­рии и вены острие скальпеля направляют в сторо­ну альвеолярного отростка. Если после рассече­ния слизистой оболочки гной не выделяется, то тупым путем проходят более глубокие ткани и та­ким образом вскрывают гнойник.