Лечение остеомиелита челюсти

Терапия при острой стадии остеомиелита челюсти должна быть комплексной, проводиться в стома­тологическом стационаре. Она состоит из опера­тивного вмешательства — первичной обработки гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежа­щих к ней мягких тканях и противовоспалитель­ной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии.

Характер и объем оперативных вмешательств, комплексная лекарственная терапия, физические методы и дсугие лечебные воздействия при лече­нии острого остеомиелита челюсти определяются общим состоянием организма, особенностями па­тогенеза и местной клинической симптоматикой.

При местном лечении проводят срочную пер­вичную хирургическую обработку гнойных очагов (удаление зуба — источника инфекции), вскрытие гнойных очагов под надкостницей, в кости и око­лочелюстных мягких тканей, дренирование и са­нацию очагов инфекции.

В начальном периоде острого остеомиелита при удалении зуба создаются условия для оттока гноя. Чем раньше удален зуб, тем быстрее стихают вос­палительные явления, меньше опасность распро­странения процесса. Подвижные зубы укрепляют

металлической шиной, каппой, брекетной систе­мой. Удаление зуба следует сочетать с одновре­менным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Разрезы в пред­дверии рта целесообразно сочетать с перфорацией кости для создания лучшего оттока гноя и улуч­шения микроциркуляции. Оперативное вскрытие околочелюстных гнойных очагов внутриротовыми или внеротовыми разрезами проводят под общим или местным потенцированным обезболиванием с блокадами растворами анестетиков в изотониче­ском растворе натрия хлорида (1,8—3,6 мл на 30— 50 мл) с антибиотиком линкомицином. Послед­ние повторяют через день, на курс лечения 3—6, иногда более блокад. У некоторых ослабленных пациентов с сопутствующими заболеваниями уда­ление зуба может быть отсрочено до ликвидации острых воспалительных явлений или проводится как второстепенное вмешательство (при техничес­ких трудностях операции — смещении, затруднен­ном прорезывании зуба, гиперцементозе корней и др.).

Большое значение необходимо придавать уходу за гнойными ранами с использованием орошения, инсталляции, промывания, местного диализа (применяют различные антисептические раство­ры, нитрофурановые, антибактериальные и им­мунные препараты).

Комплекс назначаемого общего лечения строго зависит от воспалительной реакции и протяжен­ности поражения кости, а также от развития осложнений.

При нормергическом течении острого остеоми­елита челюсти провЪдят противовоспалительную (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, препараты метронидазола), десенсибилизирую­щую, общеукрепляющую, стимулирующую и сим­птоматическую терапию. Лекарственные вещества вводят внутримышечно и внутривенно. Активная иммунотерапия, антигенные стимуляторы эффек­тивны в общем комплексе терапии.

При гиперергическом течении острого остеоми­елита челюсти, сопровождающегося значитель­ным некрозом кости, а также развитием осложне­ний, необходима интенсивная терапия. Следует учитывать фазу воспалительного процесса — реак­тивную, токсическую, терминальную. В соответ­ствии с этим проводят предоперационную подго­товку, оперативное вмешательство, послеопераци­онную интенсивную терапию с коррекцией мета­болических процессов, гемодинамики в сочетании с внутриартериальным введением антибиотиков, гемосорбцией, плазмаферезом, лимфосорбцией, подключением донорской селезенки, а также при­бегают к терапии, направленной на компенсацию нарушений в системах жизнеобеспечения. Приме­нение антигенных стимуляторов не показано. Им­мунотерапия возможна только пассивная. При особой тяжести течения заболевания, особенно у

 

11*

больных с недостаточностью коры надпочечни­ков, назначают глюкокортикоиды.

При гипергическом течении острого остеомие­лита комплексная терапия должна начинаться с проведения общеукрепляющих и стимулирующих мероприятий. Антибиотики следует назначать то­лько с учетом чувствительности к ним выделен­ной микрофлоры. Применяют специфическую ак­тивную иммунотерапию и антигенные стимулято­ры. Иммунные препараты: стафилококковый ана­токсин, Т-активин, декарис и др. — назначают только с учетом чувствительности иммунокомпе-тентных клеток и фагоцитоза. Если они подавля­ют их функцию, то лечебные мероприятия дол­жны быть направлены на детоксикацию организ­ма и стимуляцию защитных реакций.

Лечение диффузных форм острого хзстеомиели-та челюсти у лиц с первичным или вторичным иммунодефицитом осуществляют путем индиви­дуального планирования комплекса противовос­палительной, десенсибилизирующей, общеукреп­ляющей и стимулирующей терапии. Антибиоти-котерапию целесообразно сочетать с применени­ем анаболических гормонов. Особое внимание об­ращают на коррекцию функций отдельных орга­нов и систем. Иммунотерапия может быть только пассивной, антигенные стимуляторы вводят толь­ко под контролем их действия. Некоторым боль­ным старческого возраста показаны кортикосте-роиды.

Антибиотики следует назначать с учетом чувстви­тельности к ним микробов, в достаточных терапев­тических дозах (этиотропная терапия). Необходимо учитывать особенности распределения препаратов в органах и тканях (эффект наполнения), а также совместимость между собой антибиотиков и других лекарственных средств. При антибиотикотерапии следует помнить о развитии осложнений — аллер­гических, токсических реакций, дисбактериоза. У больных с острым остеомиелитом челюсти очень важна профилактика этих осложнений, так как бо­лезнь всегда развивается в сенсибилизированном и аллергизированном организме, когда вероятность этих реакций наиболее велика. Подбирая антибакте­риальные препараты, следует отдавать предпочтение нетоксичным, обладающим иммуномодулирующим эффектом.

В первые сутки поступления больного с острым остеомиелитом челюсти лечение антибиотиками начинают до получения результатов бактериоло­гического исследования (эмпирическая терапия). Анамнез, аллергологический статус и сведения об особенностях ранее проводимого лечения анти­биотиками являются основанием для выбора ан­тибактериального препарата.

Руководствуясь данными о наиболее встречае­мых видах микробов и учитывая, что при остео­миелите микрофлора выделяется в ассоциациях и преобладают анаэробы, чаще назначают антибио-

11*

тики широкого спектра действия. При острых ос­теомиелитах челюсти наиболее эффективны тер-рамицин, линкомицин, морфоциклин, клиндоми-цин, фузидин натрия и другие антибактериальные препараты, обладающие тропизмом в костной ткани, а также антибиотики резерва — цефало-спорины, ристомицин, фосфомицин, цефуроксим и др., полусинтетические пенициллины (ампи­циллин, карбенициллин, ампиокс, оксациллин. гентамицин). Эффективны антибиотики группы макролидов — роамицин, клацид, рулид; цефало-спорины третьего поколения — цефтриаксон, це-фодизим (моделид), оказывающие иммунокорри-гирующее действие. При массивных курсах анти­бактериальной терапии назначают противогриб­ковые препараты. После получения данных иден­тификации возбудителей антибиотикотерапию из­меняют с учетом их чувствительности к антибак­териальным препаратам (этиотропная терапия). При тяжелом течении проводят замену антибио­тиков и вид их введения (ступенчатая антибиоти-котерапия). При этом учитывают совместимость препаратов между собой и отдают предпочте­ние тем, которые суммарно усиливают антибакте­риальный эффект (В.Н.Царев).

Антибиотики вводят внутримышечно, внутри­венно, а в отдельных — наиболее тяжелых случаях течения — внутриартериально, эндолимфально. Учитывая преобладание анаэробной инфекции, рекомендуется использование производных ни-тромидазола — нитазола, метронидазола внутрь или в виде внутривенных инъекций. Назначают сульфаниламиды, нитрофураны и ферменты, учи­тывая их взаимодействие с антибактериальными препаратами. Комбинированное применение ан­тибиотиков и сульфаниламидов, их чередование дают наибольший эффект, снижают опасность осложнений и развития резистентности к ним микробов. В комплексное лечение включают су­льфаниламидные препараты — стрептоцид, норсу­льфазол, сульфадимезин, этазол по 1 г 4—6 раз в сутки и сульфапиридазин, ортосульфин, сульфа-диметоксин по 1 г 2 раза в сутки; ферменты — ли-зоцим, трипсин, химопсин и др. в виде внутримы­шечных инъекций; нитрофураны — фуразолидол, фурадонин.

Лечение антибиотиками, сульфаниламидами, нитрофуранами, ферментами проводят при огра­ниченных формах остеомиелита 8—10 дней, при диффузных — 2—3 нед и более до стихания острых воспалительных явлений.

Для профилактики осложнений, особенно при применении антибиотиков широкого спектра дей­ствия, назначают противогрибковые (леворин, нистатин) и антигистаминные средства, бактериа­льные полисахариды, адаптогены и биологически активные препараты.

В общем комплексе лечения больных с острым остеомиелитом челюсти имеют значение антигис-

таминные препараты, снижающие интоксикацию и оказывающие противовоспалительное действие, а также улучшающие проникновение лекарствен­ных веществ в очаг воспаления. Целесообразно назначать димедрол, супрастин, диазолин, дипра-зин, тавегил, фенкарол, перитол по 0,025—0,03 г 2—3 раза в день, а также препараты кальция, ока­зывающие десенсибилизирующее влияние на ор­ганизм и уменьшающие проницаемость сосудов. Вместе с десенсибилизирующими средствами вво­дят 5 % и 40 % растворы глюкозы, 10 % раствор кальция хлорида внутривенно, иногда в составе капельных вливаний.

В комплексное лечение входят витамины, осо­бенно витамины С, группы В, антигенные стиму­ляторы — метилурацил, милайф, пентоксил, на­трия оротат, продигиозан; адаптогены — дибазол, женьшень, лимонник китайский и др. Хорошим общестимулирующим действием отличается об­щее кварцевое облучение — 6—10 раз каждые 2— 3 дня. При интенсивной терапии для коррекции гемодинамики целесообразно применение гемоде-за, реополиглюкина, раствора Рингера—Локка и др., а для стабилизации гемокоагуляции в 1— 4-е сутки лечения — инъекций гепарина.

При диффузных поражениях кости, осложненных остеофлегмонами, и выраженных явлениях эндоген­ной интоксикации в состав интенсивной терапии включают методы экстракорпоральной детоксика-ции — гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез.

В целях стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию, начиная с 5—7 мл, через день и постепенно до 15—20 мл. Перели­вают совместимую кровь, постепенно увеличивая ее дозу, — 50, 75, 100, 125, 150 мл — с перерывами 4—5 дней. Хороший эффект дает переливание плазмы, эритроцитной массы, заменителей крови.

Проводят коррекцию нарушений белкового, во­дно-солевого обмена и баланса всех систем орга­низма. Особое внимание уделяют функции сер­дечно-сосудистой системы. Для ее тонизирования назначают кофеин, кордиамин, кокарбоксилазу и другие препараты внутрь или в составе капельных введений. Целесообразно применение лекарствен­ных средств, характеризующихся аналгезирующим и противовоспалительным действием: амидопири­на, анальгина по 0,25—0,5 г 3—4 раза в день и их сочетания.

Физическое лечение в острой фазе одонтоген-ного остеомиелита челюсти проводят на 3—4-й или 4—6-й день: УФО в аритмической дозе по 7— 10 мин при выходной мощности 5—20 Вт, УФО очага поражения начинают с 4—6 биодоз ежеднев­но, повышая дозу до 10—12. Хороший эффект дает электрофорез антибиотиков. Физические ме­тоды целесообразно сочетать с ГБО при давлении в 2 ата, времени насыщения 45 мин, с периодами компрессии и декомпрессии по 10 мин, всего 5— 10 сеансов.

В комплексном лечении применяют обильное питье, лучше минеральной и витаминсодержащей воды. Больной должен получать полноценное пи­тание с высоким содержанием белков и витами­нов. При затрудненном открывании рта пища должна быть жидкой и кашицеобразной конси­стенции. После еды следует проводить туалет по­лости рта.

В подострой стадии остеомиелита челюсти ле­чение зависит от достигнутого эффекта предыду­щей терапии. В зависимости от этого проводят иммуномодулирующую, общеукрепляющую тера­пию, физиотерапевтические процедуры. В этой стадии обязательно назначение ЛФК. Осуществ­ляют местное лечение ран лекарственными сред­ствами различного действия, физическими мето­дами. Следует иметь в виду, что при хроническом остеомиелите всегда развивается вторичная имму­нологическая недостаточность или усугубляется имеющаяся иммунная патология. Чаще развивает­ся хроническая эндогенная интоксикация II и III степени (Т.Г.Робустова, Е.В.Фомичев). Наруша­ются функции многих органов и систем (А.С.За-белин).

Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от общих и местных симптомов за­болевания и проведенного ранее лечения. Удаля­ют зуб, если по каким-либо причинам он не был удален ранее. При задержке оттока гнойного отде­ляемого рекомендуются расширение ран, свищей или первичная хирургическая обработка поднад-костничных, околочелюстных гнойных очагов, а также активное их лечение (дренирование, про­мывание, орошение, местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге воспаления, по по­казаниям трепанируют и проводят их лечение. Если это не проведено ранее, подвижные зубы укрепляют шинами.

К курсу общеукрепляющего-стимулирующего,
десенсибилизирующего лечения иногда прибегают
перед секвестрэктомией. У некоторых больных
при обширных поражениях кости, обострениях
хронического течения ее сочетают с назначением
антибиотиков и других противовоспалительных
препаратов. Показаны антибиотики из группы
макролидов и цефалоспоринов третьего поколе­
ния, обладающие иммуномодулирующим эффек­
том. Обязательно в комплекс лечения входят пре­
параты группы нитазола и противогрибковые ле-1
карственные средства. Среди последних эффекти­
вен дефлюкан по 150 мг 1 раз в неделю. При
гнездной форме остеомиелита челюсти индиви­
дуально под контролем иммунологических тестов
назначают иммунные препараты (стафилококке-1
вый анатоксин, левомизол, Т-активин, тималин и л
др.), антигенные стимуляторы. |

Оперативное вмешательство — удаление сек-,< вестрировавшегося участка кости (секвестрэкто-¹!

 

 

ующего, ибегают больных трениях ачением тельных

группы поколе-

эффек-дят пре->вые ле-ффекти-1Ю. При индиви-х тестов юкокко-малин и

ше сек-стрэкто-

мия) — осуществляют на основании клинической и рентгенологической картин. При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти секвестрэктомию проводят со стороны полости рта. Под местным потенциро­ванным обезболиванием отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, чаще трапециевидной формы, иссекая одновременно свищи. Из секве-стральной полости острой ложкой удаляют секве­стры, выскабливают только вялые грануляции, промывают раствором хлоргексидина, диоксиди-на, грамицидина. Костную полость заполняют биоматериалом, содержащим антибиотик или ан­тисептик (остим-100, полиакридный гель). Если этих препаратов нет, вводят порошок антибиотика тетрациклинового ряда или сульфаниламидного препарата, ферменты, антистафилококковую плазму. Рану зашивают наглухо, оставляя на 1— 2 сут выпускник. В отдельных случаях костную полость выполняют йодоформной марлей или тампоном, пропитанным маслом облепихи, ши­повника, 5—10 % синтомициновой эмульсией, ле-вомиколем. Тампон впервые меняют на 5—6-й день после операции, а затем каждые 3—4 дня.

Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют со стороны полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Секвестры верхней че­люсти в области нижнеглазничного края и корти­кальные секвестры скуловой кости удаляют на­ружным доступом.

Секвестрэктомию в области тела и ветви ниж­ней челюсти ^осуществляют внеротовым путем. Обычно разрез проводят параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5—2 см; в некоторых случаях можно руководствоваться рас­положением открывающихся на коже свищевых ходов, иссекая их при этом. Для удаления секвест­ров иногда необходимо при помощи костных ку­сачек несколько расширить вход в секвестральную полость, кусачками и ножницами разделить сек­вестр на несколько фрагментов и удалить его по частям. Грануляции, покрывающие стенки кост­ной полости, обычно не удаляют или осторожно ложкой убирают поверхностно расположенные некровоточащие. Полость заполняют биоматериа­лом: гидроксилапатитом, гидроксиаполом, деми­нерализованной костью, морфогенетическим про­теином, стимуляторами роста кости, в том числе плазмой крови, обогащенной тромбоцитами со смесью искусственной кости (Т.Г.Робустова). Если биоматериалов нет, то вводят порошки ан­тибиотика или сульфаниламидного препарата (если в ткани не введен новокаин), а также фер­менты, антистафилококковую плазму. Рану заши­вают послойно, на кожу накладывают швы поли­амидной нитью. Между швами оставляют резино­вый выпускник, который удаляют на следующий день после операции. Обычно в первые дни после

оперативного вмешательства между наложенными на рану швами по резиновому выпускнику выте­кает немного кровяной жидкости. Швы снимают на 7-й день.

В послеоперационном периоде назначают ана­льгетики, десенсибилизирующие препараты, сред­ства, стимулирующие костеобразование и кальци-фикацию, и при определенных клинических, мик­робиологических и иммунологических показате­лях — антибактериальные и сульфаниламидные препараты.

При рерафицирующей или гнездной форме хронического остеомиелита под влиянием лече­ния точечные секвестры могут резорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань мед­ленно замещается остеоидной, а затем костной. У некоторых больных такие внутрикостные очаги заполнены грануляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким бо­льным показано оперативное вмешательство — вскрытие костных очагов и выскабливание грану­ляций (некротомия) с пломбированием полостей биоматериалами, содержащими антибиотики, ан­тисептики.

При длительности заболевания и обширности поражения рекомендуются тщательное клини-ко-рентгенологическое исследование, определе­ние многих показателей иммунитета и в соответ­ствии с этим проведение каждые 3—4 мес курсов детоксикации организма. При гнездной (рерафи­цирующей) форме остеомиелита нижней челюсти, когда в кости и прилежащей к ней надкостнице преобладают продуктивно-деструктивные измене­ния, детоксикацию сочетают со стимулирующей и общеукрепляющей терапией. Детоксикацию про­водят с помощью внутривенных капельных инфу-зий растворов гемодеза, реополиглюкина, кокар-боксилазы, кальция хлорида с витаминами, на курс 6—10 процедур. Одновременно назначают поливитамины с микроэлементами, энтеросор-бенты (активированный уголь), обильное питье с настоем лекарственных трав, рыбий жир, адапто-гены. Эти препараты применяют в течение 7— 10 дней, курсы повторяют 2—4 раза с промежут­ком 10 дней. Такое лечение сочетают с гемотера­пией: переливанием совместимой цельной крови, плазмы, эритроцитной массы, заменителей крови. После 2—3 или 3—5 курсов лечения в зависимо­сти от иммунологических показателей назначают индивидуально подобранные иммуномодулято-ры — стафилококковый анатоксин, левомизол, Т-активин, тималин, актинолизат (Т.Г.Робустова).

При гипербластической форме хронического остеомиелита, когда в кости, надкостнице преоб­ладают продуктивные изменения, курсы детокси­кации сочетают с десенсибилизирующей тера­пией. Иммуномодуляторы, особенно специфиче­ского действия (стафилококковый анатоксин, ак­тинолизат) назначают осторожно — только на

основании определения индивидуальной чувстви­тельности к ним иммунокомпетентных клеток. Стимулирующее и общеукрепляющее лечение в виде гемотерапии не показано.

В зависимости от эффективности курсов лече­ния, нередко продолжительностью 1—2 года, ди­намики рентгенологических изменений и локали­зации очагов деструкции в кости, а также распо­ложения избыточных ее участков производят не-кротомию, удаление новообразованной кости. Хо­роший эффект дает замещение полостей в кости биоматериалом. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию.

При хроническом остеомиелите применяют те же физические методы лечения, что и при острой фазе, дополняя их ультразвуковой, лазерной тера­пией, в том числе инфракрасными лучами, элект­рофорезом цинка, меди, парафинолечением, ГБО.

Прогноз при своевременном и правильном лече­нии острого остеомиелита челюсти преимущест­венно благоприятный.

В остром периоде гиперергическое течение за­болевания, значительная интоксикация могут вес­ти к развитию септического шока, острой дыхате­льной недостаточности. Распространение гнойно­го процесса из кости на многие области лица и шеи нередко вызывает флебиты вен лица и сину­сов твердой мозговой оболочки, восходящее рас­пространение гнойной инфекции и развитие абс­цесса мозга, менингита, менингоэнцефалита, ни­сходящее продвижение инфекции в средостение и образование медиастинита, а также сепсис. Такие осложнения нередко являются причиной леталь­ных исходов. Кроме того, при обширных пораже­ниях кости и недостаточной тканевой реакции для образования секвестральной капсулы может воз­никать патологический перелом или ложный сус­тав. С такими формами диффузного остеомиелита связано возникновение деформации челюсти, ан­килоза височно-нижнечелюстного сустава и руб-цовой контрактуры жевательных мышц. Гнездные бессеквестральные проявления остеомиелита, ги­перпластические формы, особенно на фоне пер­вичных и вторичных иммунодефицитных заболе­ваний и состояний, могут длиться многие годы, осложняясь хронической септикопиемией, амило-идозом внутренних органов.

При острой и подострой стадии остеомиелита че­люсти больные нетрудоспособны и после выписки из стационара их наблюдают в кабинетах реабилита­ции до полного выздоровления. Для секвестрэкто-мии их чаще всего повторно госпитализируют.

Больные диффузным остеомиелитом челюсти с длительно текущими гнездными, гиперпласти­ческими поражениями кости должны находить­ся под диспансерным наблюдением. Нередко эти поражения являются причиной перевода бо­льного на инвалидность.

Профилактика остеомиелита челюсти заключа­ется в своевременном и правильном лечении па­тологических одонтогенных очагов, общем оздо­ровлении организма, особенно у больных с нару­шением иммунитета, иммунодефицитными забо­леваниями и состояниями.