Глава 4 обследование хирургического стоматологического больного

Цель обследования больного — установление диагноза на основании тщательного анализа жа­лоб, сбора анамнеза и объективного обследова­ния.

Расспрос. Выясняют жалобы и анамнез болез­ни. Во время опроса необходимо установить дове­рительный контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход разви­тия болезни. Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю болезни.

Обследование проводят по всем правилам деон­тологии, учитывая особенности личности паци­ента.

Методы клинического исследования разделяют на деневные и дшщлщдалы-1ы.е. Основные состо­ят из выяснения жалоб, тщательного сбора ана­мнеза, в том числе развития заболевания, прово­димого ранее лечения, его эффекта. Важны все данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутст­вующих болезней. О&ыдктивиое обследование бо­льного включает наружный осмотр лица и шеи, пальпаторное исследование околочелюстных мяг­ких тканей, органов и костей лицевого и мозгово­го отделов черепа, определение функций открыва­ния и закрывания рта, движений в височно-ниж-нечелюстных суставах, осмотр, пальпацию поло­сти рта и ее составляющих, пальпацию и перкус­сию зубов. К д^жодшкдь^шм относятся различ­ные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Жалобы больных. Больные могут предъявлять жалобы, связанные с процессом в челюстно-лице-вой области и относящиеся к сопутствующим за­болеваниям. Тщательный и целенаправленйый опрос больного позволяет врачу выделить основ­ные и второстепенные жалобы, профессионально оценить их.

Наиболее характерными из них являются жало­бы на бдле^ше_р^дулдещш* которые могут быть по­стоянными или временными, острыми или тупы­ми, локализованными или разлитыми, самопроиз­вольными или связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и другими раздражениями. Такой характер болей, как ее ост­рота, специфичность, периодичность и другие особенности, может быть достаточным, чтобы квалифицированному врачу на первом этапе опроса сделать диагностическое предположение. Патологические процессы, развивающиеся в че-люстно-лицевой области, в большинстве случаев бывают признаками воспаления, чаще одонтоген-

3 Т Г Робустова

ной природы. Они отличаются определенным ха­рактером болей, что может служить основанием для дифференциальной диагностики некоторых

заболеваний. Так, при пульпите наблюдаются

острые боли разлтого^х^^тера^ часты ночные 5о1гаПйррад1Щ)уТо1циё™по ходу нервных ветвей и стволов. Для ^сдро^о_^1еЕИШЮш:и1а характерны острые боли, локализованные в зубе, боли при на­кусывании. Со временем они усиливаются, стано­вятся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей чувствительных нервов. Остйьп1^ж1йный~ пери-^с^и^-Ле^1Iас,т^^,_Щ)оявляется распространением боли от причинного зуба на участок челюсти, т.е. боль носит разлитой характер. Боли тщиосгдом остеомиелите челюсти в зависимости от локализа-ЙйГТф01?ёссТ и протяженности поражения кости разнообразны: острые, иррадиирующие по ходу нервов, сверлящие, разлитые. ^\бсцессы^острый лимфаденит, специфические воспалительные про­цессы гшюЩПЕеи, чёлюст^ха^актеризуются бо­лями ноющёго""характера в участке поражённых тканей, усиливающимися при пальпации. При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбун-кулах,боди носят разлитой, постоянный характер. В дальнейшем интенсивность болей усиливается, они становятся дергающими, пульсирующими. (Помимо локальных болей, при воспалительных 1 процессах наблюдаются головные боли, недомога-1 ние, потеря аппетита, сна, озноб и другие прояв-\^ения, отражающие степень интоксикации.

Болевые ощущения могут возникать при движе­нии нижней челюсти, языка, глотании, дыхании, разговоре. Это наблюдается при воспалительных, онкологических заболеваниях, травмах мягких и костных тканей лица, органов полости рта. Воз­можно нарушение жевания, глотания, открывания рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное гло­тание, дыхание являются грозным симптомом, и в этих случаях требуется безотлагательное дальней­шее обследование больного.

Больные могут предъявлять жалобы на болез­ненность и припухлость слюнных желез, сухость в полости рта, неприятный солоноватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для заболеваний слюнных желез.

Больные нер^гедко жалуются на нарушение сим­метрии лица. Это может происходить вследствие припухлости, новообразования тканей лица, че­люстей, органов полости рта. Сопоставляя жало­бы на боли с характером припухлости, в одних случаях можно говорить о заболеваниях воспали­тельного характера, в других — об опухоли или опухолеподобном образовании.

Больные могут предъявлять жалобы по поводу дефекта или деформации лица, вызывающих фун­кциональные и эстетические нарушения. В таких случаях следует выяснить природу дефекта или деформации (врожденная или приобретенная). При приобретенном дефекте важно установить причину его (травма, воспалительный, онкологи­ческий процессы, ранее проводимые операции и др.).

Анамнез болезни. Хирургические стоматологи­ческие заболевания являются болезнями целост­ного организма, и диагностика их основывается на принципах клинической медицины. Диагнос­тика требует глубоких и разносторонних знаний как в области стоматологии, так и других разделов медицины. Методология распознавания заболева­ний полости рта и челюстно-лицевой области ба­зируется на анамнестическом и объективном ис­следованиях, которые могут усложняться в зави­симости от характера болезни, требовать более сложных приемов и использования новых техно­логий диагностических исследований.

При диагностике должен быть соблюден еди­ный врачебный подход и выделение нозологиче­ских форм заболеваний согласно Международной классификации стоматологических болезней, травм и причин смерти на основе МКБ-10 (1997). По ней следует различать следующие классы бо­лезней*.

Класс I. Некоторые инфекционные и паразитар­ные болезни с проявлениями в полости рта и че­люстно-лицевой области; протозойные болезни.

Класс II. Новообразования, исходящие из слизи­стой оболочки рта, слюнных желез и др.

Класс III. Болезни крови, кроветворной системы и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм с поражениями в полости рта.

Класс IV. Болезни эндокринной системы, рас­стройства питания и нарушения обмена веществ, при которых наблюдаются проявления в полости рта.

Класс V. Психические расстройства и расстройст­ва поведения: невротические, связанные со стрес­сом и соматоформные расстройства (расстройства психологического развития).

Класс VI. Болезни нервной системы. Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплете­ний.

Класс IX. Болезни системы кровообращения. Класс X. Болезни органов дыхания.

"Представлены классы стоматологических заболеваний и травм

Класс XI. Болезни органов пищеварения.

Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Класс XVII. Врожденные аномалии [пороки раз­вития] деформации и хромосомные нарушения.

Класс XIX. Травмы головы.

При диагностике следует иметь в виду общие и местные симптомы, связанные с отравлениями лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическим дейст­вием веществ, внешних причин, а также возника­ющих при хирургических, терапевтических вме­шательствах, при последствиях травм.

В процессе расспрашивания уточняют динами­ку заболевания: когда появились первые симпто­мы, какими они были, кто их заметил (больной, окружающие, врач), куда обращался пациент за помощью, какое лечение проводилось и с каким результатом. Следует ознакомиться с имеющейся у пациента документацией по поводу проведенно­го обследования (выписка из истории болезни, данные лабораторных и других исследований, рентгенограммы, заключения консультантов).

При жалобах на боли и припухлость в челюст­но-лицевой области следует уточнить, как разви­вался процесс, и установить источник инфекции. При нарастании общих и местных симптомов вос­палительного процесса необходимы госпитализа­ция и, возможно, проведение экстренных опера­ций.

При наличии специфических воспалительных очагов, язв, дефектов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта следует собрать сведе­ния о наследственности, образе жизни, контактах с больными людьми, животными и для исключе­ния туберкулеза, сифилиса, сибиреязвенной и ВИЧ-инфекции, а также уточнить результаты об­следований, проведенных при этих заболеваниях.

При локализации процесса в области слюнных желез из анамнеза нужно выяснить, имелась ли припухлость железы, связана ли она с приемом пищи. Следует уточнить развитие заболевания по­сле операций на внутренних органах, особенно брюшной полости, малого таза, после вирусной или другой инфекции, а также заболеваний внут­ренних органов.

При наличии травмы необходимо уточнить, при каких обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое время, были ли тош­нота, головокружение, рвота, кровотечение из носа, ушей, какая была оказана помощь. Надо вы­яснить, вводили ли больному противостолбняч­ную сыворотку или столбнячный анатоксин, как,

з*

 

 

когда и в каких дозах. Требует уточнения факт по­лучения травмы в состоянии алкогольного опья­нения, наркотической интоксикации.

При обращении больного по поводу кровоте­чения, связанного с травмой, оперативным вме­шательством (в том числе с удалением зуба), надо обязательно расспросить о длительности его при ранее перенесенных операциях, поре­зах, ушибах.

При болях, характеризующих заболевания и по­вреждения нервов лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса. При обраще­нии больных по поводу болей и нарушения функ­ции височно-нижнечелюстных суставов необходи­мо выяснить связь процесса с заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей, органов полости рта необходимо выяснить связь процесса с другими заболевания­ми внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др., уточнить особенности роста новообразования (распространенный или ограниченный), сопро­вождающие симптомы (боли и их характер, нару­шение функции и др.).

При врожденных дефектах надо уточнить дан­ные семейного анамнеза (наследственность), осо­бенности течения первой половины беременности и родов, развития в раннем возрасте и позже. При наличии приобретенных дефектов и деформаций важно узнать их причину (травма, ожог, воспали­тельный, специфический или онкологический процесс, ранее проводимые операции и т.д.), иск­лючить такие заболевания, как сифилис, хрониче­ский остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома, лейшманиоз.

Анамнез жизни. Собирают сведения об особен--нОстяТродрв, здоровье родителей, условиях труда, бьтгаГ питания, отдыха, занятиях физической культурой, вредных привычках (курение, употреб­ление алкоголя, наркотиков). Это позволяет полу­чить правильное представление о физическом и нравственном здоровье. Следует выяснить, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проводилось лечение и его результаты.

Необходимо выявить наследственные болезни и в дальнейшем при диагностике хирургического стоматологического заболевания учитывать гене­тические факторы. Большое значение генетиче­ский анамнез имеет при врожденных пороках раз­вития, особенно множественных. Следует уточ­нить отягощенный акушерский анамнез и обра­тить внимание на такие факты, как бесплодие, выкидыши, мертворождение, ранняя детская смертность, вредные факторы воздействия на ор­ганизм матери во время беременности: курение, прием алкоголя, наркотиков.

При сборе семейного анамнеза надо выяснить, не наблюдались ли у близких родственников ал-

лергические, аутоиммунные, иммунопролифера-тивные болезни, не было ли злокачественных опу­холей в нескольких поколениях, а также психиче­ских болезней, в том числе шизофрении.

Необходимо уточнить у больного возможную связь болезни с укусами насекомых, нахождением в природных условиях, предрасполагающих к ред­ким инфекциям, пандемии их в местности, где пребывал пациент.

Сопутствующие заболевания. Определенное внимание должно быть уделено ранее перенесен­ным заболеваниям, их течению, эффективности проводившегося лечения. Сопутствующие заболе­вания классифицируют по МКБ-10. Обращают особое внимание на заболевания, развивающиеся на фоне дефектов иммунной системы и ее недо­статочности, а также на те перенесенные болезни, которые влекут к нарушениям иммунитета. Это позволяет дать объективную оценку функциона­льного состояния организма в целом, различных систем и защитных реакций.

У пациента с заболеванием сердечно-сосуди­стой системы необходимо учитывать степень рис­ка и на основании этого проводить подготовку к хирургическому лечению. Особое внимание надо обратить на больных с гипертонической бо­лезнью, ишемической болезнью сердца, стенокар­дией. При этих заболеваниях всегда имеется риск осложнений в виде гипертонического криза, ин­фаркта миокарда, приступа стенокардии. Кроме того, следует учитывать наличие заболеваний сер­дца (миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии миокарда, нарушения сердечного ритма и прово­димости, степень недостаточности кровообраще­ния).

При заболеваниях сердца следует уточнить связь сердечных симптомов с гнойными заболева­ниями кожи, внутренних органов, удалением зу­бов или другими стоматологическими вмешатель­ствами, так как инфекционные болезни сердеч­но-сосудистой системы, особенно недиагностиро­ванные, могут быть обусловлены этими фактора­ми [ВеЬеке Н. е1 а!., 1992].

У пациентов с заболеваниями соединительной ткани, в том числе с ревматической болезнью, ча­сто выявляются ее признаки в полости рта, челю-стно-лицевой области (слюнные железы, височ-но-нижнечелюстные суставы). Такие системные заболевания соединительной ткани, как красная волчанка, склеродермия, васкулиты, протекают при значительных нарушениях иммунологической реактивности. Это следует учитывать при подго­товке больного к операции.

В случае заболевания органов дыхания необхо­димо уточнить наличие рецидивирующих воспа­лительных заболеваний, легочной недостаточно­сти, бронхиальной астмы. Эти пациенты часто принимают кортикостероиды. Следует учитывать при оценке общего, местного статуса и подготов-

 

3*

ке к операции как указанные заболевания, так и прием гормональных препаратов.

При заболевании почек необходимо узнать, ка­кова степень острой или хронической недостаточ­ности. Надо иметь в виду, что у таких пациентов нарушается водно-электролитный и белковый об­мен, а также функция свертывающей системы крови, поэтому перед операцией необходимо ла­бораторное исследование мочи и крови.

Опрашивая пациента относительно состояния эндокринной системы и наличия заболеваний ги-поталамо-гипофизарной системы, щитовидной и околощитовидных желез и надпочечников, особое внимание надо обратить на сахарный диабет. С этим заболеванием могут быть связаны гнойные процессы в челюстно-лицевой области, в том чис­ле поражения лимфатических узлов, слюнных же­лез, фурункулы и карбункулы лица.

Следует иметь в виду людей с асимптомными, недиагностированными случаями сахарного диа­бета. Пациентов с избыточной массой тела, час­тыми обострениями гнойных заболеваний надо направлять на исследование мочи и крови на глю­козу и к эндокринологу.

У женщин, особенно в возрасте 50—55 лет, на­до получить сведения о климактерическом перио­де, психоэмоциональном состоянии. Кроме того, в этом возрасте у женщин может интенсивно раз­виваться остеопороз костей, в том числе челюст­ных.

Отмечая у больного заболевания пищеваритель­ной системы, следует иметь в виду, с одной сто­роны, болезни воспалительной природы, а с дру­гой — аллергические, нередко связанные с пора­жениями слюнных желез. Пациентов с хрониче­ской диареей, лихорадкой, снижением массы тела следует обследовать на ВИЧ-инфекцию.

Болезни системы крови у пациентов всегда дол­жны настораживать врача при диагностике как стоматологического заболевания, так и опасно­стью кровотечений при хирургических вмешатель­ствах. Следует выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями нервной системы, органов зрения, уха, горла, носа, а также других органов и кожи. Заболевания нервной системы часто связаны с па­тологией чувствительного, двигательного и вегета­тивного нервных аппаратов лица. Кроме того, нервная патология зубочелюстной системы может быть обусловлена заболеваниями ушей, околоно-совых пазух носа, глаз, внутренних органов, опор­но-двигательного аппарата, в том числе позвоноч­ника.

Болезни кожи часто связаны с нарушениями деятельности внутренних органов, эндокринной и нервной систем. При них могут проявляться сим-птомокомплексы в полости рта и челюстно-лице­вой области.

Нередко причиной кожных болезней является нерациональное применение лекарственных пре-

паратов. Болезни кожи могут быть обусловлены профессиональными вредностями, генетическими факторами. Необходимо иметь в виду их связь с патологическими проявлениями в полости рта и челюстно-лицевой области. Однотипность пато­логических симптомов на коже, в том числе лица, в полости рта, челюстно-лицевой области должна насторожить врача. В таких случаях надо исклю­чить сифилис. Кроме того, на коже могут наблю­даться патологические изменения, характерные для заразных инфекционных болезней (корь, скарлатина, дифтерия), которые могут поражать также полость рта и ротоглотку.

Опрашивая больного о сопутствующих болез­нях, следует обратить внимание на факт увеличе­ния лимфатических узлов, как регионарных, так и остальных, наличие хронических заболеваний лег­ких. Последнее особенно актуально в настоящее время в связи с ростом туберкулеза легких. Паци­енты с лимфаденопатией, лихорадкой, туберкуле­зом, нуждаются в обследовании для исключения ВИЧ-инфекции, туберкулеза.

Для оценки функционального состояния орга­низма значительную роль играют данные об им­мунитете.

Многие заболевания легких, сердца, пищевари­тельной системы, печени, кожи, уха, горла, носа, глаз имеют аллергическую природу. Аллергологи-ческий анамнез важен как для диагностики стома­тологического заболевания, так и для разработки общей тактики лечения. Аллергические заболева­ния всегда ведут к нарушению иммунитета, по­этому необходимо различать патологии и атипии функционирования иммунной системы. При сбо­ре анамнеза и анализе данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, наследственных бо­лезнях надо отмечать следующую патологию им­мунной системы: 1) инфекционные заболевания;

2) аллергические и аутоиммунные заболевания;

3) лейкопролиферативные и неопластические бо­
лезни; 4) врожденные дефекты иммунной систе­
мы; 5) атипичность функционирования иммунной
системы на фоне сопутствующих заболеваний, в
различные возрастные периоды, при стрессе, бе­
ременности.

К хирургу-стоматологу часто обращаются паци­енты старшей возрастной группы, в том числе имеющие недиагностированные болезни. Перед операцией их следует рассматривать как группу риска и особенно тщательно определять подготов­ку к вмешательству. Дифференцированная оценка многих заболеваний и систематизация по этиоло­гии и патогенезу обеспечивают правильное сужде­ние о функциональном состоянии организма, воз­можной связи стоматологического заболевания с болезнями органов и систем.

Обследование больного начинают с общего осмотра. Отмечают температуру тела: субфебриль-ную (колебания в пределах 37—38 °С), фебриль-

 

 

ную (от 38 до 39 °С), пиретическую (от 39 до 41 °С), гиперпиретическую (выше 41 °С). С уче­том жалоб, анамнеза, индивидуальных особенно­стей органов и систем организма, сопутствующих заболеваний и характера хирургического стомато­логического заболевания и температурной реак­ции определяют состояние больного (удовлетво­рительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое).

В условиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятых в клинической медицине. В поликлинике следует оценить тело­сложение больного, установить наличие дефектов и деформаций тела, определить пульс, артериаль­ное давление, морально-психическое состояние.

При подозрении на острую инфекцию, сифи­лис, рожу, опухоль и другие заболевания осматри­вают кожу всего тела (наличие на ней высыпа­ний). Врача всегда должен настораживать блед­ный цвет кожи, так как это может свидетельство­вать об интоксикации или об астенических синд­ромах, болезни крови. При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль, ВИЧ-инфек­цию также осматривают кожу всего тела (наличие на ней высыпаний, кровоизлияний), пальпируют затылочные, латеральные шейные, подключич­ные, подмышечные лимфатические узлы, иссле­дуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др.

Обследование челюстно-лицевой области включа­ет внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное исследование (зондами, ту­пыми и острыми иглами и др.). Клиническое об­следование при необходимости может быть до­полнено взятием соскоба, проведением пункции или биопсии, биохимическими, микробиологиче­скими, иммунологическими исследованиями, рентгенографией, томографией и др.

рсмоптр больного проводят в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксиро­вана на подголовнике; можно поднимать и опус­кать кресло, менять положение его спинки (пря­мо, под тупым углом) и подголовника (голова бо­льного запрокинута или подбородок приближен к груди) При состоянии средней тяжести и тяже­лом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение.

Для обследования используют лоток со стери­льными инструментами: шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъ­язычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкус­сии). В ходе обследования пользуются стоматоло­гическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязыч­ной области, неба), зубным зондом, чаще под уг­лом (для зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда

можно также проводить перкуссию зубов), тон­ким зондом Баумана, специальными слюнными зондами (для зондирования протоков, свищевых ходов), пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с верх­нечелюстной пазухой, дефектов неба и др.). По­лость носа, глотки, наружного уха лучше осматри­вать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал.

Осмотр заключается в определении симметрии лица: его рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития под­кожного жирового слоя, состояния хрящевого от­дела носа, ротовой и глазных щелей, ушных рако­вин и кожного покрова^Лидо.в норме чаще быва­ет асимм^етрично. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных, трав­матических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах челюстно-лицевой облас­ти следует обратить внимание на характер нару­шения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевидное образование, деформация и т.д.).

Необходимо провести наклоны, повороты, за­прокидывание головы, чтобы определить движе­ния ее.

исследование позволяет уточнить изменений, консистен-

\о| "

т,каней» -"споййносгбг кожи собираться в "Тркладку,. наличие-Рубцов, свищевых ходов. При ^аличии припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет. Если ту­пой конец инструментов при давлении оставляет след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место при различных воспалительных заболеваниях^ травме лица и че-"люстей.

%\ Если при пальпации околочелюстные мягкие теани уплотнены, болезненны, кожа с подлежа­щими тканями спаяна, с трудом собирается в складку или не образует ее, цвет изменен от ин­тенсивно-розового до ярко-красного или багро­во-синего, температура тканей повышена, то это свидетельствует о наличии-инфильтрата. Все эти признаки могут наблюдаться при абсцессе, флег­моне, лимфадените и других воспалительных за­болеваниях околочелюстных мягких тканей. При этом следует отмечать границы патологических изменений, определять участки наибольшей бо­лезненности и флюктуации, спаянность поражен­ных тканей с подлежащими костями лицевого скелета, наличие свищей.

Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади, в сторону или западения в скуловой области, удли­нения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных трав­мой. Обращают внимание также на ушибы, ссади­ны, раны, гематомы.

Сравнительное пальпаторное исследование кос­тей лицевого скелета производят по костным кон­турам лица и главным образом в местах соедине­ния костей, обращая внимание на нетипичные неровности кости, болевые ощущения при паль­пации.

При переломе челюстей, скуловой кости нару­шается функция открывания рта в виде ограниче­ния, смещения нижней челюсти в сторону и др. Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюст-ной сустав: головку мыщелкового отростка, со­членения ее с суставной впадиной, определяют объем движений нижней челюсти при открыва­нии и закрывании рта, в стороны.

Пальпацией определяют чувствительность вы­хода периферических ветвей тройничного нерва (надглазничного, подглазничного и подбородоч­ного нервов). Различные заболевания и поврежде­ния нервов лица и челюстей сопровождаются бо­лями, нарушениями чувствительности.

Для определения тактильной чувствительности дотрагиваются до исследуемого участка кожи мар­левой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувст­вительность проверяют с помощью иглы и срав­нивают ее с ощущениями противоположной сто­роны — кожи или слизистой оболочки. Темпера­турную чувствительность исследуют, прикладывая емкости с холодной водой, льдом или горячей во­дой.

Проверяют чувствительность конъюнктивы, ро­говицы, слизистой оболочки носа, губ, переход­ных складок преддверия рта. По силе движения и тонусу жевательных мышц судят о функции дви­гательных ветвей тройничных нервов. Пальпиру­ют собственно жевательные, височные мышцы, участок прикрепления внутренних крыловидных мышц у внутренней поверхности угла нижней че­люсти.

Отмечают движения мимических мышц, син­хронность их функции с обеих сторон лица. Фик­сируют внимание на образовании кожных складок на лбу, закрывании век и симметричность глазных щелей, носогубных складок, углов рта. При паль-паторном исследовании боли могут усиливаться, может развиться приступ. Обследование может выявить также нарушение чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия, гипестезии, гипере­стезии). -

При подозрении на онкологические заболева­ния выполняют глубокую пальпацию. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут иметь раз­личную консистенцию: тестоватую, плотноэласти-ческую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую поверхность, четкие или плохо определяемые гра­ницы.

Фиксируют спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет, применяя глубокую и бимануа-_^и>щто_гшльпацию. В случае пульсации образова­ния проводят аускультацию, что позволяет диф-

ференцировать аневризмы сосудов и сосудистые опухоли.

При онкологических заболеваниях должны на­стораживать такие симптомы, как боли, выделе­ния из полости носа, заложенность носового хода на верхней челюсти и нарушение чувствительно­сти нижнего альвеолярного нерва на нижней че­люсти.

Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов: поднижнечелюстных, под-подбородочных, шейных, лицевых и др. Для паль­пации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач правой рукой наклоняет голову больного вниз, а левой последовательно ощупывает их тре­мя пальцами, наклоняя голову больного в соот­ветствующую сторону; подподбородочные ощупы­вает в таком же положении указательным паль­цем, а сосцевидные — II пальцем, двигая его впе­ред к заднему краю ветви нижней челюсти и кза­ди—к переднему краю грудиноключично-сосце-видной мышцы. Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубной, скуловой, нижнечелюст­ной) пальпируют бимануально — пальцами пра­вой руки со стороны полости рта и левой — сна­ружи. Околоушные лимфатические узлы пальпи­руют в проекции поверхности ветви нижней че­люсти, в позадичелюстной области — в толще слюнной железы и бимануально — по переднему краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют 2—3 па­льцами кпереди от грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы, от сосцевидного отростка книзу — к ключице. Далее, став позади больного, тремя па­льцами (II, III, IV), помещенными на ключице, ощупывают надключичные лимфатические узлы.

Увеличение, болезненность, ограничение по­движности лимфатического узла или пакета их может свидетельствовать об остром воспалении бактериальной, вирусной, протозойной или гис-топлазмоидной природы. Увеличение, плотная консистенция, распад с образованием «холодных» абсцессов характерны для хронического воспале­ния и могут быть при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе, лепре, саркоидозе. Плотность, непо­движность, спаянность с подлежащими тканями должны насторожить: возможно наличие злокаче­ственного новообразования. Генерализованное увеличение лимфатических узлов, сопровождаю­щееся общими симптомами: лихорадкой, диареей, снижением массы тела — должны вызвать по­дозрение у врача о наличии ВИЧ-инфекции и СПИДа.

При деформации лица необходимо отметить ее локализацию: челюсти, губы, нос, околочелюст­ные мягкие ткани и определить характер измене­ний (увеличение, уменьшение, укорочение, ис­кривление). Математический анализ позволяет получить объективные данные о глубине и протя­женности деформации.

Обследование полости рта заключается в опре­делении открывания рта, осмотре преддверия рта, собственно полости рта, глотки.

Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть 5 см, или на три поперечника II, III, IV па­льцев, введенных между центральными резцами); определяют, свободно или безболезненно оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти в сторону. Воспалительные процессы с вовлечением жевательных мышц делают открыва­ние рта затруднительным и болезненным. В таких случаях следует отметить сведение челюстей (вос­палительная контрактура жевательных мышц I, II и III степени).

Ограничение открывания рта в сочетании с бо­лезненностью, хрустом в височно-нижнечелюст-ном суставе, толчкообразными его движениями, смещением нижней челюсти в сторону наблюда­ется при поражении височно-нижнечелюстного сустава.

Ограничение открывания рта, связанные с руб-цовыми изменениями жевательных мышц, возни­кают после патологических процессов, чаще ин­фекционной природы, травм, операций, систем­ных заболеваний соединительной ткани. При па­льпации головок мыщелковых отростков через на­ружный слуховой проход ощущаются их подвиж­ность и степень качательных и боковых движе­ний. Это позволяет дифференцировать рубцовые контрактуры от ограничений открывания рта и сведения челюсти при поражении височно-ниж­нечелюстного сустава.

Контрактура челюсти возникает также при опу­холевом процессе в результате прорастания ново­образования, чаще злокачественного, из челю­стей, слизистой оболочки ротоглотки в жеватель­ные мышцы.

Осмотр преддверия рта начинают с губ, отмечая характер окраски каймы; исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности; паль­пируют щеку, область жирового тела щеки. Соб­ственно полость рта осматривают при хорошем освещении, лучше всего с помощью лобного реф­лектора или стоматологического зеркала с вмон­тированной в него лампочкой. Осматривают дес­ны (десневой край, десневые сосочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и со­сочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах: губных, щечных, молярных, небных, язычных. Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные воз­вышения), небный отросток верхней челюсти (но­совой гребень, резцовый шов, небные ости и бо­розды), ткани за бугром верхней челюсти.

Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной, язычной и не­бной сторон, цвет слизистой оболочки над этими

участками. При обнаружении свищевого хода, вы­делении из него гноя, выбухании грануляций при помощи зонда исследует ход, уточняют его связь с костью челюсти, наличие узуры в кости и далее к зубу или зубам. Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Такие сим­птомы характерны для хронического гранулирую­щего периодонтита. При таком процессе может быть выбухание кости. Однако выбухание кости может наблюдаться при радикулярной кисте, опу-холеподобных и опухолевых поражениях челюсти.

Если пальпаторно в области вестибулярного свода преддверия рта или на нижней челюсти с язычной стороны отмечается выбухание в виде болезненного инфильтрата либо на небе в виде округлого инфильтрата, можно предполагать на­личие острого периостита. Периостальная воспа­лительная инфильтрация тканей по поверхности альвеолярных отростков с вестибулярной, языч­ной и небной сторон, болезненная перкуссия не­скольких зубов, гноетечение из десневых карма­нов, свищей характеризуют острый, подострый остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляров это может сопро­вождаться нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбо­родочным нервами (симптом Венсана). Периоста-льное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хрониче­ских форм одонтогенного остеомиелита, а также специфических воспалительных поражений. Вме­сте с тем при подвижности зубов, сопровождаю­щих подобные клинические симптомы, надо про­являть онкологическую настороженность.

Фокус воспалительных изменений в околоче­люстных мягких тканях требует уточнения лока­лизации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию. Выявляются нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания, нарушение речи. Особое вни­мание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства.

Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние сосочков околоушных желез; приподняв язык к небу, обследуют протоки околоушных, поднижне-челюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны.

Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, нали­чие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.

При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.

При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой обо­лочки, ее цвет и степень влажности, выражен-