Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними

Оказывая помощь больным с переломами нижней и верхней челюстей, необходимо создать хорошие условия для консолидации отломков и предупре­дить развитие осложнений воспалительного ха­рактера. Этому способствуют своевременное и эф­фективное закрепление отломков, антимикробная и общеукрепляющая терапия, лечение, направ­ленное на оптимизацию репаративного остеогене-за, физические методы лечения, ЛФК и гигиена полости рта.

Надежная иммобилизация и своевременная изоляция щели перелома от внешней среды пре­дупреждают развитие воспалительного процесса в костной ране, поэтому зуб, находящийся в щели перелома, необходимо удалить, а рану слизистой оболочки полости рта тщательно ушить и допол­нительно наложить лечебную повязку. Единствен­ный зуб, находящийся на малом отломке нижней

челюсти и предотвращающий смещение его квер­ху, можно сохранить до образования первичной костной мозоли, после чего он подлежит удале­нию. Зубы с хроническими одонтогенными очага­ми, находящимися вблизи от щели перелома, так­же следует удалить. Перед ушиванием раны во рту щель перелома промывают раствором антисептика (0,02 % раствор хлоргексидина и др.).

Больным с переломами челюстей назначают ан­тибиотики, обладающие способностью накапли­ваться в костной ткани (линкомицин, фузидин натрия, морфоциклин, вибрамицин, олеандоми-цин, тетран). В первые 3—4 дня после травмы це­лесообразно местное введение антибиотиков в зо­ну повреждения. При свежих переломах из щели перелома высевается, как правило, стафилококк, поэтому показано определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Наряду с антибио­тиками назначают сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда. Общеукрепляющая тера­пия включает применение витаминов В^ и В₆, ас­корбиновой кислоты, проведение аутогемотера-пии, дыхательной и гигиенической гимнастики, рациональное питание. Показано применение на очаг поражения УВЧ-терапии, общего УФО сразу после иммобилизации отломков, микроволновой терапии.

В период образования первичной мозоли боль­шое значение имеет хорошее кровоснабжение фрагментов. Применение ЛФК способствует бо­лее быстрому восстановлению функции нижней челюсти. ЛФК показана в стадии сформировавше­гося молодого костного регенерата (костной мозо­ли) после снятия шин (4—5-я неделя после пере­лома). Необходимо помнить, что скорость регене­рации костной ткани генетически предопределе­на. Влиять на генотип для ускорения регенерации невозможно. Однако можно реально воздейство­вать на эпигенетический компонент регенерации: обеспеченность клеток энергетическим материа­лом, витаминами, кислородом; интенсивность ре­зорбции кости, гормональный фон, скорость ре-васкуляризации зоны перелома, своевременность и прочность иммобилизации отломков. При на­значении препаратов для оптимизации остеогене-за необходимо учитывать стадийность регенера­ции. При этом следует иметь в виду не только очередность, но и продолжительность стадий ре-паративной регенерации кости. Эксперименталь­но достоверно установлено, что при стимуляции первой (резорбтивной) фазы репаративной реге­нерации (длится 3—5 дней) применением пара-тропного гормона создаются оптимальные усло­вия для остеогенеза. Ухудшают остеоиндуктивные свойства кости ретаболил, метилурацил, дексаме-тазон, тестостерон, поэтому применение их в пер­вые дни после травмы противопоказано. Экспери­ментально доказано, что в период образования коллагенового костного матрикса (до 14 сут после

перелома) рационально применять следующие ле­карственные вещества и препараты:

1) стимулирующие остеокластическую резорб­
цию и вызывающую деминерализацию концов ко­
стных отломков (паратропный гормон);

2) активизирующие иммунные процессы (тима-
лин);

3) стимулирующие синтез морфогенетического
белка (остеоиндуктивного фактора) и ограничива­
ющие воспаление (индометацин, витамин А, то­
коферол);

4) стимулирующие синтез коллагена (витамин
С, препараты двухвалентного железа, глутамино-
вая кислота), ретаболил — 50 мг на 9-е и 14-е сут­
ки с момента перелома.

В период минерализации коллагенового мат-рикса (спустя 15 сут после перелома) рационально введение кальцитрина, кальциферола, витамина О₂, а также препаратов, участвующих в синтезе регуляторных коллагеновых белков (глутаминовая кислота, кальция пантотенат, витамин О₃ — холе-кальциферол).

Эта обоснованная в эксперименте модель ре­комендована к применению в клинике [Швыр­ков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С., 1999]. Приводим таблицу поэтапного введения препаратов, влияющих на остеогенез (табл. 12.2).

Таблица 122. Поэтапное введение препаратов, влияющих на остеогенез

 

 

Препарат	День с момента перелома нижней челюсти
1-3	4-8	9-14	15-21	22-28
ПТГ	+
Витамин А	+
Тимозин	+			>^ч
Индометацин		+	+ а	**? *
Витамин Е	+	+	,
Витамин С	+	+	+
КТ	+	+	+
Ретаболил			+
			(вводят на
			9-й и 12-й		,
			день)
Феррум-лек			+
Глутаминовая				+	+
кислота
Препараты Са			+	+
Кальцитриол			+
Витамин Вз				+

Больные с переломами челюстей не могут при­нимать обычную пищу из-за нарушения функции жевания, иногда глотания. В первые 2—3 нед по­сле травмы больные теряют в массе тела, так как они частично голодают в условиях иммобилиза-

ции отломков двухчелюстными шинами. Кроме того, при травме челюстей нарушено питание вследствие расстройства функции многих отделов пищеварительной системы: полости рта, желудка, печени, кишечника. Нарушается обмен веществ..

Больному с переломом челюсти следует назна­чить физиологически полноценный рацион. Пи­ща должна быть механически и химически щадя­щей. Свежие продукты тщательно измельчают, разбавляют бульоном. Исключают специи, огра­ничивают поваренную соль. Температура пищи должна быть 45—50 °С. Она может быть приготов­лена из специальных консервированных продук­тов (пищевые концентраты, порошкообразные смеси, гомогенизированные консервы, энпиты). Для больных с челюстно-лицевой травмой имеют­ся 3 диеты (стола), которые по химическому со­ставу одинаковы и отличаются лишь консистен­цией.

Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета представлена пищей консистенции сливок. На­значают ее на весь период лечения, когда наложе­ны шины с зацепными петлями и осуществляется межчелюстное скрепление резиновыми кольцами. У этих больных утрачена функция жевания и не­полноценна функция глотания.

Вторая челюстная диета характеризуется пищей консистенции густой сметаны. Показана боль­ным, у которых нарушена функция жевания, но сохранена функция глотания. Назначают ее на определенном этапе лечения, когда можно сни­мать межчелюстную фиксацию, или после остео-синтеза отломков.

Общий стол (№ 15) назначают больным после консолидации отломков.

При нарушении функции жевания для приема пищи удобно пользоваться поильником, на кон­чик которого надета резиновая трубка длиной 20 см. Больной может самостоятельно подвести конец трубки к дефекту в зубном ряду или поза-димолярной щели и ввести в преддверие рта око­ло 10 мл жидкой пищи. Затем, используя сохра­ненную присасывающую способность, он может перевести пищу в рот и проглотить ее.

В настоящее время сконструированы специаль­ные ложки с удлиненным концом, переходящим в изогнутую трубку (по типу носика поильника, чайника), что упрощает процедуру приема пищи этими больными. Если больной не может само­стоятельно принимать пищу, его кормит меди­цинская сестра. Конец резиновой трубки желате­льно подвести к корню языка (если больному можно открыть рот), предварительно пережав трубку пальцами. Затем располагают поильник несколько выше ротовой щели и разжимают паль­цы на трубке на 3 с. За это время в рот больного поступает около 10 мл жидкой пищи, которую он проглатывает. Так, постепенно, не торопясь, кор­мят больного.

Зондовое кормление проводят с помощью тонко­го желудочного или дуоденального зонда или хлор­виниловой трубки диаметром 7—8 мм и длиной око­ло 1 м. Зонд вводят в желудок через нос после анес­тезии слизистой оболочки нижнего носового хода раствором кокаина или дикаина. Отрезок погружае­мого зонда не должен превышать 45 см. Если зонд случайно попадает в трахею, то это сопровождается сильным кашлем. Пищевую кашицу в объеме 500—600 мл с помощью большого шприца порция­ми по 100—200 мл аккуратно вводят в желудок. По­сле кормления конец зонда пережимают зажимом в закрепляют на голове больного бинтом или пласты­рем. Тонкий резиновый зонд может быть оставлен в носовом ходу на 14— 16 дней, а хлорвиниловая трубка — на 3—4 нед, так как она более устойчива к действию желудочного сока.

Парентеральное питание назначают больным, длительный период времени находящимся в бессоз­нательном состоянии, а также как дополнение к эн-теральному. Питательные вещества могут быть вве­дены внутривенно, подкожно, внутримышечно. Ча­ще используют внутривенный путь, техника которо­го мало чем отличается от внутривенного капельно­го введения лекарственных веществ. Белки вводят в организм в виде готовых смесей полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизин Л-103, аминокровин), жи­ры — в виде готовых жировых эмульсий (интрали-пид и др.), углеводы — в виде гипертонических рас­творов глюкозы, фруктозы или их смеси, сорбита. Вводят витамины (А, группа В, С, О, К), минераль­ные вещества — соли натрия, калия, кальция. Бел­ковые гидролизаты и жировые эмульсии можно вво­дить внутривенно со скоростью 30 — 40 капель в минуту, растворы глюкозы и солей — быстрее (до 60 капель в минуту).

Больных с челюстно-лицевой травмой следует кормить не менее 4 раз в сутки, распределяя днев­ной рацион по калорийности неодинаково: зав­трак 30 %, обед 40 %, ужин 20 — 25 %, второй ужин — 5 — 8 % (А.П.Руденко).

Немаловажное значение имеет уход за больны­ми. Различают общий и специальный уход. Об­щий уход предполагает общегигиенические меро­приятия, контроль за деятельностью сердечно-со­судистой и дыхательной системы, желудочно-ки­шечного тракта и мочевыводящей системы.

Специальный уход — это уход за полостью рта. Если больной в бессознательном состоянии, ему необходимо не реже 2 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости рта раствором фу-рацилина, этакридина, калия перманганата. Ходя­чие больные сами осуществляют уход за полостью рта. В связи с тем что после шинирования про­цесс самоочищения рта нарушен, следует тщате­льно не реже 8 — 10 раз в сутки проводить ирри­гацию полости рта. Для этого в стоматологиче­ских стационарах оборудовано специальное место

с емкостью для антисептического раствора и на­бором стерильных наконечников индивидуально­го пользования.

Более эффективно промывание полости рта под небольшим давлением, что можно делать, исполь­зуя бытовой сифон. Для очистки рта больные дол­жны применять зубные щетки, у которых пучки щетины срезаны через ряд., Продолжительность процедуры по 5 мин 3 раза в день.