Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хро­нической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитие или обострение общих заболеваний. Это вмеша­тельство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонто-генных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединитель­ной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными.

Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке.

К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодон-те, когда, несмотря на предшествующее консер­вативное лечение, он не купируется, а, наобо­рот, нарастает. По неотложным показаниям уда­ляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синуси­те, лимфадените, когда они не подлежат кон­сервативному лечению или не представляют функциональной ценности.

В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронко-вой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба следую­щие:

 

• безуспешность эндодонтического лечения при
наличии хронического воспалительного очага в
периодонте и окружающей кости;

• невозможность консервативного лечения из-за
значительного разрушения коронки зуба или
технических трудностей, связанных с анатоми­
ческими особенностями (непроходимые или
искривленные каналы корней); погрешности
лечения, вызвавшие перфорацию корня или по­
лости зуба;

• полное разрушение корешковой части зуба, не­
возможность использовать оставшийся корень
для зубного протезирования;

• подвижность III степени и выдвижение зуба
вследствие резорбции кости вокруг альвеолы
при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

• неправильно расположенные зубы, травмирую­
щие слизистую оболочку рта, языка и не подле­
жащие ортодонтическому лечению. Такие зубы
удаляют и по эстетическим показаниям;

• не прорезавшиеся в срок или частично проре­
завшиеся зубы, вызывающие воспалительный
процесс в окружающих тканях, который ликви­
дировать другим путем невозможно;

• расположенные в щели перелома зубы, мешаю­
щие репозиции отломков и не подлежащие кон­
сервативному лечению;

• сверхкомплектные зубы, создающие трудности
⁴ для протезирования, травмирующие мягкие тка­
ни, вызывающие болевые ощущения, нарушаю­
щие функцию жевания;

• выдвинувшиеся в результате потери антагониста
зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы,
мешающие изготовлению функционального
зубного протеза. Для устранения аномалии при­
куса при ортодонтическом лечении удаляют
даже устойчивые, не пораженные кариесом
зубы.

Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имею­щихся сопутствующих заболеваний различных ор­ганов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и мест­ные заболевания являются относительными про­тивопоказаниями к этому вмешательству. Удале­ние зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больно­го. Относительным (временным) противопоказа­нием к операции удаления зуба являются следую­щие заболевания:

»*

а сердечно-сосудистые (предынфарктное состоя­ние и время в течение 3—6 мес после перенесен-

 

7 Т Г Робустова

ного инфаркта миокарда, гипертоническая бо­лезнь II и III степени, в том числе в период кри­за, ишемическая болезнь сердца с частыми при­ступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.); а острые заболевания паренхиматозных органов — печени, почек, поджелудочной железы (инфек­ционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит

и др.);

А геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, проте­кающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);

ж острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);

а заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);

а психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный пси­хоз, эпилепсия).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствую­щим специалистом. Пациентам с тяжелыми со­путствующими заболеваниями удалять зубы лучше в условиях стационара.

Вместе с тем при остром одонтогенном перио­донтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделе­ние хирургической стоматологии, при системных заболеваниях крови — в гематологический стаци­онар; при острых инфекционных заболеваниях — в инфекционную больницу; при болезнях серд­ца—в специализированное кардиологическое от­деление; при органических и функциональных поражениях нервной системы — в неврологиче­ское отделение; при психических заболеваниях — в психиатрическую больницу. В настоящее время ургентная помощь при острых одонтогенных за­болеваниях предусматривает наличие в штатном расписании больниц разного профиля стоматоло­га, который оказывает квалифицированно стома­тологическую помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кардиологом, невропатологом, психиатром. В условиях многопрофильной боль­ницы совместная работа специалистов, в том чис­ле стоматолога, позволяет провести удаление зуба и провести профилактику осложнений общего за­болевания.

Местными противопоказаниями к удалению зуба являются:

• острая лучевая болезнь 1—111 стадии;

• заболевания слизистой оболочки полости рта (яз­
венно-некротические гингивиты, стоматиты);

 

• поражения слизистой оболочки полости рта при
таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез,
сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы,
ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);

• аллергические и токсикоаллергические заболе­
вания (стоматит, гингивит, хейлит от химиче­
ских веществ), синдром Стивенса—Джонсона,
синдром Лайелла, системные васкулиты, вклю­
чая синдром Вегенера;

• предраковые заболевания (облигатные и факу­
льтативные) и опухоли (доброкачественные и
злокачественные). Особо следует быть осторож­
ным при расположении зуба в зоне злокачест­
венной или сосудистой опухоли.

Подготовка к удалению зуба

Обследование. При наличии показаний к удале­нию зуба следует подготовить больного к хирурги­ческому вмешательству, выбрать способ обезболи­вания, методику операции и необходимый инст­рументарий.

Перед операцией врач должен внимательно об­следовать подлежащий удалению зуб. При осмот­ре коронки нужно установить степень ее разруше­ния, аномалию зуба и в зависимости от этого вы­брать соответствующие щипцы или элеваторы; определить наличие воспаления, степень патоло­гической подвижности зуба. По рентгенограмме надо установить состояние костной ткани в обла­сти корней, характер и размер резорбции кости или вид и размер гиперцементоза, количество, ферму, размер и степень расхождения или сраще­ния корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, ка­налом нижней челюсти. Важно выяснить, соеди­нены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъедине­ние корней.

Полученные при обследовании данные позво­ляют составить план оперативного вмешательства и выбрать необходимые хирургические инстру­менты.

Подготовка больного. Спокойное поведение бо­льного во время удаления зуба создает благопри­ятные условия для его выполнения. Удаление зуба, особенно имеющего очаг воспаления в пери-апикальных тканях, может потребовать назначе­ния антибактериальных препаратов за день до вмешательства или в день операции. Это является важным профилактическим и лечебным меропри­ятием при эндокардите, заболеваниях почек, сис­темных болезнях соединительной ткани.

Больным с лабильной нервной системой следу­ет провести седативную подготовку транквилиза­торами. '!

Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить поясной ре-

мень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.

Подготовка рук врача. В поликлинике врач дол­жен выполнять операции в хирургической маске, защитных очках и перчатках.

Особенно важным моментом подготовки явля­ется обработка рук перед операцией. Врач моет руки с щеткой в проточной воде, высушивает сте­рильной салфеткой или полотенцем и обрабаты­вает 2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спирто­вым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем врач надевает стерильные резиновые перчатки. Операцию предпочтительнее выполнять инстру­ментами (аподактильно), избегая прикосновения к операционной ране. Это важно, так как при уда­лении зуба операцию проводят в уже инфициро­ванных тканях.

При сложном удалении зуба руки моют проточ­ной водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и погружают на 1 мин в эмалированный таз с рабочим раствором рецептуры «С-4», получившим название «перво-мур» (в 1 л раствора содержится 17,1 мл 30—33 % перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 % муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем руки вытирают насухо стерильной салфеткой, на­девают стерильные перчатки.

После окончания хирургического вмешательст­
ва руки моют мылом в проточной воде и вытира­
ют полотенцем. Хирург постоянно должен сохра­
нять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти дол­
жны быть коротко острижены, без лака, заусенцы
удалены. ^

Подготовка операционного поля. Перед операцией производят механическое удаление налета и пище­вых остатков со слизистой оболочки и зубов. Сни­мают зубные отложения с удаляемого зуба и распо­ложенных рядом зубов. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Очень важно, чтобы перед удалением зуба гигиеническое состояние было адекватным. Больному дают полоскание 0,12 % хлоргексидином или 0,04 % элюдрилом, которые уничтожают 90 % патогенной микрофлоры полости рта. Если не проведены предоперационные гигие­нические мероприятия, то во время вмешательства зубной налет, камень могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее.

Когда предстоит сложное удаление зуба, в том числе путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюкона­та, накрывают стерильным полотенцем или спе­циальной стерильной накидкой.,

Если удаление зуба не имеет характера срочной операции, подготовку полости рта к вмешательству проводят заранее: снимают наддесневой и поддесне-

7*

вой зубной камень, промывают десневой карман дезинфицирующими растворами, контролируют ин­декс гигиены. Это позволяет в большей степени из­бежать осложнений после удаления зуба.

Обезболивание при удалении зубов. Удаление должно быть безболезненным, для чего в зависи­мости от удаляемого зуба, характера одонтогенно-го процесса, предполагаемой длительности опера­ции должны быть выбраны анестезия, анестезиру­ющее лекарственное вещество, его количество, а также процентное содержание вазоконстриктора или его отсутствие в анестезирующем растворе. Также индивидуально решают премедикацию пе­ред удалением зуба. Особое внимание следует об­ращать на удаление зуба при остром воспалении и предусматривать более эффективное местное обезболивание и премедикацию. У больных с ла­бильной психикой следует применить поверхност­но-обезболивающие средства для смазывания слизистой оболочки, чтобы инъекция анестетика была безболезненной. Перед введением анестети­ка больной полощет полость рта раствором хлор­гексидина (0,12 %) или корседила (0,2 %).

Методика удаления зуба

Удаление зуба заключается в насильственном раз­рыве тканей, связывающих корень зуба со стенка­ми лунки и десной, и выведении его из альвеолы. При выведении расходящихся и искривленных корней из лунки стенки ее во время вмешательст­ва смещаются и вход в нее расширяется.

Зуб удаляют специальными щипцами и элева­торами. В некоторых случаях удалить зуб ими не удается. Тогда используют бормашину для удале­ния кости, препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня). При работе бор­машиной обязательно охлаждение изотоническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера для профилактики перегрева кости.

Щипцы для удаления зубов

При удалении зубов используют принцип дейст­вия рычага. В щипцах для удаления зубов и кор­ней различают щечки, ручки и замок (рис. 6.1). В некоторых щипцах между щечками и замком имеется переходная часть. Щечки предназначены для захватывания коронки или корня зуба. Ручки — часть щипцов, за которую их держат и к которым прилагают усилие во время операции. Замок рас­полагается между щечками и ручками, служит для их подвижного соединения. Для лучшего удержа­ний зуба или корня щечки с внутренней стороны имеют желобок с мелкой продольной нарезкой. Наружная поверхность ручек на значительном протяжении рифленая, внутренняя — гладкая.

Рис. 6.1. Щипцы для уда­ления зубов.

1 — щечки; 2 — замок; 3 — ручки (бранши); 4 — переход­ная часть.

Устройство и форма щипцов неодинаковы. Конструкция их зависит от анатомического строе­ния зуба и места его в зубном ряду.

Различают следующие виды щипцов: • щипцы Для удаления зубов и корней верхней' (рис. 6.2; 6.3) и нижней челюстей. У щипцов для^даления зу-боа.вер_-хней челюсти продоль­ная ось щечек и ось ру­чек совпадают, или па-- раллельны, или образу­ют тупой угол, прибли­жающийся к двум пря­мым углам (см. рис.

,6.2). У щишло5_для-удалшия_зубов^_ни.жней че­люсти щечки и ручки расположены под прямым углом или под углом, приближающимся к пря­мому (рис. 6.4);

щипцы для удаления зубов с сохранившейся ко­
ронкой (коронковые) и для удаления корней
(корневые). Щечки щипцов для удаления зубов
с коронкой при смыкании не сходятся (см. рис.
6.2), для удаления корней — сходятся (см. рис.
6.3);, '

щипцы для удаления отдельных групп зубов вер­хней и нижней челюсти различаются шириной и особенностями строения щечек, расположением их по отношению к ручкам, формой ручек; щипцы для удаления первого и второго больших коренных зубов верхней челюсти справа и слева. Левая и правая щечки этих щипцов устроены неодинаково (см. рис. 6.2, в, г); щипцы для удаления зубов нижней челюсти при ограниченном открывании рта имеют изгиб ще­чек в горизонтальной плоскости (см. рис. 6.4, г).

Для успешного выполнения операции следует применять щипцы, конструкция которых соот­ветствует анатомическим особенностям удаляе­мого зуба.

Удаление центрального резца, бокового резца и клыка верхней челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму, — прямыми щипцами (см. рис. 6.2, а). Продольные оси щечек и ручек находятся у них В одной плоскости и совпадают. Обе щечки одинаковой формы, с внутренней сто-

роны имеют углубление (желобок), концы закруг­лены. Щипцы могут иметь щечки большей или. меньшей ширины.

Удаление малых коренных зубов верхней челю­сти производят щипцами, имеющими 8-образный изгиб (см. рис. 6.2, б). Щечки у них расположены под тупым углом к ручкам. Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при его удалении избежать препятствия со стороны ниж­ней челюсти. Щечки устроены у них так же, как и у прямых щипцов.

При этом следует различать:

а признак угла: щипцы могут иметь разный щеч-но-замковый угол. Прямой или тупой угол обра­зует ось щечек и замка щипцов, предназначен­ных для удаления нижних зубов. Угол между осью щечек и осью ручек приближается к двум прямым углам или ось щечек и ось ручек состав­ляют прямую линию. Такие щипцы применяют для удаления верхних зубов. Щипцы для удале­ния нижних зубов могут быть изогнуты по плос­кости (рис. 6.5);

а признак изгиба ручек и длина щипцов: ручки щипцов имеют 3-образный изгиб и предназна­чены для удаления верхних боковых зубов — премоляров и моляров, причем для последних изгиб более значительный. Для удаления верх­него третьего моляра штыковидные щипцы име­ют удлиняющуюся промежуточную часть для лучшего подхода к зубу и профилактики травмы коронок первого и второго моляра. Также щип­цы, изогнутые по плоскости для удаления ниж­них моляров, чаще зуба мудрости, имеют проме­жуточную удлиняющуюся часть и более длин­ные ручки. Современные щипцы имеют изгиб ручек и удлиненную длину для удобства их дер­жания и лучшего подхода при фиксации щечек (рис. 6.6);

а признак стороны: щипцы для удаления верхних моляров имеют признак стороны — выступ или шип расположен на одной из щечек коронковых щипцов и предназначен для продвигания и фик­сации в бифуркации щечных корней. Соответст­венно коронковые щипцы имеют признак сто­роны и предназначены для верхних моляров справа и слева в зависимости от локализации удаляемого зуба. У щипцов для удаления ниж­них моляров шип расположен на каждой из ще­чек. Шип продвигают и фиксируют между кор­нями зуба;

А признак ширины щечек: ширина может быть раз­личной — более узкие предназначены для рез­цов, клыков и премоляров, широкие — для мо­ляров; узкие — для корней зубов.

Удаление больших коренных зубов верхней че­люсти выполняют щипцами, имеющими 8-образ­ный изгиб и по форме похожими на щипцы для

I

удаления малых коренных зубов (см. рис. 6.2, в, г). Однако щечки их устроены по-иному. Они ко­роче и шире, расстояние между ними в сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с внутренней сто­роны имеют углубления. У одной щечки конец полукруглый или плоский, другая заканчивается выступом (шипом), от которого по середине внут­ренней поверхности тянется небольшой гребень. При удалении зуба шип входит в борозду между щечными корнями, щечка с плоским концом ох­ватывает шейку зуба с небной стороны. У одних щипцов щечка с шипом находится с правой сто­роны, у других — с левой. В зависимости от этого различают щипцы для удаления зубов с правой или левой стороны. Такое устройство щечек обес­печивает плотный захват зуба и облегчает его вы­вихивание.

Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти производят специальными щип­цами (см. рис. 6.2, д). Между щечками и замком они имеют переходную часть. Продольная ось ще­чек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие, с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки. не сходятся. Конструкция щипцов дает возмож­ность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не препятствует проведению опе­рации.

Корни резцов, клыка и премоляров верхней че­люсти удаляют такими же щипцами, как и зубы, только с более тонкими и узкими щечками, сходя­щимися при смыкании (см.'рис. 6.3, а, б). Для удаления корней больших коренных зубов испо­льзуют штыковидные щипцы (см. рис. 6.3, в, г). Они имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруг­лым концом и желобком вдоль всей внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны (см. рис. 6.3, г). В зависимости от ширины щечек различают штыковидные (байо-нетные) щипцы с узкими, средними и широкими щечками. Эти щипцы можно также использовать для удаления корней резцов, клыков и малых ко­ренных зубов, т.е. корней всех зубов верхней че-|люсти и зубов с полуразрушенными или разру­шенными коронками. Удаление зубов и корней нижней челюсти производят щипцами, изогнутыми по ребру и имеющими клювовидную форму (см. рис. 6.4). Ось щечек и ось ручек образуют у них прямой или близкий к нему угол (см. рис. 6.4, д). Все составные части щипцов расположены в верти­кальной плоскости, ручки — одна над другой. В зависимости от формы коронки удаляемого зуба и количества его корней щечки щипцов имеют различное строение.

Для удаления резцов нижней челюсти щечки щипцов узкие с желобками на внутренней сторо-

Рис. 6.2. Щипцы для удаления зубов верхней челюсти.

а — резцов и клыка; 6 — малых коренных зубов; в — боль^ ших коренных зубов справа; г — больших коренных зубов слева; д — третьего большого коренного зуба.

Рис. 6.3. Шипцы для удаления корней зубов верхней челюсти.

а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — боль­ших коренных зубов (штыковидные с щечками средней ширины); г — больших коренных зубов (штыковидные с узкими щечками).

Рис. 6.4. Щипцы для удаления зубов нижней челю­сти.

а — резцов; б — клыка и малых коренных зубов; в — боль­ших коренных зубов (изогнутые по ребру); г — больших коренных зубов (изогнутые по плоскости); д — корней всех зубов нижней челюсти.

Рис.6.6. Щипцы с модифицированными ручками (а,б,в).

Рис. 6.5. Признак угла у щип­цов для удаления зубов.

челюсти; д

а—г — верхней нижней челюсти.

не, конец их закруглен, при смыкании они не сходятся (см. рис. 6.4, а). Клык и ма­лые коренные зубы удаляют такими же щипцами, но с более широкими щечками (см. рис. 6.4, б).

Щипцы для удаления бо­
льших коренных зубов име­
ют широкие не сходящиеся
при смыкании щечки (см.
рис. 6.4, в). Каждая из них
д заканчивается треугольным

^ _1(! выступом (шипом). С внут­ренней стороны обе щечки имеют углубления. При наложении на зуб высту­пы входят в борозду между передним и задним корнями, обеспечивая хорошую фиксацию щип­цов на зубе.

При ограниченном открывании рта большие коренные зубы удаляют горизонтальными щипца­ми, изогнутыми по плоскости (см. рис. 6.4, г). Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и замок у них расположены в горизонтальной плос­кости, щечки изогнуты под углом, приближаю­щимся к прямому, и находятся в вертикальной плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у клювовидных щипцов для удаления больших ко­ренных зубов, изогнутых по ребру. Вследствие из­гиба щечек и горизонтального расположения ру­чек они имеют небольшую высоту. Удаление зу­бов такими щипцами в отличие от клювовидных производят движениями в горизонтальной плос­кости, что вполне можно выполнить при плохом открывании рта.

Корни всех зубов нижней челюсти удаляют щипцами такой же формы, что и резцы, клыки и малые коренные зубы, только со сходящимися

щечками (см. рис. 6.4, д). Современные щипцы, особенно выпускаемые западными фирмами («Эс­кулап», «Медикон»), по изгибу щечек, удлинению ручек, увеличению передаточной части более раз­нообразны. У них имеются изгибы ручек для луч­шей фиксации пальцев хирурга, увеличения силы при фиксации и люксации. За счет увеличения наружного изгиба ручек, удлинения щечек и тупо­го угла эффективно удаление корней нижних мо­ляров.

Способы держания щипцов. Во время удале­ния зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы располагают таким образом, чтобы можно было этой же рукой свободно сближать и разводить ручки и продвигать щечки щипцов в глубь под десну.

Существует два наиболее удобных способа дер­жания щипцов. По первому способу II и III пальцы охватывают ручки щипцов снаружи и прижимают ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят с внутренней стороны ручек; I палец помещают между ручками и замком с наружной стороны (рис. 6.7, I, а).

Щечки щипцов разводят разгибанием IV и V, пальцев, сближают — сгибанием II и III. Во время фиксации щипцов на зубе IV и V пальцы выводят с внутренней стороны ручек и охватывает ими щипцы снаружи (рис. 6.7, I, б).

Второй способ применяют только при удалении зубов верхней челюсти. Кисть руки врач повора­чивает тыльной поверхностью к себе. Между руч­ками вводит II и III пальцы. Одну ручку охваты­вает снаружи I пальцем, другую — IV и V (рис. 6.7, II, а). Разводит щечки щипцов, отодвигая III палец кнаружи, сближает — сгибая IV и V пальцы. При продвигании щечек щипцов под десну конец ручек должен упираться в ладонь. После этого III палец врач выводит из промежутка между ручками

(щечк динит кой р;

НИИ ()

роны

гой —

конец

груше

граня)

соеди!

удалеь сти, и разъед вых з того, «бов ве вне зу третье Иногд разъед ренны

Уш нута г элеват ка неб гая — Конец ность (к себ элеват ка, ве| цом (р гнутая му ко| соедиь го эле удален

Шт единит изогну

Рис. 6.7. Способы держания щипцов. I — первый способ: а — при наложени щипцов на зуб, б — при фиксации щипцов на зубе; II — второй способ: а — при наложении щипцов на зуб и их продвижении, б — при фиксации щипцов на зубе.

копьевидную форму, сужается и истончается к концевому отделу. Одна поверхность щечки глад­кая, другая — закругленная. Ручка круглая, более толстая в средней части, расположена перпенди­кулярно по отношению к соединительному стерж­ню и рабочей части. За счет штыкоэидного изгиба продольная ось щечки и ось соединительного стержня расположены в параллельных плоскостях. Элеватор предназначен для удаления третьего нижнего большого коренного зуба. 6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами Операцию начинают с отделения круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы. Лучше всего это сделать гладилкой или узким плоским распатором. Тщательное отделение круговой связ­ки и десны облегчает продвижение щечек щипцов

ручками

и помещает снаружи рядом с IV и V пальцами. Сжимает ручки щипцов I пальцем с одной стороны, III, IV и V — с другой (рис. 6.7, II, б).