Инфилыпрационное обезболивание

Различают прямое инфильтрационное обезболи­вание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо диф­фундирует в глубже расположенные ткани, кото­рые подвергаются операционной травме.

При оперативном вмешательстве на мягких тка­нях лица и слизистой оболочке альвеолярного отростка и альвеолярной части используют пря­мое инфильтрационное обезболивание.

При операциях на мягких тканях после вкола иглы в кожу выпускают анестетик и по мере его диффузии продвигают иглу и инфильтрируют по­верхностные ткани до образования «лимонной ко­рочки». Расположив иглу под необходимым углом к поверхности кожи, инфильтрируют анестетиком подлежащие ткани: подкожную жировую клетчат­ку, межфасциальное пространство. В зависимости от характера и объема операции вводят анестетик как по протяжению тканей, так и в глубину их. В зависимости от предполагаемого расхода анес­тетика следует правильно выбрать его концентра­цию: 0,25 % или 0,5 % раствор. Необходимо ори­ентироваться на допустимые максимальные дозы различных анестезирующих препаратов и вазо-

констриктора. При удалении зубов и проведении операций на альвеолярном отростке и альвеоляр­ной части — непрямую инфильтрационную анес­тезию. Анестетик из создаваемого депо под слизи­стой оболочкой проникает в толщу губчатого ве­щества кости, пропитывая нервы, идущие от зуб­ного сплетения к зубам и другим тканям. Некото­рые авторы такой вид местной анестезии называ­ют обезболиванием зубного сплетения.

Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней че­люсти и альвеолярной части нижней челюсти не­одинакова. Это связано с особенностями их ана­томического строения. Известно, что компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челю­сти с вестибулярной и небной сторон достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Эти отверстия рас­полагаются на протяжении всего альвеолярного отростка, что создает хорошие условия для диф­фузии раствора анестетика в губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильтрационной анес­тезии на верхней челюсти достаточно высок.

На нижней челюсти компактная пластинка аль­веолярной части несколько толще и плотнее, ко­личество отверстий в ней значительно меньше. Они расположены преимущественно в области резцов, клыков, реже — малых коренных зубов. Альвеолярная часть толще, чем альвеолярный от­росток верхней челюсти, особенно в области ма­лых и больших коренных зубов (рис. 5.10; 5.11). Этим объясняется низкая эффективность инфиль­трационной анестезии на нижней челюсти. Ее ис­пользуют практически только при удалении ниж­них резцов, имеющих патологическую подвиж­ность, или при работе с анестетиками в карпулах. Вместе с тем современные, более эффективные анестетики, новые технологии шприцов и игл к ним, адекватный выбор последних в зависимости от задач инфильтрационной анестезии позволяют добиться большего эффекта местного обезболива­ния. Для безболезненности укола пользуются по­верхностным обезболиванием места вкола. Кроме того, одноразовые иглы при правильном выборе диаметра иглы вызывают незначительную и мало­ощутимую боль. Если игла имеет силиконовое по­крытие, то это также снижает болевые ощущения при инфильтрационной анестезии. Выбор длины иглы диктуется правилом: /_} длины ее должна оставаться не погруженной в ткани. Введение иглы в ткани до канюли всегда создает риск пере­гиба и поломки ее. В этих случаях требуется неот­ложное вмешательство, нередко травматичное, для извлечения иглы из глубины тканей.

Диаметр иглы выбирают также в зависимости от задач анестезии. Для инфильтрационной анес­тезии следует применять короткие иглы (16— 32 мм) диаметром 0,3—0,5 мм. Реже используют

иглы длиной 23 мм и наружным диаметром 0,8 мм или длиной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позво­ляет выпускать анестетик плавно, инфильтрируя постепенно ткани. Дальнейшее продвижение иглы практически безболезненно. Современные иглы с механическим соответствием длины и диаметра позволяют не травмировать нервные окончания, мышцы и сосуды. Следует иметь в виду, что чем тоньше игла, тем больше риск попадания ее внутрь просвета сосуда и введение в ток крови анестетика.

Кроме того, тонкая игла не обеспечивает досто­верной информации при аспирационной пробе и склонна к перегибу в тканях. Имеются также иглы, насаживаемые на шприц под углом, это удобно в отдельных клинических ситуациях при инфильтрационной анестезии.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей (см. рис. 5.11). Поэтому введение анестетика непосредственно под слизи­стую оболочку крайне затруднено и сопровожда­ется выраженной болевой реакцией вследствие отслаивания ее от надкостницы. Введение анесте­тика под надкостницу еще более болезненно из-за отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести до­статочное количество анестетика не представляет­ся возможным. При инфильтрационной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в пере­ходную складку преддверия рта, где есть подсли-зистый слой: на верхней челюсти — несколько выше проекции верхушки зубов, на нижней — не­сколько ниже ее. При инфильтрационной анесте­зии депо анестетика можно создавать под слизи­стой оболочкой, в тканях лица: коже, подкожной, межфасциальной клетчатке, мышцах; по показа­ниям — над надкостницей, под ней и внутрикост-но. Введенный анестетик при инфильтрационной анестезии, диффундируя в тканях, смешивается с тканевой жидкостью, что снижает его концентра­цию.

Для инфильтрационной анестезии при опера­циях на мягких тканях лица и в полости рта при­меняют 0,25—1 % растворы, а при вмешательствах на альвеолярном отростке или в области тела че­люсти — 1—2 % растворы. Для проводниковой анестезии используют 1—2 % растворы этих анес­тетиков. Температура анестетика должна быть близкой к температуре тела человека. Скорость введения его небольшая. Инъекция не должна быть неожиданной для больного. Проводя инфи-льтрационную анестезию, иглу погружают под уг­лом 30°, горизонтально в мягкие ткани на глубину 1—3 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего раствора. Образуется депо анестетика (желвак). Медленно продвигая иглу через уже инфильтри­рованные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры опера­ционного поля. Можно инфильтрировать ткани,

Рис. 5.10. Вертикальные распилы через альвеоляр­ный отросток верхней (а, б, в) и нижней (г, д) челю­стей. Тонкая (1) и более толстая (2) наружная стенка лунок на уровне резца (а, г), первого (б) и третьего (д) больших коренных зубов.

Рис. 5.11. Вертикальные распилы через верхнюю (а) и нижнюю (б) челюсти и мягкие ткани в области пе­редних зубов (1, 2).

извлекая иглу и вновь вводя ее на границе желва­ка. При необходимости обезболить не только по­верхностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно погружают в них, все время вы­пуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда инфильтрируют после рассечения поверхностно расположенных анатомических образований.

Работая пластмассовыми, стеклянными, комби­нированными шприцами, следует убедиться в хо­рошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца. Отодвигают шпателем мягкие ткани щеки или губы. Место предполагаемого вкола об­рабатывают 1 % йодной настойкой или пропола­скивают полость рта дезинфицирующим раство­ром. Шприц держат в правой руке тремя пальца­ми (I, II, III) в виде писчего пера так, чтобы 1 па­лец свободно доставал до дистального конца по­ршня. Следовательно-, пальцы на шприце должны располагаться как можно дальше от канюли. Этот подготовительный момент имеет существенное значение для проведения анестезии. Иглу вводят под углом 40—45° к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки.

Рис. 5.12. Положение иглы по отношению к альвео­лярному отростку и переходной складке при продви-гании ее в горизонтальном направлении.

Скос иглы должен быть обращен к кости (рис. 5.12). Затем I палец перемещают на поршень Шприц при этом удерживают двумя пальцами (II и III) (рис. 5.13). Анестетик (2—3 мл) вводят мед­ленно, так как при быстром введении его проис­ходят расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных стволов, что может вы­звать болевые ощущения. Если возникает необхо­димость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка, на пути продвижения иглы следует создать депо анестетика под слизи­стой оболочкой (рис. 5.14, а). Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвра­щается возможность травмы кровеносных сосу­дов.

С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводят не более 0,5 мл анестетика.

 

Рис. 5.13. Положение пальцев рук при проведении инфильтрационной анестезии.

I — на шприце, II — на держателе карпулы

а — во время введения иглы в ткани, б — при впрыскивании анестезирующего средства

С

ней пере ти н ется ного стой стор(

Вь ла ча те-не ни ко оп

Ра стну]

ЗИСТ(

вани

 

 

С язычной стороны альвеолярной части ниж­ней челюсти раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярной час­ти на подъязычную область. При этом достига­ется выключение периферических ветвей языч­ного нерва и происходит обезболивание слизи­стой оболочки альвеолярной части с язычной стороны.

Выполняя инфильтрационную анестезию в об­ласти альвеолярного отростка и альвеолярной части с целью проведения оперативного вмеша­тельства на зубах или кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу. Отслаива­ние ее приводит к возникновению боли не толь­ко во время проведения анестезии, но и в после­операционном периоде.

Раствор анестетика хорошо диффундирует в ко­стную ткань через надкостницу из депо под сли­зистой оболочкой переходной складки. Обезболи­вание наступает через 7—10 мин.

)СТИ (рИС.

поршень. 1ьцами (II юдят мед-го проис-чие в них ложет вы-;т необхо-или вдоль движения од слизи-)стигается [редотвра-шх сосу-

1ят в угол, тростками юличество юходящие ы обычно

ЯШ-

Рис. 5.14. Введение анестезирующего средства.

в пульпу зуба,

а — под слизистую оболочку; б — под надкостницу; в — в кость; г д — внутрисвязочно

Под надкостничное введение местного анесте­тика может быть осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анесте­зия, проводимая указанным способом, недоста­точно эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку переходной складки в проекции верхушки корня соответству­ющего зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Че­рез 1—2 мин прокалывают надкостницу, продви­гают иглу под углом 45° к оси корня зуба по на­правлению к его верхушке на небольшое расстоя­ние и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение анестетика делает анестезию менее болезненной (рис. 5.14, б).

При неэффективности обычной инфильтраци-онной анестезии, когда депо обезболивающего раствора создается под слизистой оболочкой аль­веолярного отростка или альвеолярной части либо под надкостницей, можно провести внутрикост-ную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между

корнями зубов. Для этого под аппликационной или инфильтрационной анестезией специальным трепаном или тонким шаровидным бором прока­лывают мягкие ткани межзубного сосочка у его основания до кости. Трепан располагают под уг­лом 40—60° к горизонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наруж­ную компактную пластинку. Через сформирован­ный канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1—2 мл 2 % раствора анестетика (рис. 5.14, в). Сразу же в пределах двух зубов, между корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое обезболивание вследствие выключения нервных стволов, идущих к пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии — около 1 ч, что позволяет безболезненно провести оперативное вмешательство, обработать кариозную полость, трепанировать или обточить под искусственную коронку зуб, удалить пульпу. Учитывая относи­тельную трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в поликлинике применяют достаточно редко и по строгим показаниям.

При работе со шприцами с карпульной техно­логией — блоковидными и баянетными — спосо­бы держания шприца те же (см.^гис, 5,14,-а). Ука­зательным и средним пальцами правой руки, дер­жат корпус шприца, а большой палец располагают в кольце или на седле штока. Надавливая на шток, поршень выдавливает анестетик из карпулы и он через иглу попадает в ткани (ем. рис. 5.14, б).

По делениям на карпуле врач контролирует ко­личество вводимого анестетика. Иглу продвига­ют в нужном направлении и анестетик медленно вводят в ткань.

Следует хорошо закрепить иглу на шприце. Чаще как во внутренней части канюли иглы, так и на адаптере шприца имеется резьба. Методом за­винчивания игла плотно вворачивается по резьбе на адаптер шприца.

При инфильтрационной анестезии обязательно проведение аспирационной пробы для предот­вращения введения анестетика в кровяное русло при попадании иглы в кровеносный сосуд.

При манипуляциях в полости рта в терапевти­ческой и ортопедической стоматологии применя­ют пародонтальные способы местной анестезии. Различают внутрисвязочную, или интралигамент-ную, внутриперегородочную, или интрасепталь-ную, и внутрикостную анестезию. При эндодон-тических манипуляциях используют также внут-рипулыгарную и внутриканальную анестезию (рис. 5.14, г).

Внутрисвязочная (интралигаментная) анестезия — это разновидность инфильтрационной анестезии,

когда местный анестетик вводят непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для пре­одоления сопротивления тканей. Раствор анестети­ка, вводимый под большим давлением, распростра­няется в губчатое вещество и костно-мозговые про­странства кости, в пульпу зуба, а при незначитель­ном давлении — в сторону десны и надкостни­цы. Применяемые инъекторы позволяют развивать сильное дозируемое давление при помощи редукто­ра, контролировать количество вводимого анестети­ка. Вполне возможно использование стандартных шприцев типа «Рекорд» и отечественных тонких игл диаметром 0,4 мл. Перед проведением анестезии об­рабатывают антисептиком десневую бороздку и ко­ронку зуба.

Внутрисвязочную анестезию делают очень ко­роткими иглами (8, 12 мм) с наружным диаметром 0,3 и реже — иглой длиной 12 мм, при этом внут­ренний диаметр иглы должен быть равен 0,03 мм. Применяют обычные карпулы с анестетиком и ва-зоконстриктором вместимостью 1,7—1,8 мл. Шприцы используют или стандартные, или спе­циальные только для этого вида обезболивания. Инъекцию лучше проводить иглой под углом либо специальным шприцем с угловой насадкой или поворотной головкой, которая позволяет обеспе­чить правильный наклон по отношению к оси зуба. Главным условием достижения эффективно­сти этой анестезии является создание максималь­ного давления, когда будут выключены нервные рецепторы десны, периодонта, зубного нервного сплетения и других тканей зубочелюстного сег­мента.

Для стоматологической практики очень важно, что интралигаментная анестезия не ведет к оне­мению мягких тканей, исключает травмирова­ние их после инъекции. Кроме того, она эко­номна (0,12—0,18 мл), малый расход анестетика предотвращает или делает маловероятной ток­сическую реакцию препарата.

Перед внутрисвязочной анестезией должна проводиться гигиена полости рта: у зуба удален налет и сделана антисептическая обработка. Вкол иглы делают в десневую борозду под углом 30° по отношению к зубу, скос иглы должен быть обра­щен к поверхности корня. Затем, выпуская анес­тетик, продвигают иглу в периодонтальное про­странство на 1—3 мм, при этом развивается мак­симальное давление. Анестетик проникает через отверстия в кости альвеолы в кость и далее до околоверхушечной области (рис. 5.14, д).

Каждый корень зуба требует одной-двух инъек­ций. Вкол делают с медиальной и дистальной по­верхностей зуба. Раствор следует вводить медлен­но: 0,6 мл анестетика в течение не менее 7 с до ощущения сопротивления тканей, затем вводят следующие 0,6 мл; всего 0,18 мл. Для обезболива-

ния однокорневого зуба достаточно 0,2 мл анесте­тика, двухкорневого зуба требуется 0,24—0,36 мл, трехкорневого — 0,36—0,54 мл.

Анестезия наступает через 15—45 с, продолжи­тельность ее 1—3 мин, если вводят анестетик без адреналина, и 30—45 мин, если к анестетику до­бавляют адреналин.

Таким образом «выключаются» ткани перио-донта. Внутрисвязочная анестезия эффективна при манипуляциях на краевой десне, пародонте, пульпе и твердых тканях зуба. Наиболее эффек­тивны хирургические манипуляции в области пе­редних зубов нижней челюсти. Малый расход ане­стетика и вазоконстриктора делает эту анестезию предпочтительной у лиц с сопутствующими забо­леваниями.

Интралигаментная анестезия не показана при остром гнойном процессе в периодонте и пред­ставляет определенную опасность- развития осложнений при наличии эндокардита или ука­заний на это заболевание в анамнезе.

Внутриперегородочная (интерсептальная) анес­тезия — метод введения анестетика в костную пе­регородку между альвеолами соседних зубов. При этом выключаются нервные волокна в костных и мягких тканях за счет диффузии анев'тетика через костно-мозговые пространства вокруг альвеол, а также через сосуды пародонта и кости. Перед ане-*. стезией необходимо снять налет у краевой десны и между зубами.

Для осуществления внутриперегородочной ане­стезии необходимо правильно определить точку вкола. Она всегда соответствует середине расстоя­ния между зубами, однако сама костная перего­родка бывает на разной высоте, особенно в облас­ти зубов на нижней челюсти. Если обычно пере­городка располагается на 2—4 мм ниже поверхно­сти десны, то при патологических процессах в пе­риодонте это расстояние увеличивается, изменя­ется форма кости. При наличии таких предпосы­лок необходимо уточнить расположение перего­родки по прицельной рентгенограмме.

Внутрисептальную анестезию делают короткой иглой. Вкол делают под углом 90° к поверхности десны над межальвеолярной перегородкой, выпу­скают небольшое количество анестетика и про­двигают иглу в костную ткань перегородки на глу­бину 1—2 мм. При этом должно ощущаться со­противление тканей, указывающее, что игла в ко­сти и анестетик будет введен в нее. Медленно вво­дят 0,2—0,4 мл анестетика в кость. Общий расход раствора также не должен превышать 0,2—0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается сразу после введения анестетика в ткани. Интрасептальная анестезия позволяет проводить лоскутные опера­ции при заболеваниях пародонта, пластику пред­дверия рта, удаление небольших новообразова-

ний, а также манипуляции по профилю терапев­тической и ортопедической стоматологии. Особое преимущество она имеет в стоматологии детского возраста.

При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особен­ностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходимо делать проводниковую анестезию.

Проводниковое обезболивание

При проводниковом обезболивании анестетик вводят не в ткани операционного поля, а на не­котором расстоянии от него — в область нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмеша­тельства.

Обезболивающий раствор можно ввести эндо-неврально или периневрально. При эндоневраль-ном способе (по особым показаниям) анестетик вводят непосредственно в нервный ствол, при пе-риневральном, применяемом чаще всего, — в не­посредственной близости от него, при этом анес­тетик постепенно'пропитывает волокна нерва.

Проводниковое обезболивание позволяет вы­ключить-болевую чувствительность на значитель­ном участке верхней или нижней челюсти и при­лежащих мягких тканей. В связи с этим оно имеет преимущество перед инфильтрационным обезбо­ливанием в случае необходимости удаления не­скольких зубов, новообразований, вскрытия под-надкостничных гнойников и др. При проводнико­вой анестезии раствор анестетика вводят около нервного ствола, а не в толщу его, т.е. периневра­льно. Достаточно выраженное обезболивание до­стигается введением меньшего количества анесте­тика, чем при инфильтрационной анестезии. Мес­то вкола иглы на коже лица или слизистой обо­лочке рта определяют по анатомическим ориенти­рам, которые будут рассмотрены при описании методики каждой анестезии. Нервные стволы при проводниковом обезболивании блокируют или в месте выхода их из костной ткани, или перед вхо­дом в нее. Проводниковую анестезию делают у бугра верхней челюсти, в области подглазничного, большого небного, резцового, нижнечелюстного и подбородочного отверстий. Выключают также язычный, щечный и двигательные ветви нижнече­люстного нерва. В крыловидно-небной ямке мож­но блокировать всю II ветвь, а у овального отвер­стия — всю III ветвь тройничного нерва.

Туберальная анестезия. При туберальной анес­тезии блокируют верхние задние альвеолярные ветви, которые располагаются в крыловидно-не­бной ямке и на задненаружной поверхности буфа верхней челюсти. На 18—25 мм выше края альвео­лы верхнего третьего большого коренного зуба,

Рис. 5.15. Туберальная анестезия.

а — направление иглы при анестезии у бугра верхней че­люсти: 1 — подглазничное отверстие; 2 — отверстия, через которые в кость входят верхние задни"е альвеолярные вет­ви; 3 — скулоальвеолярный гребень; б — правильное (1) и неправильное (2) положение иглы при проведении тубе-ральной анестезии. (Возможность повреждения крыловид­ного венозного сплетения.)

соответственно середине коронки его в области бугра верхней челюсти, имеется несколько отвер­стий. Через них верхние задние альвеолярные вет­ви входят в костную ткань. При туберальной анес-

тезии необходимо ввести раствор анестетика соот­ветственно расположению этих отверстий или не­сколько выше их.

Г При полуоткрытом рте больного отводят шпа­телем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу распола­гают под углом 45° к гребню альвеолярного отро­стка, скос ее должен быть обращен к кости. Вкол иглы производят на уровне коронки второго боль­шого коренного зуба или между вторым и третьим большими коренными зубами в слизистую обо­лочку, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи (рис. 5.15, а). Иглу продвигают вверх, на­зад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи, чтобы игла все время располагалась как можно ближе к косЩ Это в известной мере пред­отвращает повреждение артерий, вен крыловидно­го венозного сплетения и кровоизлияние в окру­жающие ткани (рис. 5.15, б). После введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия наступает через 7—10 мин.ЦТри отсутствии больших корен­ных зубов ориентируются по скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка верхней челюсти к наружной поверхности альвеолярного отростка, который расположен на уровне первого большого коренного зуба. Вкол иглы делают поза­ди' скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго боль­шого 'коренного зуба]

ЗоНа обезболивания: первый, второй, третий бо­льшие коренные зубы; надкостница альвеолярно­го отростка и покрывающая ее слизистая оболоч­ка в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаруж-ной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя гра­ница зоны обезболивания постоянна. Передняя граница может проходить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до середины первого малого коренного зуба. Это объясняется различной выраженностью анастомо­зов со средней альвеолярной ветвью, а также не­постоянством отхождения ее от подглазничного нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда отходит от ствола верхнечелюстного нерва вместе с задними верхними альвеолярными ветвями и, следовательно, может быть выключена при тубе­ральной анестезии. В подобных случаях наступает обезболивание и верхних малых коренных зубов. Это наблюдается и при отсутствии верхней сред­ней альвеолярной ветви, когда премоляры иннер-вируются верхними задними альвеолярными вет­вями. При введении большого количества анесте­тика он может проникнуть через нижнюю глаз­ничную щель в нижнеглазничный желобок и так­же блокировать среднюю верхнюю альвеолярную ветвь.

Осложнения. При туберальной анестезии воз­можны ранение кровеносных сосудов и крово­излияние в окружающие ткани, в некоторых случаях — образование гематомы. При введении

45^е

анестетика с адреналином в кровеносное русло возможны расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для профилактики ослож­нений необходимы соблюдение техники анесте­зии, постоянное впрыскивание анестетика при введении иглы в глубь тканей, что способствует отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ра­нения сосудов и возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы — нало­жить давящую повязку на щечную область (вер­хнезадний отдел ее) на несколько часов. Для предупреждения введения анестетика в крове­носное русло перед впрыскиванием раствора надо потянуть поршень на себя и убедиться в отсутствии крови в шприце; при поступлении ее необходимо изменить положение иглы и только после этого вводить анестетик.

Внеротовой метод тубералыюй анестезии по Егорову. Вкол иглы делают в кожу лица, на уровне передненижнего угла скуловой кости. Глубина по­гружения иглы равна величине от передненижне­го угла скуловой кости до нижненаружного угла глазницы. Это расстояние можно измерить линей­кой. Игла должна быть расположена под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под уг­лом 90° — к франкфуртской горизонтали. Иглу продвигают вверх и внутрь. Она проходит через подкожно жировую клетчатку 'и жировое тело щеки к подвисочной поверхности верхней челю­сти. На обозначенной глубине вводят 2—5 мл ане­стетика. Таким образом, жевательные мышцы, крыловидное венозное сплетение не попадают в зону прохождения иглы.

Внеротовой метод туберальной анестезии по Вайсблату. Для проведения анестезии слева голо­ву больного поворачивают вправо и наоборот. Бо­льшим пальцем левой руки фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а указа­тельный палец располагают на его задней поверх­ности. Мягкие ткани несколько оттесняют книзу и прижимают их к верхней челюсти позади скуло­альвеолярного гребня. Вкол иглы делают под нижний край скуловой кости между пальцами. Иглу продвигают до задней поверхности скуло­альвеолярного гребня, затем проводят вверх, внутрь и назад на глубину 2,0—2,5 мм. Для прове­дения анестезии справа указательным пальцем ле­вой кисти фиксируют переднюю поверхность ску­лоальвеолярного гребня, а большой палец распо­лагают в углу, образованным нижним краем скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем, дпее — по методике для левой стороны.

ра^б^тал^ьищ^анестезия. При инфраорби-тальной анестезии блокируют периферические ветви подглазничного нерва («малая гусиная лап­ка»), передние верхние альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Анестети­ки вводят в подглазничный канал, чаще создают

депо из раствора анестетика в области подглаз­ничного отверстия.

Для определения подглазничного отверстия, ве­дущего в канал, используют анатомические ори­ентиры:

1) при пальпации нижнего края глазницы на­
щупывают костный выступ или желобок, соответ­
ствующий месту соединения скулового отростка
верхней челюсти со скуловой костью. Как прави­
ло, он располагается на 0,5 см кнутри от середины
нижнего края глазницы. На 0,5—0,75 см ниже
этого ориентира расположено подглазничное от­
верстие;

2) подглазничное отверстие находится на 0,5—
0,75 см ниже точки пересечения нижнего края
глазницы с вертикальной линией, проведенной
через середину второго верхнего малого коренно­
го зуба;

3) подглазничное отверстие определяется на
0,5—0,75 см ниже места пересечения нижнего,,
края глазницы с вертикальной линией, проведен­
ной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед.

Следует помнить, что ось переднего отрезка ка­нала направлена вперед, кнутри, вниз и пересека­ет ось канала противоположной стороны несколь­ко выше десневого сосочка между верхними цент­ральными резцами. Направление иглы во время анестезии будет противоположным оси канала (кзади, кнаружи и вверх) (рис. 5.16, а).

Инфраорбитальная анестезия может быть про­ведена внеротовым и внутриротовым методами.

Внеротовой метод. По указанным ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки фик­сируют ткани в этой точке к кости с целью про­филактики случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в канал. Затем, отступя от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы. Придав игле правильное положение, продвигают ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к под­глазничному отверстию, при этом иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия вы­пускают 0,5—1,0 мл анестетика и, осторожно пе­ремещая иглу, отыскивают вход в канал, опреде­ляя это по характерному проваливанию ее или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыски­вают еще 0,5—1,0 мл раствора анестетика (рис. 5.16, б). Анестезия наступает через 3—5 мин.

Часто войти в канал не удается. Это может за­висеть от различных вариантов формы, размеров и расположения подглазничного отверстия. Труд­но отыскать канал при наличии глубокой клыко-вой ямки. В литературе приведены случаи выхода подглазничного нерва из 2—3 отверстий. Введение 2 мл раствора анестетика в области только под­глазничного отверстия существенно не отражается на выраженности обезболивания в зоне иннерва-

 

Рис. 5.16. Инфраорбитальная анестезия.

а — положение иглы и шприца; б — внеротовой метод введения анестезирующего средства в подглазничное отверстие; в — внутриротовой метод.

ции верхних передних и средней альвеолярных ветвей, «малой гусиной лапки».

Внутриротовой метод. Отыскав проекцию под­глазничного отверстия на кожу, указательным па­льцем левой руки прижимают мягкие ткани в этой точке к кости. Большим пальцем верхнюю губу отводят вверх и вперед, при этом подвижная сли­зистая оболочка смещается кпереди. Вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка между централь­ным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазнично­му каналу, выпуская при этом небольшое количе­ство анестетика для обезболивания тканей на пути иглы (рис. 5.16, в). Последующие этапы проведе­ния анестезии не отличаются от таковых при вне-ротовом методе.

Если нельзя ввести иглу между боковым и цен­тральным резцами, то следует вколоть ее на уров­не клыка, первого или второго малого коренного зуба. Попасть иглой в канал этим методом не представляется возможным. Анестезия наступает вследствие диффузии анестетика из области под­глазничного отверстия в одноименный канал.

Внутриротовой метод инфраорбитальной анес­тезии имеет существенные недостатки по сравне­нию с внеротовым: он сложнее для выполнения; при нем труднее подвести иглу к подглазничному отверстию через значительную толщу тканей; его нельзя выполнять при периостите переднего отде­ла альвеолярного отростка. В свяЗи с этим данный метод редко применяют в условиях поликлиники.

Зона обезболивания: резЦы, клыки и ^алые ко­ренные зубы, костная ткань альвеолярного отро­стка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней,

задненаружной (частично), нижней и верхней сте­нок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Следует помнить о наличии анастомозов с проти­воположной стороны и с задними верхними аль­веолярными ветвями. При необходимости их «вы­ключают», вводя по переходной складке 1—2 мл анестетика в области центральных резцов или вто­рого малого — первого большого коренных зубов.

Иногда зона обезболивания'уменьшается от сере­дины центрального резца до середины первого ма­лого коренного зуба, реже увеличивается, включая область первого большого коренного зуба.

Осложнения. При ранении иглой сосудов в под­глазничном канале или вне его возникает крово­излияние в окружающую ткань. Возможно обра­зование гематомы. Иногда появляется ишемия ограниченного участка кожи в подглазничной об­ласти. При попадании анестетика в глазницу мож­но блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока. Тогда у больного появляется диплопия. При прободении нижней стенки под­глазничного канала раствор анестетика может по­пасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы иглой нервного ствола может развиться неврит подглазничного нерва. Профилактика осложне­ний — тщательное соблюдение техники анесте­зии.

Для предотвращения образования гематомы по­сле анестезии следует прижать пальцем на 2— 3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.

Анестезия в области большого небного отвер­стия. При анестезии в области большого небного отверстия блокируют большой небный нерв. Для этого анестетик надо ввести в область большого небного отверстия. Оно располагается на уровне

середины коронки третьего большого коренного зуба, при отсутствии последнего — кзади и кнутри от второго большого коренного зуба или на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис. 5.17). Чтобы определить проекцию большого не­бного отверстия на слизистую оболочку твердого неба, надо провести две взаимопересекающиеся линии: одну параллельно границе твердого и мяг­кого неба на уровне середины коронки третьего большого коренного зуба от десневого края до средней линии верхней челюсти соответствующей стороны (следует помнить, что верхняя челюсть — парная кость), другую — через середину первой и перпендикулярно к ней (спереди назад). Точка пересечения этих двух линий будет соответство­вать проекции большого небного отверстия.