Глава 13 заболевания и поражения нервов лица и челюстей

Стоматологам часто приходится наблюдать те или иные проявления поражений нервной системы в области лица и челюстей.

При диагностике заболеваний, связанных с бо­левыми синдромами, большое значение имеют психологическое обследование и изучение лично­сти пациента. Исследование преморбидных фак­торов, личностных восприятий болезни, социаль­ной адаптации пациента, а также особенностей вегетативной иннервации лица способствует рас­познаванию неврологических заболеваний лица и дифференциальной диагностике сходных с ними болезней. Неврологические синдромы лица чаще проявляются в виде лицевых болей, которые мо­гут быть соматогенными и неврогенными (типич­ные и атипичные прозопалгии), неврологических синдромов (невралгический, невропатический, полиневритический) и других синдромов стволо­вого, надстволового уровней.

Наиболее часто стоматологу приходится лечить типичные невропатии — пароксизмальные не­вралгии тройничного, языкоглоточного и других нервов, невриты и повреждения нервов (потеря проводимости), приводящие к парезам и парали­чам мимической мускулатуры. Эти поражения ле­чат различными способами, в том числе и хирур­гическими.

13.1. Невралгия тройничного нерва
(тригеминальная невралгия,
болезнь Фотергилла) —

Невралгия (пеугоп — нерв + а1§оз — боль) — за­болевание, в основе которого лежит нарушение чувствительности, выражающееся в приступо­образных (острых, режущих, стреляющих, жгу­чих) болях в зоне иннервации соответствующего нерва.

Несмотря на обилие литературных данных, до настоящего времени нет единого мнения о сущ­ности заболевания, его этиологии и патогенезе.

Согласно международной классификации лице­вой, головной боли и черепных невралгий, приня­той в 1997 г., тригеминальная невралгия подразде­ляется на идиопатическую (эссенциальную, пер­вичную) и симптоматическую (вторичную неврал­гию), обусловленную центральным поражением или компрессией тригеминального корешка.

Тройничный нерв (п. 1п§еттиз). Из полости че­репа, от гассерова (тройничного) узла, отходят три нервных ствола:

 

• глазной нерв выходит из полости черепа через
верхнюю глазничную щель и надглазничную вы­
резку;

• верхнечелюстной нерв — через круглое отвер­
стие, далее через нижнеглазничную щель, под­
глазничный канал и образует малую «гусиную
лапку»;

• нижнечелюстной нерв — из полости черепа че­
рез овальное отверстие, далее в нижнечелюст­
ной канал и выходит через подбородочное от­
верстие нижней челюсти.

Тройничный нерв смешанный, его двигатель­ная порция иннервирует жевательную мускулату­ру, а чувствительная порция обеспечивает такти­льную, болевую и другие виды чувствительности лица и полости рта. Первая и вторая ветви обес­печивают только чувствительную иннервацию. В составе третьей ветви имеются вкусовые волокна, идущие к слизистой оболочке передней трети языка, а также двигательные.

Этиология и патогенез. Тригеминальную не­вралгию следует считать полиэтиологическим за­болеванием, в основе которого лежит компрессия нерва на интра- и экстракраниальном уровне. Причинами могут быть различные патологические процессы, вызывающие функциональные и мор­фологические изменения в нервном волокне, на­рушение васкуляризации полулунного узла, ство­ловых или корково-подкорковых образований тригеминальной системы, нарушение циркуляции желудочковой жидкости головного мозга в резуль­тате перенесенных заболеваний (арахноидит). По­явлению невралгии способствуют различные хро­нические риногенные и одонтогенные воспалите­льные процессы, пороки развития зубочелюстной системы, опухоли и опухолевидные образования, расположенные в зоне иннервации тройничного нерва.

Одним из ведущих факторов в патогенезе не­вралгии тройничного нерва является врожденное или приобретенное сужение каналов — выходы периферических ветвей тройничного нерва (под­глазничного, подбородочного).

Неправильно сросшиеся переломы челюст­ных костей и скуло-орбитального комплекса также могут быть причиной возникновения не­вралгии.

Многие авторы значительную роль отводят из­менениям жевательного аппарата, патологии ви-сочно-челюстного сустава, синдромам патологи­ческого прикуса, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Рис. 13.1. Приступ невралгии подглазничного нерва.

Причинами данной патологии могут быть стар­ческие (склеротические) изменения формы и функции сосудов на экстра- и интракраниальном уровне, приводящие к трофическим нарушениям.

Клиническая картина. Невралгия тройничного нерва — хроническое заболевание, характеризую­щееся острыми (режущими, рвущими, жгучими) приступообразными болями в течение нескольких секунд (до минуты) в зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва.

Продолжительность болевого приступа, а также «светлые промежутки» между ними, как правило, зависят от давности заболевания. В начальных стадиях приступы относительно редки, менее про­должительны. При длительном течении заболева­ния возрастает интенсивность болей, время при­ступа, их частота, сокращается период ремиссии. В некоторых случаях больные жалуются на посто­янные, непрекращающиеся боли, что является не­характерным для тригеминальных невралгий.

Приступы болей могут возникнуть спонтанно, без видимых причин или в результате каких-либо раздражителей: движений мышц лица при разго­воре, бритье, изменений температуры окружаю­щей среды и т.д. Нередко появляются приступы при раздражении триггерных, аллогенных («кур­ковых») зон, которые располагаются в области

иннервации соответствующей пораженной ветви или вне ее и провоцируют приступы болей: при поражении I ветви V пары — у надбровной облас­ти, корня и спинки носа; II ветви — крыла носа, губощечной складки, слизистой оболочки, приле­жащей к верхней челюсти, в некоторых случаях триггерными точками являются интактные зубы; при поражении III ветви — на слизистой оболоч­ке преддверия полости рта в области ментального отверстия и подбородка.

Следует подчеркнуть, что наличие «курковых» зон не является патогномоничным признаком и примерно в 50 % случаев отсутствует.

Иногда отмечается болезненность точек Балле (место выхода ветвей тройничного нерва из кост­ных каналов в мягкие ткани лица).

Больные нередко отмечают предшествующие приступу признаки (вегетативная аура) в виде по­калывания, жжения — характерный симптом для идиопатической невралгии (нарушение чувствите­льности).

Приступы болей могут сопровождаться вегета­тивными расстройствами в виде гиперемии и оте­ка кожных покровов на стороне поражения, рас­ширением зрачка, увеличением саливации и носо­вого секрета. Возможны гиперкинезы мимической мускулатуры.

При появлении приступа больные застывают в определенных позах с гримасой страха, боятся по­шевелиться, задерживают дыхание, сдавливают или растирают болезненный участок пальцем и совершают хаотические движения нижней челю­стью (рис. 13.1). Обычно имеются точки локали­зации боли, но нередко она становится разлитой, иррадиирующей в различные участки головы, вы­ходя за пределы топографии нерва. Часто боли иррадиируют в интактные зубы, что является нео­боснованным решением удаления зубов, как пра­вило, по настоянию больного и может дать крат­ковременный эффект.

Диагностика. При диагностике тригеминальных невралгий предусматривают:

• топическую диагностику;

• определение возможной причины;

• наличие предрасполагающих факторов, связан­
ных с патологическим процессом зубочелюст-
ной системы.

Поражения ветвей тройничного нерва могут быть как односторонними, так и двусторонними (редко), одной или нескольких ветвей.

Наиболее часто встречаются односторонние по­ражения II и III ветвей тройничного нерва. Топи­ческая диагностика затруднена при разлитом ха­рактере болей в нескольких анатомических облас­тях и выходящих за пределы зоны иннервации.

Для установления диагноза необходимы данные анамнеза, выявление ремиссий и обострений за­болевания, нарушений чувствительности кожи,

наличие «курковых» зон, а также рентгенологиче­ских признаков сужения костных каналов. Важ­ное диагностическое значение имеет контрольное выключение болевой чувствительности нерва пу­тем периневрального введения анестетика (1 % раствор тримекаина, лидокаина и др.), при этом боли прекращаются на период действия препара­та. В некоторых случаях проводят поэтапное вы­ключение периферических ветвей тройничного нерва.

Лечение. Консервативное лечение проводят препаратами карбамазепина (тегретол, финлеп-син, мазепин и т.д.), назначаемого по схеме от 100 мг по возрастающей до 600—800 мг в течение не­дели с последующим снижением до суточной дозы. При длительном применении противоэпи-лептических препаратов проявляется интолерант-ность, что значительно снижает эффект лечения. Применяют витаминотерапию (В_ь В|₂, никотино­вая кислота), седативные средства (седуксен, три-оксазин, реланиум), внутривенное введение рас­твора бромида натрия (ежедневно по 10 мл — 20—25 инъекций), раствора новокаина, тримекаи­на (0,5 % - 10-15 инъекций).

Предложен метод эндолимфатического введе­ния оксибутирата натрия в комплексном патоге­нетическом лечении тригеминальных невралгий.

Применяют неспецифическое лечение: аутоге-мотерапию, иногруппную кровь, инсулин, ткане­вую терапию, пчелиный и змеиный яд и т.д.

Хороший лечебный эффект, особенно в ранних стадиях заболевания, дают блокады анестетиками низкой концентрации — 0,25—0,5 % (тримекаин, лидокаин и др.), которые проводят у выходов со­ответствующих ветвей тройничного нерва, курс 15—20 инъекций. Эффект может наступить спустя 1—2 нед.

Для местной блокады триггерных зон применя­ют анестезирующие мази (лидокаиновая, анесте-зиновая).

Физиотерапевтические методы — дарсонвализа­ция, флкжтуоризация, электрофорез с различны­ми лекарственными препаратами, СВЧ-терапия, метод чрескожной электростимуляции и т.д. В не­которых случаях дает эффект иглорефлексотера-пия.

Хирургические методы. Хирургическое лечение при невралгиях тройничного нерва подразделяют на три вида:

1) оперативные вмешательства на перифериче­
ских ветвях тройничного нерва: невротомия,
нервэктомия, нервэкзерез, различные методы де­
кортикации каналов (декомпрессионные опера­
ции) у выхода соответствующих ветвей тройнич­
ного нерва (с их резекцией или без);

2) операции на тройничном гассеровом узле и
чувствительном корешке тройничного нерва
(электрокоагуляция, криодеструкция, радиочас­
тотная термокоагуляция);

24 Т. Г. Робустова

3) нарушение проводимости путей тройничного нерва в продолговатом и среднем мозге на уровне таламуса и болепроводящих путей от таламуса к коре мозга: ретрогассеральная радикотомия, вме­шательства на ядрах таламуса и др.

К хирургическим методам следует отнести ме­тод алкоголизации («химической перерезки») нер­ва: 4 г сухого анестетика разводят в 20 мл изото­нического раствора и смешивают до 100 мл 96 % спирта, вводят эндоневрально или внутриканаль-но примерно 0,5 мл. В этом случае нарушается •проводимость нерва за счет его дегенерации.

Периневральное введение спирта не вызывает дегенерации нерва, введение же большого количе­ства дает значительный отек, возможно развитие абсцесса и флегмоны, а также некроза прилежа­щих тканей с последующим Рубцовым изменени­ем, что затрудняет последующие вмешательства и еще более сокращает эффект алкоголизации и пе­риод ремиссии, а медикаментозные препараты оказываются неэффективными.

Необходимо иметь в виду, что при частом испо­льзовании метода может развиться ганглиолит.

Применение спиртоновокаиновых блокад низкой концентрации возможно при значитель­ных Рубцовых изменениях, когда введение рас­твора эндоневрально не представляется возмож­ным. Следует подчеркнуть, что техническое вы­полнение манипуляций в значительной степени определяет продолжительность эффекта воздей­ствия.

Несмотря на имеющиеся недостатки, при от­сутствии эффекта консервативного лечения, осо­бенно в старческом возрасте, метод может быть использован.

Поскольку тригеминальные невралгии характе­ризуются полиэтиологичностью, лечение больных должно быть комплексным, с учетом индивидуа­льных особенностей организма, психического ста­туса, давности заболевания, перенесенной и со­путствующей патологии, возрастных изменений.