Пластика стебельчатым лоскутом Филатова

В 1916 г. академик В.П.Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восста­новления нижнего века) предложил оригиналь­ный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебе­льчатый лоскут).

Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов твердого и мягкого

неба, восстановлении ушных раковин, для фор­мирования языка и т.д., в основном при обшир­ных дефектах и деформациях.

При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты опе­рации. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состо­яние больного (необходимо общеклиническое об­следование), конкретный план оперативной мето­дики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов) и т.д. Перед опе­ративным вмешательством следует предусмотреть необходимый размер стебля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного положения больного, условия фиксации стебля, выбор вос­принимающего ложа при пересадках, выбор до­норского участка, расположение рубца.

Формируя филатовский стебель, нужно учиты­вать качество кожи в тех или иных участках по­верхности тела, величину запаса тканей в них.

Наиболее оптимальные места формирования стебля — внутренняя поверхность плеча, передне-боковая поверхность грудной клетки и живота. Здесь имеется большой запас подвижной кожи с хорошо выраженной жировой клетчаткой. В этих случаях рубцовые изменения донорского участка не вызывают значительных функциональных и эс­тетических нарушений.

Выкраивать стебель надо так, чтобы он распола­гался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении). Ориентиром может служить линия, соединяющая подмышечную впадину с лоб­ком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным. Это предупреждает возникновение последующих осложнений.

Операцию формирования стебля проводят, как правило, с премедикацией, под местным обезбо­ливанием. Линии разрезов намечают бриллианто­вым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу, затем в зависимости от за­пасов подкожной клетчатки либо ближе к будуще­му стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормаль­ного кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличивающемся оте­ке могут наступить трофические расстройства (в результате «удушения» стебля) с последующим не­крозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки воз­можно «сморщивание» кровеносных сосудов, осо­бенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гемато­мы, склонные к нагноению.

В классическом варианте филатовский стебель формируют при помощи двух параллельных раз­резов кожи с подкожной жировой клетчаткой, внутренние края которых подворачивают и сши-

I

вают между собой в трубку, а наружные после широкой мобилизации (отслойки) кожи сшивают на материнской почве между собой. Получается «чемоданная ручка». Простыми и достаточно эф­фективными являются методы пластики с непол­ным использованием длины кожно-жировой лен­ты (стебля) — по Франекбергу, Шефтелю, Къянд-скому, Лимбергу, Жаку, Балону и др. (рис. 16.6). Различают три вида филатовского стебля:

1) обычный стебель на двух питающих ножках
(в виде чемоданной ручки) (рис. 16.7);

2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одну
из ножек сразу переносят на предплечье или дру­
гое место для переноса стебля к дефекту;

3) «острый» стебель — одну из ножек сразу рас­
пластывают и подшивают к раневой поверхности
в области дефекта.

Длина филатовского стебля может быть от не­скольких до 35—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). По­следние используют для фиксации эндопротезов.

При обычном формировании стебля соотноше­ние длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирую­щих методах — 2:1, 1,5:1. По форме круглые фи-латовские стебли бывают двухлопастные, т.е. на двух ножках, прерывистые, трехлопастные — Т-образные (рис. 16.8), четырехлопастные (фигур­ные).

При формировании филатовского стебля может возникать чрезмерное натяжение донорского уча­стка. Иногда при формировании стебля в виде «чемоданной ручки» линии швов стебля и мате­ринской почвы совпадают, что может стать при­чиной трофических нарушений в стебле и донор­ском участке, приводящих к различным осложне­ниям: расхождению швов, нагноению, частичному или полному некрозу. Причинами таких осложне­ний могут быть ошибки планирования операции, неправильные пропорции тканей, технические погрешности, грубо наложенные, резко сдавлива­ющие ткани швы, а также интоксикация, состоя­ние после лучевой или химиотерапии. Иногда возникает рожистое воспаление, связанное с вне­дрением стрептококковой флоры и снижением бактерицидной активности кожи.

Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время предложены разные методики его формирования с многочисленными модифи­кациями. Некоторые из них предусматривают устранение чрезмерного натяжения донорского участка, другие — устранение большого натяже­ния основания питающих ножек стебля, совпаде­ния линии швов стебля и материнской почвы и др.

В послеоперационном периоде в филатовском стебле возможны нарушения крово- и лимфооб­ращения, притока кислорода, изменение обмена веществ, в том числе ферментов. Это ведет к на-

 

 

— **| 1)) 1 ]	\	1* -•
I 1	•л
" Ч*	3.	НГ ^ч

Рис. 16.6. Формирование ножек филатовского стеб­ля.

Рис. 16.7.Вид филатовского стебля на животе,

а — по Лимбергу; б — по Жаку; в — по Шефтелю.

Рис. 16.8. Фигурный трехлопастный филатовский стебель.

коплению в тканях стебля недоокисленных про­дуктов обмена. Лечение направлено на устранение этих осложнений.

Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько этапов. Перед переносом ножки стебля проводят тренировку его сосудистой системы, ис­пользуя различные методы воздействия: механи­ческие, физиотерапевтические, медикаментозные и др. В результате улучшается трофика тканей ло-

скута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.

Для тренировки сосудистой системы филатов-ского стебля применяют:

• механические способы, в основе которых лежит
временное прекращение кровотока через одну
из питающих ножек с помощью резиновых кате­
теров, жгутов, мягких кишечных жомов, специа­
льно сконструированных зажимов и аппаратов;

• хирургические методы, основанные на полном
или частичном прекращении кровотока посред­
ством оперативных вмешательств (надсечение,
частичное или полное отсечение стебля, обши­
вание или прокол его и т.д.);

• биологические методы, в основе которых раз­
личные способы воздействия на кровеносную
систему стебля без его механического поврежде­
ния и нарушения целости: гипотермия, тепло­
вые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолето­
вое облучение, солюкс, ионофорез, гипербари­
ческая оксигенация (ГБО), применение фарма­
кологических препаратов и т.д.

«Созревание» стебля, его готовность к последу­ющим этапам пластики определяют различными лабораторными и функциональными методами исследований. Наиболее простым и часто приме­няемым является метод длительного механическо­го пережатия ножки филатовского стебля с после­дующей клинической оценкой его состояния (основные показатели — цвет и температура). На­пример, теплый стебель, не отличающийся по цвету от окружающей кожи, обладает нормальной трофикой. Теплый, но бледный стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. Бледная и холодная кожи стебля свидетельст­вует о сужении артерий, вен и капилляров. Холод­ная и синюшная кожа означает сужение артерий и расширение вен и капилляров. При отсутствии этих симптомов после 1,5—2 ч пережатия возмож­но проведение последующих этапов пластики.

Сроки «созревания» филатовского стебля за­висят от его величины, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в сред­нем 3—4 нед.

Пересадку ножек филатовского стебля осущест­вляют «гусеничным шагом» (шагающий метод), ускоренным шагающим методом с предваритель­ным приживлением к предплечью (В.В.Парин) или через кисть, вшивая его в.область «анатоми­ческой табакерки», т.е. между большим и указате­льным пальцами. При этих методах этап форми­рования стебля сочетается с одномоментным под­шиванием его к дефекту.

Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные прие-

мы способствуют лучшей адаптации ножки лоску­та и воспринимающего ложа. Наиболее эффек­тивным методом формирования воспринимающе­го ложа следует считать использование языкооб-разных полуовальных опрокидывающихся лоску­тов, которые целесообразно подшивать к той сто­роне стебля, где расположен средний шов.

Этап распластывания стебля включает не толь­ко распластывание стебля (нельзя понимать это в буквальном смысле), но и формирование различ­ных органов (нос, ушная раковина) и анатомиче­ских областей.

Ф.М.Хитров предложил оригинальную методи­ку ринопластики сдвоенной лентой из круглого филатовского стебля с почти полным удалением подкожной жировой клетчатки. Этапы этой мето­дики (рис. 16.9):

• формируют круглый стебель в области нижних
отделов наружной поверхности грудной клетки
с переходом на переднюю поверхность живота
из кожной ленты размером 10x24 см;

• через 3—4 нед после первого этапа мигрируют
стебель. Миграцию дистального конца стебля
осуществляют в область первого межпястного
промежутка кисти или в область нижнего мета-
физа предплечья по такому же способу, т.е. под
отслаиваемый языкообразный лоскут;

• спустя 3 нед после выполнения второго этапа
при условии гладкого приживления и проведен­
ной тренировки стебля под отслоенный языко­
образный лоскут в области корня носа подшива­
ют конец филатовского стебля, с площадки ко­
торого удаляют участок кожи, равный по форме
и величине отслоенному лоскуту у корня носа;

• одномоментно формируют все отделы носа. Пи­
тающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й
день после предыдущего этапа и стебель при­
поднимают кверху. Иссекают рубцы на задней
поверхности стебля и по линии приживления
его к краям кожи в области корня носа. Стебель
распластывают в полосу кожи. Раневая поверх­
ность его приобретает бороздчатый вид. На
гребне каждого возвышения между бороздами
имеется плотный бессосудистый рубец, под ко­
торым находится слой неизмененной подкож­
ной жировой клетчатки. После иссечения этой
клетчатки раневая поверхность распластанного
стебля покрыта тонким слоем клетчатки с мно­
жественными кровоточащими точками и ясно
видимыми извитыми сосудами. Эту полосу кожи
перегибают поперек на уровне расположения
крыльев и кончика носа. По краям кожи дефек­
та носа и на верхней губе производят разрезы по
линиям расположения оснований боковых сте­
нок, крыльев и перегородки носа. Для перего­
родки носа на верхней губе делают углообраз-
ный разрез вершиной угла книзу; очерченный
участок кожи приподнимают кверху.

 

 

 

 

# * г •**

 

Рис. 16.9. Этапы формирования носа по Хитрову.

Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба дублированной площадки, сгибают ее продольно, придавая ей аркообразную форму. При этом на задней поверхности дублированной площадки появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев кон­чика и перегородки носа. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перего­родку носа. Дублированную площадку кожи спус­кают к краям разрезов для оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. За­тем края кожи дублированной площадки сшивают с краями разрезов кожи, произведенных для осно­ваний крыльев и боковых стенок носа, после чего формируют кожную перегородку носа.

Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кожную складку, образующуюся на внутрен­ней поверхности дублированной площадки, захва­тывают хирургическим пинцетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа (и на глубине 1,5—2 см), после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом отчетливо видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удержи­вая пинцетом складку кожи, накладывают матрац­ные, петлеобразные швы-держалки у самых кон­чиков пинцета, направляя выкол сквозь наруж­ную кожную поверхность площадки к средней ли­нии на том же уровне. Таким образом накладыва­ют по одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки кожи. Затем ниж­ний свободно свисающий конец складки вытяги­вают пинцетом кпереди к краям раневой поверх­ности намеченного основания для кожной перего­родки на верхней губе. Ассистент натягивает фор­мируемый нос за наложенные швы-держалки во время всех последующих манипуляций создания перегородки носа. Если эта складка не вытягива­ется, то следует сделать поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до точек нало­женных петлеобразных швов-держалок.

Конец кожной перегородки подшивают к краям намеченного для нее основания на верхней губе в следующем порядке. По средней линии выведенной кпереди складки кожи выполняют разрез до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи перегородки от кон­ца произведенного разреза к краям кожи углообраз-ной раневой поверхности на верхней губе. Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у концов углообразного лоскута, вы­кроенного на верхней губе, и края кожи перегород­ки сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной складки на верхней поверхности площадки отсекают. Возникающую в дальнейшем разницу в окраске пересаженного филатовского стебля устраняют диэпидермизацией (Л.М.Обухова, В.И.Заусаев).

Свободная пересадка тканей

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяют свободную пе­ресадку тканей. Различают пересадку собственных тканей человека — аутотрансплантация; пересадку тканей от другого индивидуума — аллотрансплан-тация; пересадку тканей от генетически идентич­ного человека — изотрансплантация; пересадку тканей животного человеку — ксенотранспланта-ция; вживление искусственных материалов — ме­таллических, биоматериалов и др. — экспланта­ция; пересадку нежизнеспособного транспланта­та, который выполняет роль каркаса и стимулиру­ет образование новой ткани, — аллопатическая трансплантация. В общей хирургии существуют другие виды пересадки, не применяемые в восста­новительной хирургии лица.

Лучшим по способности приживления считает­ся аутопластический метод. Успех его основан на том, что ткань, отделенная от организма, никогда сразу не гибнет, а известное время сохраняет жиз­неспособность. Перенесенная на новую почву, она не только остается живой, но и приживается. Однако применение метода в известной степени ограничено, так как запасы пластического мате­риала при аутопластике невелики. Кроме того, бо­льному наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.

Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении, например от однояйцового близнеца.

Аллогенная пластика — это пластика тканей и органов от одного организма к другому того же вида. К сожалению, несмотря на многие способы снижения антигенной активности чужеродных тканей, нередко попытки пересадки органов оканчиваются неудачей из-за белковой несовмес­тимости тканей. Лучшим материалом является ткань, взятая от трупа, а не от живых организмов, так как антигенные свойства трупных тканей ме­нее выражены.

Ксеногенная пересадка тканей — пластика тка­нями, взятыми у животного для человека, в насто­ящее время широкого применения не имеет. Она используется в основном для стимуляции регене­раторных способностей тканей, окружающих де­фект.

В настоящее время большое распространение получила эксплантация — вживление неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов, биоматериалов и т.д. Эксплантаты (имплантаты с биологической точки зрения) мо­гут приживаться и вживаться.

В качестве тканей для пересадки используют
кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки,
слизистую оболочку, мышцу, хрящ, кость, нерв,
сосуд, комбинированную ткань. ^

П<

ной рурп хоро обра

Свободная пересадка кожи является одним из перспективных методов пластической хирургии. В настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута.

Первый вид — тонкий кожный лоскут (К.Тирш) толщиной до 0,5 мм — представляет эпидермальный слой и верхний слой собственно кожи — ростковый. Здесь мало эластических во­локон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.

Второй вид — расщепленный лоскут кожи тол­щиной от 0,5 до 0,7 мм (рис. 16.10). В расщеплен­ный лоскут включается еще и часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали широко применять, когда появились специальные дерматомы различной конструкции (Педжета, Ко-локольцева, Драже, НИИЭХАиИ с ручным приво­дом и т.д.) (рис. 16.11).

Третий вид — толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает все слои кожи. Заживление (эпителизация) донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута проис­ходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фол­ликулы). После заимствования полнослойного кожного лоскута донорский участок требует плас­тического замещения.

Применение различного вида лоскута имеет свои показания. При пересадке кожи жизнеспо­собность лоскутов и зависимость от их толщины различны. Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже — толстый.

В каждом случае хирурги должны учитывать, какой способ выгоднее применить. Для закрытия ран лица чаще всего используют расщепленный кожный лоскут, в полости рта — тонкий лоскут.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Пер­вичная свободная кожная пластика нередко явля­ется составной частью комбинированных восста­новительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность, об­разовавшуюся после иссечения различных грану­лирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободную пересадку кожи чаще при­меняют при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лос­кута по форме и размеру дефекта.

Пересадка хряща. В целях контурной или опор­ной пластики в практике восстановительной хи­рургии широко применяют хрящ. Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологиче-

Рис. 16.10. Пластика лица расщепленным кожным лоскутом.

Рис. 16.11. Забор кожного лоскута электродермато-мом.

ские свойства (бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии тканевых соков). Обменные про­цессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции.

Пластику хрящом применяют для устранения седловидной деформации спинки носа (рис. 16.12), дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица и т.д. Как правило, используют ре­берный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенным свойст-

Рис. 16.12. Восстановле­ние крыла носа по Сус­лову.

а — методика операции (схема); б — больная до операции; в, г — этапы опе­рации.

вом и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные) в вакууме хря­щи рассасываются несколько чаще.

Костная пластика челюстей, особенно нижней, представляет определенные трудности. Это связа­но со следующими особенностями:

а нижняя челюсть — это самая подвижная кость, имеет тонкодифференцированные функции: она участвует в разговоре, дыхании, жевании, мимике;

а ее движения наиболее сложные — шарнирные и возвратно-поступательные;

а челюсти являются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой. Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное течение.

Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.

С помощью первичной костной пластики заме­щают дефект сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.

Вторичную костную пластику осуществляют че­рез определенный срок после образования дефек­та, обычно не ранее чем через 6—8 мес.

При костной пластике необходимы анализ де­фекта и четкое планирование его устранения. По­сле выполнения анализа следует решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован.

Важнейшим моментом в успехе костной плас­тики является надежность фиксации трансплан­тата к концам фрагментов собственной челю­сти. Для этого в концах фрагментов и в транс­плантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внак­ладку, враспор и т.д. Закрепляют фрагменты, как правило, накостным швом, титановыми ми-нипластинами; применяют внеочаговый остео-синтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадско­го, Панчохи и т.д.

Для приживления трансплантата необходим покой нижней челюсти — иммобилизация. Она достигается различными способами — как внут­ри- (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич и т.д.), так и внеротовыми аппа­ратами.

Аутопластика нижней челюсти применяется наиболее широко. При операции важное значе­ние имеют формирование воспринимающего ложа, удаление рубцовых тканей, некротизиро-ванных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от поло­сти рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный (облегчен­ный) саженец. Если нужен изгиб в области под­бородка, лучше брать гребешок подвздошной кости.

Имеется несколько методов аутопластики ниж­ней челюсти — по Кабакову, Павлову, Никандро-ву, Вернадскому и др.

После приживления трансплантата в нем про­исходят биологическая перестройка и регенера-

тивные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пе­ресадки начинается деструкция кости, достигаю­щая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: не всегда удается получить массивный трансплантат; трудно смоделировать трансплантат нужной формы; наносится дополнительная трав­ма больному.

Аллопластика нижней челюсти наиболее деталь­но разработана Н.А.Плотниковым, который пред­ложил два варианта аллопластики: одномомент­ную резекцию и остеопластику и вторичную кост­ную пластику. В качестве материала применяют лиофилизированные трансплантаты — нижнюю челюсть или бедренную кость, взятые у трупа, за­мороженную до —70 °С и высушенную в вакууме при температуре —20 °С. Холод значительно сни­мает антигенные свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной темпера­туре длительное время.

С успехом также применяют консервированную 0,5 % раствором формалина трупную кость. Раз­личные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические транс­плантаты, т.е. части кости, идентичные по анато­мическому строению отсутствующим. Используют также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые по­зволяют одновременно восстановить не только нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эф­фекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н.А.Плотников и А.А.Никитин).

В последние годы многие хирурги стали отка­зываться от аллопластики нижней челюсти лио-филизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости, воспали­тельный процесс, образование ложного сустава). Это послужило причиной более частых обраще­ний к аутопластике или эксплантации.

Свободную пересадку фасции используют как со­ставную часть операции при параличах мимиче­ской мускулатуры (миопластика, комбинирован­ная мио- и фасциопластика, при методах динами­ческого и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиатрофиях лица.

Свободную пересадку слизистой оболочки приме­няют для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободную пересадку жировой ткани выполняют очень редко, так как после пересадки эта ткань

30 Т. Г. Робустова

значительно уменьшается в размерах, при этом нередко развиваются рубцовые процессы.

Свободную пересадку нервов с успехом использу­ют при параличах мимической мускулатуры (А.И.Неробеев).

Свободная пересадка комбинированных транс­плантатов. Комбинированными называются трансплантаты, состоящие из разнородных тка­ней, пересаживаемых единым блоком. Пример та­кой пересадки — пластика дефекта носа частью ушной раковины (см. рис. 16.12).

В последние годы в восстановительную хи­рургию внедрены методы пересадки комбиниро­ванных трансплантатов (включающих кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходи­мости и костную ткань) с применением микро­сосудистых анастомозов (А.И.Неробеев, Мак-Кееп). Для контурной пластики используют фасциально-жировые и кожно-жировые лоску­ты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жиро­вые трансплантаты с использованием микросо­судистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.

В различных отделах лица и челюстей дефекты и деформации, весьма разные по своему проис­хождению, но сходные по форме, устраняют спо­собами, включающими основные принципы плас­тики: местными тканями, лоскутами на ножке, филатовским стеблем и свободной пересадкой тканей.