Поражение регионарных лимфатических узлов

N0 — регионарные узлы не пальпируются,

N1 — определяются смещаемые узлы на стороне

поражения, N2 — смещаемые узлы на противоположной стороне

или двусторонние; N3 — несмещаемые узлы.

Отдаленные метастазы

МО — нет

М1 — определяются.

Сочетание различных степеней поражения. ТNМ дает представление о клинической стадии:

I стадия — Т1.МО, МО

II стадия — Т2, N0, МО

III стадия - ТЗ, N0, МО

Т1.Т2, ТЗ, М1.МО

IV стадия - Т4, N0, N1, МО

любая Т, N2, N3, МО любая Т, любая N. М1

Тх^Мх — при недостаточности клинических данных.

Выставляя диагноз в истории болезни, врач должен указать состояние ТКМ и определить ста­дию опухолевого поражения: например, рак ниж­ней губы Т1 N0 МО (I стадия).

Лечение больных раком органов полости рта, как и раком другой локализации, может быть радикальным, паллиативным и симптоматиче­ским.

Радикальное лечение предусматривает ликвида­цию всех очагов опухоли. После проведения пал­лиативного лечения опухоль полностью не исче­зает. Симптоматическая терапия направлена лишь на снятие болевых или других тягостных симпто­мов.

Методы лечения: хирургический, лучевой, кри-овоздействие, лазеротерапия и применение ле­карственных противоопухолевых препаратов. Наиболее рациональным считают комбиниро­ванный метод, состоящий из предоперационной лучевой терапии (в дозах 30—40 Гр) и последую­щего оперативного вмешательства в виде широ­кого иссечения опухоли в пределах здоровых тканей с соблюдением принципов абластики. Используют электрорезекцию и электрокоагу­ляцию опухоли.

Комбинированное лечение применяют на пер­вичном очаге и на путях регионарного метастази-рования. К чисто хирургическому методу прибега­ют редко, в основном при радиорезистентной опухоли, иногда при рецидиве. Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод лечения. Перед лучевой терапией необходи­мо осуществить санацию полости рта, так как уда­ление корней и зубов в послелучевом периоде мо­жет привести к длительному незаживлению лунок и являться предпосылкой развития остеорадио-некроза челюсти. Криовоздействие показано при поверхностно расположенной опухоли или при опухоли, локализующейся в заднем отделе рта, а также в случае рецидива. Лекарственное лечение (химиотерапия) рака слизистой оболочки рта в настоящее время не применяется. Попытки реги­онарной химиотерапии через систему а. сагойз тоже не дают эффекта.

Использование различных методов лечения за­висит от возраста, общего состояния больного, а также от локализации опухолевого поражения. Больной может быть неоперабельным, когда опе­рация несовместима с жизнью его вследствие бо­льшой распространенности опухоли, ее локализа­ции в области жизненно важных органов, а также при тяжелом соматическом состоянии. В этих случаях могут быть применены другие методы ле­чения. Инкурабельным считается больной с запу­щенным процессом, при котором ни один из име­ющихся методов лечения не показан ввиду неэф­фективности. Таким больным проводят лишь симптоматическое лечение. Поэтому подход к ле­чению должен быть индивидуальным.

Прогноз зависит от своевременности выявления заболевания и локализации поражения.

Рак губы. Это наиболее распространенная опу­холь среди эпителиальных злокачественных ново­образований органов полости рта. Чаще всего на­блюдается поражение нижней губы, поражение верхней бывает лишь в 5 % случаев. Преимущест­венно заболевают мужчины, из них чаще куря­щие.

Предрасполагающим моментом для возникно­вения рака служит длительно существующий па­тологический процесс в виде абразивного хейлита Манганотти, гиперкератоза, хронической трещи-

ны и др. Развиваясь на красной кайме губы, рак распространяется на слизистую оболочку, кожу, прорастает мышцы и кость. Опухоль располагает­ся, как правило, в стороне от средней линии, ино­гда в углу рта.

Течение заболевания сравнительно благоприят­но. Это обусловлено не только локализацией опу­холи в переднем отделе рта, но и развитием ее на красной кайме. Гистогенез ее связывают не со слизистой оболочкой, а с кожей, где течение зло­качественного процесса имеет лучший прогноз. Кроме того, микроскопически это преимущест­венно плоскоклеточный ороговевающий рак с вы­сокой степенью дифференциации клеток. Редко наблюдается рак без ороговения.

Рак губы метастазирует лишь в поздних стадиях заболевания, в основном лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы подподборо-дочной и поднижнечелюстной областей, иногда появляются перекрестные метастазы, лишь в за­пущенных случаях отмечается поражение глубо­ких шейных узлов.

Рак губы отличается медленным ростом. Кли­нически наблюдают язвенную, язвенно-инфиль-тративную и экзофитную по типу бородавчатого или папиллярного разрастания формы рака.

Начало заболевания характеризуется изменени­ями ранее существующего поражения: основание уплотняется, появляются трудно снимаемые кор­ки, затем наступает распад и образуется язва с не­ровными подрытыми краями. Часто присоединя­ются воспаление, боль. Язва, увеличиваясь в раз­мере, переходит за среднюю линию и может за­хватить всю губу. Экзофитная форма рака прояв­ляется в виде плотного возвышающегося разрас­тания, покрытого чешуйками, с нерезкой инфиль­трацией подлежащих тканей. Пальпаторно опу­холь безболезненная, плотная, границы нечеткие (рис. 15.6). В поздних стадиях она изъязвляется и приобретает общие с язвенной формой черты (рис. 15.7).

Диагностика начальной стадии рака губы часто затруднительна, в то время как в запущенных слу­чаях установление диагноза обычно несложно. Для подтверждения клинических данных требует­ся морфологическая верификация опухоли путем цитологического изучения соскоба или отпечатка с опухоли.

Рак губы необходимо дифференцировать от специфических заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Сифилитическая язва обычно округлой формы с валикообразными, подрытыми краями, на дне язвы воскообразный налет. Язва малоболезненна, не кровоточит. Диагноз подтверждается серодиагностикой. Ту­беркулезная язва имеет овально-удлиненную форму с неровными краями. В отличие от рака она резко болезненна, иногда кровоточит. Как правило, поражение бывает вторичным. Заболе-

Рис. 15.6. Рак нижней губы экзофитная форма

I I

вание подтверждают обнаружением первичного очага (обычно в легких).

Лечение больных раком губы I и II стадии, при которых отсутствуют регионарные метастазы, на­правлено на устранение первичной опухоли. Ис­пользуют с хорошим прогнозом лучевую терапию, криодеструкцию и хирургическое лечение в виде квадратного или трапециевидного иссечения по­раженного участка. Операцию проводят под нар­козом, реже прибегают к местной анестезии. От­ступив до 2 см от края опухолевой инфильтрации, иссекают квадратный или трапециевидной формы участок губы путем рассечения насквозь скальпе­лем (электроножом) всей толщины губы. В ране по краю дефекта с обеих сторон перевязывают а. 1аЫа118. Для устранения образовавшегося изъяна губы используют пластику местными тканями. При II стадии рака губы через 2—3 нед рекомен­дуют превентивную операцию на регионарном лимфатическом аппарате шеи в виде верхнего фасциально-футлярного иссечения шейной клет­чатки [А.И.Пачес], при III стадии требуется ком­бинированное лечение первичной опухоли и ре­гионарных метастазов, которое включает предопе­рационную лучевую терапию с последующим опе­ративным вмешательством, иногда в сочетании с резекцией подбородочного отдела нижней челю­сти. Операция на лимфатических узлах шеи мо­жет заключаться в фасциально-футлярном иссече­нии шейной клетчатки или проводят операцию Крайля.

Лечение больных с IV стадией рака губы слож­ное и с худшим отдаленным результатом. По по­казаниям применяют комбинированное лечение: предоперационную лучевую терапию с последую­щим иссечением губы и резекцией нижней че­люсти, паллиативное или симптоматическое ле­чение.

Прогноз. В настоящее время больных с I и II ста­дией рака губы почти полностью излечивают, при III стадии выздоровление наступает у 30—40 % бо­льных (А.И.Пачес).

Рак языка. Эта опухоль по частоте занимает второе место после рака губы. Чаще заболевают мужчины старше 40 лет. Локализация в боковых отделах языка встречается в 60—70 % случаев, в корне — более 20 %, на спинке и верхушке языка наблюдается редко. Возникновению рака способ­ствуют хроническая травма, особенно боковых от­делов языка, острыми краями зубов, пломбы, ко­ронки, плохо пригнанным кламмером протеза и др. Здесь часто развиваются предраковые процес­сы, которые в последующем ведут к развитию опухоли.

Клиническое течение рака языка неблагоприят­ное, для прогноза имеет значение локализация опухоли в различных отделах языка: в корне, среднем отделе или верхушке его. Опухоли вер­хушки языка достигают обычно меньших разме-

 

язвенно-инфильтра-

Рис. 15.7. Рак нижней губы тивная форма.

ров, чем боковых и особенно задних отделов. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ран­ние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные лимфатические узлы; нередки перекрест­ные и двусторонние метастазы. По микрострукту­ре опухоль представляет собой плоскоклеточный рак без ороговения (III степень злокачественно­сти) и его разновидность — лимфоэпителиому. Развиваясь в среднем и переднем отделах языка, рак метастазирует в подподбородочные, подниж-нечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Гистологически является в основном плос­коклеточным раком с ороговением (I и II степени злокачественности).

Экзофитная форма рака языка встречается реже, протекает благоприятнее, чем эндофитная.

Начальная стадия рака языка часто не имеет ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь неприятные ощущения. По мере увеличения язва

Рис. 15.8. Рак языка

экзофитная

а — язвенно-инфильтративная форма; б форма

может кровоточить, края ее становятся приподня­тыми (рис. 15.8). При пальпации языка определя­ется уплотнение без четких границ, часто безбо­лезненное. При дальнейшем росте опухоль рас­пространяется в подлежащую мышечную ткань и переходит на дно полости рта, альвеолярные отро­стки, небные дужки и глотку, возникает ограниче­ние подвижности языка. Если присоединяется воспаление, появляются боли, становится болез­ненным глотание, затрудняется прием пищи. При наличии регионарных метастазов прощупываются увеличенные, плотные, подвижные, безболезнен­ные, округлой формы лимфатические узлы, кото­рые впоследствии спаиваются друг с другом, окру­жающими тканями и кожей, становятся не­подвижными; конгломерат узлов может изъяз­вляться.

Диагноз рака языка подтверждают цитологиче­ским исследованием Материал в основном полу­чают методом соскоба с язвенной поверхности опухоли, при болезненности манипуляцию осуще­ствляют под инфильтрационным обезболиванием. В некоторых случаях производят пункцию опухо­левого инфильтрата, так как изучение материала, полученного с поверхности опухоли, не всегда

дает достоверный результат. Пунктируют также увеличенные лимфатические узлы для подтверж­дения регионарных метастазов.

Клинически течение рака языка напоминает некоторые патологические процессы, такие как сифилис, туберкулез, актиномикоз, а также деку-битальную язву и язвенно-некротическое пораже­ние при заболеваниях крови.

Декубитальная (пролежневая) язва возникает в результате травмирования тканей зубами или про­тезом и характеризуется отсутствием опухолевых разрастаний. Язва покрыта фибринозным нале­том, часто болезненна, окружающие ткани гипе-ремированы. В отличие от опухоли она через 7—10 дней после устранения причины, ее вызвав­шей, полностью эпителизируется.

Некротическое поражение слизистой оболочки рта при лейкозах характеризуется быстрым увели­чением участков некроза, медленным их отторже­нием Воспалительная реакция в окружающих участках отсутствует. Диагноз подтверждают изме­нения состава крови (резко выраженные лейкопе­ния или лейкоцитоз, агранулоцитоз и др.).

Лечение. Больных раком языка лечат комби­нированным методом. При I и II стадиях назна­чают сочетанную предоперационную лучевую терапию первичного очага, затем через 3—4 нед проводят половинную резекцию (преимущест­венно электрорезекцию) языка. Операцию осу­ществляют под наркозом. Язык берут на лигату­ру и прошивают шелковой нитью его корень с пораженной стороны за пределами опухоли. Электроножом (скальпелем) рассекают язык по средней линии, по ходу рассечения ушивают рану оставшейся половины. Поперечным разре­зом отсекают отделенную часть языка от корня впереди ранее наложенного шелкового шва Обязательным является превентивное удаление регионарных лимфатических узлов по типу фас-циально-футлярного иссечения шейной клет­чатки одномоментно с резекцией языка. При III стадии рака языка используют комбинирован­ное лечение первичного очага и путей регионар­ного метастазирования, при этом объем опера­ции на языке расширяют за счет удаления части тканей дна полости рта и другой половины его, а на шее проводят операцию Крайля или фасци-ально-футлярное иссечение шейной клетчатки.

Прогноз при раке языка хуже, чем при локали­зации опухоли на губе. При лечении рака экзо-фитной формы передних отделов I и II стадий на­блюдается выздоровление в 50—70 % случаев. При опухолях заднего отдела языка прогноз неблаго­приятный. При выздоровлении после половинной резекции языка постепенно восстанавливается речь и нормализуется прием пищи

Рак слизистой оболочки дна полости рта состав­ляет около 15 % опухолей органов рта других ло­кализаций. Часто процесс располагается в перед-

Аг

грг лы

нем отделе, реже в заднем. Иногда дно рта пора­жается в результате распространения опухоли с языка, десен, нижней челюсти. Заболевают преи­мущественно мужчины старше 50 лет.

Рак заднего отдела дна полости рта имеет более неблагоприятное течение, чем переднего. Прогноз ухудшает распространение опухоли в смежные об­ласти — язык, челюсть, на другую сторону дна рта. Обычно рак слизистой оболочки дна полости рта проявляется в виде язвенно-инфильтративно-го поражения. Иногда, особенно в задних отделах, наблюдается щелевидная форма рака, которую об­наруживают при тщательном осмотре и отведении языка в противоположную сторону.

Рак дна полости рта метастазирует в регионар­ные лимфатические узлы довольно рано. Иногда лимфогенный метастаз обнаруживают до выявле­ния первичного очага.

Клинически рак дна полости рта в начальных стадиях может протекать незаметно, впоследствии язва становится болезненной, появляются ирра-диирующие боли в ухо, висок, затрудняются при­ем пищи, речь. Отмечается неприятный гнилост­ный запах изо рта. Часто у больных имеется мно­жество разрушенных зубов и корней. На зубах обильный налет. При пальпации дна полости рта определяют уплотнение разлитого характера, не­редко болезненное. Бимануальное ощупывание дает возможность выявить связь опухоли с подле­жащими мягкими тканями и нижней челюстью. Патогистологически рак слизистой оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточ­ным ороговевающим, редко развивается без оро­говения.

Диагноз окончательно устанавливают после ци­тологического исследования соскоба с язвенной поверхности или пункции опухоли.

Дифференциальную диагностику осуществляют с теми же процессами, которые описаны при раке языка, а также с трофической язвой, возникаю­щей в случаях декомпенсации сердечно-сосуди­стых заболеваний. Она характеризуется ареактив-ными краями без инфильтрации и явлений воспа­ления, дно сероватого цвета с отторгающимися некротическими массами. Язва безболезненная, с неприятным запахом. При общем обследовании определяются выраженные сердечно-сосудистые нарушения.

Лечение больных раком дна полости рта в основном комбинированное. Проводят предопе­рационную лучевую терапию первичного очага и регионарных метастазов. Операция заключается в иссечении тканей дна полости рта, нередко в со­четании с резекцией прилегающих отделов ниж­ней челюсти и языка. При локализации опухоли в заднем отделе дна полости рта рекомендуют соче-танную лучевую терапию по радикальной про­грамме; в ряде случаев отмечается хороший резу­льтат после криодеструкции. Операции на лимфа-

тическом аппарате шеи лучше проводить одномо­ментно и удалять их в едином блоке с первичным очагом.

Прогноз для жизни при локализации опухоли в переднем отделе дна полости рта лучше, чем в задней части. Однако образующийся сквозной по­слеоперационный дефект дна рта приводит к на­рушению питания и постоянному истечению слю­ны. Становится тягостным пребывание больных в обществе. В последние годы рекомендуют прово­дить первичную пластику дефекта, используя ме­тоды восстановительной хирургии.

Рак слизистой оболочки щеки. Наблюдается сравнительно редко; развивается преимуществен­но на фоне лейкоплакии у курящих мужчин стар­ше 50 лет. Рак переднего отдела щеки протекает более благоприятно, чем заднего отдела, включая ретромолярную область. Наиболее часто локали­зуется на слизистой оболочке по линии смыкания зубов.

Клинически рак слизистой оболочки щеки про­является в виде язвенно-инфильтративного или бородавчатого поражения. По мере увеличения опухоль прорастает подлежащую мышечную ткань и кожу щеки, крыловидно-челюстную складку, область миндалины, а также может распространя­ться на челюстные кости. Метастазирует в основ­ном в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Микроскопически, как правило, это плоско­клеточный рак с ороговением, редко без орого­вения.

Лечение комбинированное. Прогноз такой же, как при раке дна полости рта.

Рак нижней челюсти. Возникает чаще вторично в результате прорастания рака слизистой оболоч­ки альвеолярного отростка и органов полости рта в кость. Гистологически имеет такое же строение, как и опухоль слизистой оболочки рта. Кроме того, хотя и редко, в челюсти развивается первич­ный одонтогенный рак, который исходит из эпи­телия островков Малассе. Наблюдается также ме­тастатический рак, возникающий в результате ге­матогенного метастаза опухоли других органов (желудка, молочной железы и др.) в челюсть. Наи­более часто наблюдается поражение челюсти вследствие распространения рака слизистой обо­лочки рта. Это встречается преимущественно у лиц старше 40 лет, локализация в большинстве случаев соответствует области расположения ма­лых и больших коренных зубов, нередко бывает у края съемного протеза.

Рак слизистой оболочки альвеолярного отрост­ка, как и других областей полости рта, проявляет­ся в виде экзофитного и чаще язвенно-инфиль­тративного поражения. Располагаясь по переход­ной складке, язва имеет щелевидную форму, края ее вывернуты, плотные и часто кровоточат при травмировании.

Рис. 15.9. Рак нижней челюсти

Начальная стадия поражения челюсти протека­ет незаметно. Затем после разрушения кортикаль­ной пластинки рак приобретает быстрое течение, появляются боли, зубы в пределах опухоли стано­вятся подвижными. Дном язвы служит шерохова­тая узурированная кость серого цвета. При даль­нейшем росте опухоли в процесс вовлекается со­судисто-нервный пучок челюсти и появляется па­рестезия соответствующей половины нижней губы. При прорастании окружающих мягких тка­ней возникают ограничение открывания рта, боли при глотании. Нередко присоединяется воспале­ние, что утяжеляет течение процесса и в значите­льной степени усложняет диагностику.

Для рака нижней челюсти характерно раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

В диагностике рака нижней челюсти большую роль играет рентгенографическое исследование, которое позволяет определить характер и распро­странение опухоли. На рентгенограмме отмечает­ся деструкция костной ткани в виде разрежения без четких границ, по типу «тающего сахара». Пе-риостальная реакция отсутствует (рис. 15.9).

Диагноз рака нижней челюсти устанавливают на основании клинико-рентгенологических дан­ных и подтверждают цитологическим исследова­нием соскоба с опухоли. В случае затруднений в диагностике, обусловленных присоединением воспаления, проводят открытую биопсию. При наличии увеличенных регионарных лимфатиче­ских узлов исследуют их пунктат с целью выявле­ния метастаза опухоли. Необходимо помнить, что в некоторых случаях увеличение лимфатических узлов (в виде гиперплазии) является реакцией на сопутствующее воспаление.

Рак нижней челюсти дифференцируют от хро­нического остеомиелита. При последнем отмеча­ются предшествующее острое начало, наличие

одонтогенной причины, отсутствие язвы. На рент­генограмме видны выраженая периостальная ре­акция и, как правило, формирующиеся секвестры.

Наличие трофической язвы на альвеолярном отростке, когда дном ее является кость, симулиру­ет течение рака челюсти. Однако эта язва в отли­чие от рака не кровоточит, края и дно ее не ин­фильтрированы, обнаженная кость беловатого цвета. При дифференцировании рака и трофиче­ской язвы полости рта главным признаком явля­ется декомпенсация сердечно-сосудистой системы больного.

Рецидив рака челюсти необходимо дифферен­цировать от остеонекроза, развивающегося после лучевой терапии. При остеорадионекрозе отмеча­ются резкие боли, выраженное воспаление окру­жающих тканей с отсутствием демаркации в кос­ти. Процесс длится многие месяцы и даже годы. В диагностике его важное значение имеет морфо­логическое исследование.

Лечение рака нижней челюсти комбинирован­ное. Применяют предоперационное лучевое воз­действие на первичный очаг и регионарные мета­стазы. Оперативное лечение проводят через 3—4 нед после стихания лучевой реакции. Оно вклю­чает различные виды резекции челюсти в зависи­мости от локализации и распространенности про­цесса и операцию на путях регионарного лимфо-оттока. л

Прогноз при распространенном процессе небла­гоприятный. При операбельности больного воз­никает обширный дефект нижней трети лица, ко­торый вызывает тяжелые функциональные и кос­метические нарушения, требующие восстановите­льного лечения.

Рак верхней челюсти возникает в результате распространения по протяжению рака слизистой оболочки смежных областей. Прорастая в верхне­челюстную кость из слизистой оболочки неба, альвеолярного отростка и щеки, он проявляется в виде плоскоклеточного рака с ороговением или без него. Рак слизистой оболочки верхнечелюст­ной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа также распространяется на верхнечелюстную кость. Гистологически он соответствует строению оболочки пазух с наличием в них железистых об­разований. Кроме того, злокачественная опухоль верхней челюсти железистого характера может возникать из малых слизисто-слюнных желез неба (аденокарцинома, аденокистозная и мукоэпидер-моидная карцинома). Вследствие особенностей развития рак верхней челюсти встречается в 3 раза чаще, чем нижней. Наиболее часто отмечается по­ражение верхнечелюстной пазухи. Рак верхней че­люсти метастазирует в регионарные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы в поздних стадиях заболевания.

Клиническая картина рака верхней челюсти за­висит от локализации исходного очага опухоли.

Карт мер» расг бов,

ется

И

Без

 

 

 

Рис. 15.10. Рак верхней челюсти слева.

а — внешний вид больного, б — рентгенограмма, в — схема Онгрена

При развитии из слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти определяется вначале характерная клиническая картина рака слизистой оболочки рта, а затем по мере разрушения кости процесс становится более распространенным, появляются подвижность зу­бов, затрудненное носовое дыхание, ограничива­ется открывание рта (рис. 15.10, а).

На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается затемнение ее без изменения костных границ, как при хрониче-

ском воспалении. При вовлечении костных сте­нок пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до полного исчезновения (рис. 15.10, б).

При прорастании верхнечелюстной пазухи кли­ническая картина рака идентична поражению, ис­ходящему из слизистой оболочки пазухи.

Клиническая картина рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболевания не очень характерна и сходна с хроническим воспалитель­ным процессом: боли, как правило, в этот период отсутствуют, отмечаются серозное отделяемое из

носового хода и заложенность носа. Такая карти­на может наблюдаться в течение 2 мес, особенно не беспокоя больных. При прогрессировании про­цесса присоединяется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и многие другие симптомы, возникновение которых обу­словлено исходной локализацией опухоли в том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места поражения и направления рос­та опухоли используют схему деления верхнече­люстной пазухи на секторы по Л.Онгрену. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего от­дела орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи — нижнепередний и верхнезадний. Вторая (сагиттальная) плос­кость, перпендикулярная к зрачковой линии, де­лит каждый отдел на внутренний и наружный (рис. 15.10, в).

Таким образом, образуются 4 сектора: 2 нижне­передних — внутренний и наружный, 2 верхнезад­них — внутрений и наружный.

Для опухоли, локализующейся в нижнеперед­нем внутреннем секторе верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность зубов с ощущением оне­мения. После удаления и* из лунки начинает вы­бухать опухолевая ткань. Отмечается также зало­женность соответствующего носового хода вслед­ствие распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и мягких тка­ней появляется деформация лица (см. рис. 15.10, а). Поражение нижнепереднего наружного секто­ра ведет к разрушению бугра челюсти — расшаты­ваются и располагаются как бы в вате большие коренные зубы. В процесс могут вовлекаться ветвь нижней челюсти, область миндалины, и при прорастании жевательных мышц возникает огра­ничение открывания рта.

Рак верхнезаднего внутреннего сектора распро­страняется в сторону решетчатого лабиринта и глазницы — возникают смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации вто­рой ветви тройничного нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наружном секторе приводит к экзо­фтальму с явлениями диплопии, сужению глазной щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннерва­ции нижнеглазничного нерва. Опухоль распро­страняется в крыло-небную ямку.

Наиболее благоприятной локализацией опухоли является нижнепередний внутренний сектор. В случае распространенного поражения, при во­влечении в процесс всей верхнечелюстной кости, клиническая картина весьма многообразна и ха­рактеризуется симптоматикой, наблюдаемой при поражении всех секторов пазухи.

Рентгенологическая картина рака альвеолярно­го отростка верхней челюсти такая же, как при поражении нижней челюсти: отмечается остеоли-

зис по типу «тающего сахара». Вначале выявляют­ся литические изменения в межкорневых и меж­зубных перегородках, а в последующем и за пре­делами альвеолярного отростка.

Диагностика начальной стадии рака верхнече­люстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, так как клинико-рентгенологиче-ская картина сходна с таковой при хроническом воспалительном процессе. В этой стадии заболе­вания больные, как правило, к врачу обращаются редко, и рак выявляется случайно. Одним из пер­вых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в некоторых случаях может быть возникновение по­движности интактных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного носового дыхания с одной стороны без видимой причины. Кроме того, наличие патологических разрастаний в лун­ке после удаления зуба должно насторожить врача в отношении возможного опухолевого поражения челюсти.

Морфологическую верификацию осуществляют преимущественно цитологическим исследованием соскоба с язвенной поверхности или пунктата опухоли. При сохранении костных стенок верхне­челюстной пазухи получают смывы через прокол медиальной ее стенки. В случае недостоверности цитологических данных проводят патогистологи-ческое исследование материала, полученного пу­тем открытой биопсии или диагностической верх­нечелюстной синусотомии.

Рак верхней челюсти следует дифференцировать от хронического гайморита, при котором в отде­ляемом из носа не бывает примеси крови, а рент­генологически сохранены костные границы верх­нечелюстной пазухи. Дифференциальную диагно­стику проводят также с хроническим остеомиели­том. Длительно существующая одонтогенная кис­та с нагноением и явлениями рассасывания одной из костных стенок верхнечелюстной пазухи или бугра иногда рентгенологически симулирует зло­качественную опухоль верхней челюсти. Однако пальпаторно над ней определяются податливость кости, пергаментный хруст либо флюктуация, не­характерные для рака.

Лечение рака верхней челюсти комбинирован­ное. Проводят предоперационную дистанционную гамма-терапию, через 3—4 нед осуществляют ре­зекцию челюсти. Послеоперационный дефект верхней челюсти закрывают различными протеза­ми, изготовленными ортопедическим путем. При сохранении мягких тканей применяют внутриро-товой съемный протез с зубами, который имеет и функциональное значение. В случае дефекта не только костных, но и мягких тканей используют эктопротез с включением глаза, носа и других ор­ганов.

При наличии метастазов в регионарные лимфа­тические узлы показано также комбинированное лечение — предоперационная лучевая терапия и

операция фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или Крайля.

Прогноз для жизни неблагоприятный вследст­вие поздней обращаемости больных в лечебное учреждение.

Операции на путях регионарного метастазирова-ния. Целью операций является устранение регио­нарных метастазов с клетчаткой шеи. Может быть также применена превентивная операция, когда клинически метастазы не определяются.

Удаление лимфатического аппарата шеи прово­дят путем фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, операции Крайля и в редких случаях операции Банаха.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи показано при наличии смещаемого одиноч­ного метастаза с одной или обеих сторон шеи, а также в случае клинически отсутствующих мета­стазов рака языка, дна полости рта и нижней че­люсти. Она заключается в удалении клетчатки с лимфатическими узлами боковой поверхности шеи и поднижнечелюстной области. Проводят Т-образный разрез кожи на шее, предложенный Крайлем. После отпрепаровки кожных лоскутов, рассечения фасций шеи и т. р1а1узта обнажают и отводят кивательную мышцу. Перевязывают на­ружную яремную вену. В надключичной области рассекают фасции шеи, обнажают внутреннюю яремную вену и отделяют ее от клетчатки с лим­фатическими узлами. Затем освобождают от клет­чатки сосудисто-нервный пучок шеи. По передне­му краю трапециевидной мышцы обнажают доба­вочный нерв, отпрепаровывают клетчатку этой области. Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, выделяют клетчатку с лимфати­ческими узлами и поднижнечелюстной слюнной железой в поднижнечелюстном треугольнике. Ко­нечным этапом операции является удаление од­ним блоком всех отпрепарованных тканей с по­следующим ушиванием раны. Операцию можно проводить одновременно с двух сторон. Вариан­том ее является верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, при котором вме­шательство осуществляют в подподбородочной и обеих поднижнечелюстных областях до уровня бифуркации сонных артерий и верхнего края щи­товидного хряща. Операция показана как превен­тивная при раке губы II стадии, а также при подо­зреваемых метастазах подподбородочной и под­нижнечелюстной областей.

Операцию Крайля проводят при множествен­ных смещаемых лимфогенных метастазах или при одиночном, спаянном с окружающими тканями. В удаляемый блок тканей входят клетчатка шеи и поднижнечелюстной области с фасциями, под­кожная мышца шеи, лимфатические узлы, а также кивательная мышца, шейный отдел внутренней яремной вены, т. отоНуоШеик. По ходу операции перевязывают наружную сонную артерию.

26 Т. Г. Робустова

Операцию Крайля больные переносят тяжелее, чем фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в связи с нарушением венозного кровотока. Поэтому при необходимости двустороннего вме­шательства операцию на другой стороне проводят не ранее чем через 2—4 нед. После операции Крайля возникают выраженная деформация шеи и нарушение ее движений.