Одонтогенные невропатии тройничного нерва

Невропатия (пеугоп — нерв + ра1Ьо8 — страда­ние, болезнь) — состояние повышенной возбу­димости нервной системы в сочетании с ее по­вышенной истощаемостью. Причинами заболе­вания могут быть наследственные факторы, па­тология беременности, осложненные роды и ас­фиксия, плода, инфекционные заболевания, че­репно-мозговые травмы.

Встречающиеся в стоматологической практике невропатии могут быть вызваны воспалительными процессами в мягких тканях (чаще одонтогенны-ми), различными инфекционными заболевания­ми, токсикозом, острой или хронической микро­травмами зубов и челюстей, а также повреждения­ми тканей пломбировочным материалом при эн-додентическом лечении.

Невропатия ветвей тройничного нерва может быть обусловлена ношением зубных протезов, а также повреждением ветвей тройничного нерва при операциях в челюстно-лицевой области. Раз­витие невропатии при зубном протезировании чаще происходит вследствие токсического и ал­лергического воздействия материалов — пласт­масс, металлов и др. Постгерпетическая невропа­тия тройничного нерва наблюдается при опоясы­вающем лишае, реже — при простом герпесе. Бо­левой синдром обычно сочетается с герпетически­ми высыпаниями в зоне разветвлений первой и второй ветвей тройничного нерва, с гипересте­зией.

Клиническая картина. Чаще поражаются мел­кие ветви тройничного нерва (альвеолярные), реже — основные.

Одонтогенная невропатия тройничного нерва проявляется постоянными болями в зоне иннер­вации пораженной ветви, чувством онемения в зу­бах, деснах, коже верхней и нижней губ и подбо­родка, иногда парестезией в виде «ползания мура­шек», покалывания и другими неприятными ощу­щениями.

При обследовании больного обнаруживаются симптомы расстройства всех видов чувствительно­сти в виде стойкого повышения (гиперестезии), стойкого снижения (гипестезии), выпадения (ане­стезии) или извращения (парестезии) чувствите­льности кожи лица, слизистой оболочки рта, зу­бов.

• Ведущим симптомом при невропатии тройнич­ного нерва является боль, самопроизвольная, по­стоянная, ноющая, усиливающаяся при надавли­вании на пораженный нерв. Она может периоди­чески усиливаться и ослабевать, но остается дли­тельно. Характерно отсутствие пароксизмов и ал-логенных (триггерных) зон. В зависимости от по­ражения нервов отмечаются такие симптомы, как

24*

онемение % или половины языка — при невропа­тии язычного нерва; боли, онемение слизистой оболочки щеки — при локализации процесса в щечном нерве; жжение, боли в половине неба — при поражении переднего небного нерва.

Выраженность клинических проявлений может зависеть также от степени и формы поражения. Так, при легкой форме и хроническом течении невропатия тройничного нерва не вызывает у бо­льных серьезных нарушений. При тяжелой форме от нестерпимых болей у больного может развиться шок. При длительном течении процесса наблюда­ются трофические изменения — отечность, крас­нота слизистой оболочки, десквамация эпителия. При поражении третьей ветви тройничного нерва вследствие вовлечения двигательных нервов не­редко возникает спазм или даже парез жеватель­ных мышц.

Диагностика основывается на топических при­знаках диагностики пораженного нерва, степени нарушений чувствительности, снижения электро­возбудимости пульпы зубов. Регистрация корко­вых соматосенсорных потенциалов может свиде­тельствовать о нарушениях чувствительности, свя­занных с изменениями коры головного мозга.

Невропатию тройничного нерва дифференциру­ют от невралгии, миофасциальной боли, дисфун­кции височно-нижнечелюстного сустава. Мышеч­ные спазмы, наблюдаемые при миофасциальной боли, нехарактерны для невропатии. При неврал­гии и невропатии возможны идентичные болевые синдромы, но при первой сохраняются выражен­ные приступы и «курковые» зоны.

Лечение невропатии зависит от этиологических факторов и устранения их. Оно заключается в проведении противовоспалительной терапии (ана­льгетики, витамины группы В, общеукрепляющие и стимулирующие препараты).

При травматических невропатиях (при перело­мах костей) следует определить, не ущемлен ли нерв. В случае необходимости производят невро-лиз, т.е. освобождение поврежденного нерва от сдавливающих его костных отломков и инород­ных тел. При разрыве нерва целесообразен эпи-невральный шов.

При невропатии аллергического или токсиче­ского происхождения сначала устраняют факто­ры, вызвавшие заболевание. При невропатии, развившейся вследствие потери зубов и нераци­онального протезирования (как правило, при сниженном прикусе), проводят ортопедическое лечение.

При невропатиях тройничного нерва эффек­тивны физические методы лечения: флюктуори-зация, фонофорез гидрокортизона, ультразвук, динамические токи, продольная гальванизация нерва с использованием лидазы, витамина В|₂₎ новокаина, тиамина, а также иглорефлексотера-пия.

 

Рис. 13.2. Строение лицевого нерва.

В комплексном лечении применяют салицила-ты, уротропин, дибазол, прозерин, галантамин. При постгерпетической невропатии используют антидепрессанты в комбинации с анальгетиками, витамины группы В.

Паралич мимических мышц

Лицевой нерв (п. ГаааНз) является смешанным, содержит в себе двигательные, чувствительные, вегетативные волокна. В связи с этим поражение лицевого нерва характеризуется разнохарактерной симптоматикой (рис. 13.2).

Двигательные порции иннервируют мимиче­скую мускулатуру, за исключением мышцы, под­нимающей верхнее веко, затылочную, шилоподъ-язычную, заднее брюшко двубрюшной мышцы, подкожную мышцу шеи.

Из пирамиды височной кости лицевой нерв вы­ходит через шилососцевидное отверстие, прони­зывает околоушную слюнную железу и распадает­ся на конечные ветви: верхнюю, среднюю и ниж­нюю, иннервирующие соответствующие зоны лица и шеи. Следует отметить значительную вари­абельность количества и расположения ветвей ли­цевого нерва, что необходимо учитывать при опе­ративных вмешательствах.

Паралич мимической мускулатуры — полиэтио­логическое заболевание и может быть как следст­вием врожденной патологии (дефекты ушных ра­ковин с нарушением слуха, врожденных сужений

канала и др.), так и проявлением различных со­путствующих или перенесенных заболеваний. Не­редко процесс развивается в результате рассеян­ного склероза, диабета, арахноидита, среднего острого отита, после перенесенных инфекцион­ных и вирусных заболеваний (ангина, грипп).

По данным различных авторов, в подавляющем большинстве случаев паралич является результа­том различных травм.

Лицевой нерв может быть поврежден при опе­ративных вмешательствах на околоушной слюн­ной железе, удалении опухолей и опухолеподоб-ных образований в зоне иннервации нерва, при реконструктивно-восстановительных операциях по поводу деформации челюстей, реже при косме­тических операциях.

Встречаются также и идиопатические параличи, отличающиеся сезонностью развития (осенью, зи­мой), этиологию которых установить не удается.

Несмотря на полиэтиологичность поражений, признано, что в основе заболевания лежат сосуди­стые изменения, приводящие к нарушению тро­фики.

Клиническая картина. Симптомы параличей мимической мускулатуры зависят от топографии поражения лицевого нерва, характеризуются паре­зом или параличом мимической мускулатуры, чувствительными расстройствами и вегетативны­ми нарушениями.

На стороне поражения половина лица непо­движна, кожа лба не собирается в складки, глаз открыт, носогубная складка сглажена, угол рта

опущен, нередко отмечается слюнотечение, нару­шение речи. Больные не в состоянии нахмурить лоб, закрыть глаз, сложить губы трубочкой и т.д.

Указанные симптомы могут сопровождаться на­рушением чувствительности на лице и в заушной области. Иногда парезу предшествует болевой синдром, возможно расстройство вкуса, наруше­ние слезоотделения и саливации.

Диагностика паралича мимической мускулату­ры затруднений не вызывает и базируется на то­пографии поражения и определении перифериче­ского и центрального генеза заболевания.

Лечение должно быть комплексным, направлен­ным на ликвидацию основного заболевания, вы­звавшего поражение лицевого нерва, ускорение регенерации поврежденных нервных волокон и предупреждение атрофии денервированных мими­ческих мышц.

Комплекс консервативных мероприятий должен включать противовоспалительную, гипосенсебили-зирующую общеукрепляющую и стимулирующую терапию. В начале заболевания показаны обезболи­вающие, жаропонижающие (анальгин, амидопирин, ацетилсалициловая кислота), противовоспалитель­ные препараты, витамины группы В.

Для ускорения процессов регенерации назнача­ют антихолинэстеразные препараты: прозерин, нивалин 0,05—1,0 % ежедневно, подкожно на курс 20—25 инъекций, АТФ — 1 % раствор внут­римышечно 25—30 дней, церебролизин 1 мл внут­римышечно ежедневно, всего 25 инъекций, глю-кокортикоидную терапию по схеме (В.А. Карлов).

В первые дни заболевания хорошее действие оказывают блокады с применением анестетика в окружности шилососцевидного отверстия, элект­рофорез гидрокортизона или подкожные блокады этим препаратом. Местно применяют сухое тепло, парафин, повязки с 33 % раствором димексида, а также их комбинации с 2 % раствором новокаина или никотиновой кислоты. Спустя 5—6 дней по­казаны гальванизация с хлоридом кальция и сали-цилатами, коротковолновая диатермия, магнито-терапия, лазерная терапия. Рекомендуют иглореф-лексотерапию, а также электростимуляцию пора­женной мимической мускулатуры, ЛФК — массаж и тренировки мимической мускулатуры комплек­сом специальных упражнений для предупрежде­ния атрофии мимических мышц.

Хирургические методы лечения, направленные на восстановление или коррекцию функциональ­ных и косметических нарушений, показаны в слу­чаях стойкого необратимого паралича мимиче­ской мускулатуры.

Выбор метода оперативного вмешательства за­висит от характера повреждения нерва, уровня его поражения, а также давности заболевания.

В сроки до одного года (по данным В.И. Гребе-нюк до 3 лет), когда мимические мышцы сохране­ны, применяют хирургические методы, направ-

ленные на реиннервацию пораженных тканей, для восстановления целостности системы лицевого нерва. В более поздние сроки мимические мышцы атрофируются, замещаются фиброзной и жировой тканью. При этом реиннервационные методы ле­чения оказываются неэффективными, даже если электрические тесты выявляют некоторую со­хранность мышечной ткани (А. И. Неробеев, Ц.М. Шургая).

Реиннервационные методы проводятся микрохи­рургическими методами со специальным оборудо­ванием и инструментарием. Они включают сши­вание нерва (нейрорафия), замещение дефектов нервными вставками, транспозиция и трансплан­тация нервов.

При отсутствии эффекта нейропластики приме­няют паллиативные методы — корригирующие операции, миопластику.