Острый серозный, острый гнойный лимфаденит

Лимфаденит может протекать в острой и хрониче­ской форме.

 

Лимфангит может быть острым и хроническим. Поражаются поверхностные (сетчатый, или ре­тикулярный, лимфангит) и стволовые (трунку-лярный, или стволовый, лимфангит) лимфати­ческие сосуды.

Острый сетчатый, или ретикулярный, лимфан­гит характеризуется воспалением мелких по­верхностных лимфатических сосудов, развивает­ся на лице в виде полос. Нередко ретикулярный лимфангит возникает в окружности раны, фу­рункула или карбункула и т.д. Появляются ги­перемия, отек, поверхностная инфильтрация в виде полос, идущих к регионарным лимфатиче­ским узлам. Последние увеличены, слабоболез-

Острый серозный лимфаденит характеризуется появлением болезненности и припухания лим­фатического узла или нескольких узлов, иногда значительного.

Общее состояние удовлетворительное. У отде­льных больных отмечаются субфебрильная темпе­ратура тела, ухудшение общего состояния. Про­щупывается увеличенный, болезненный узел, обычно округлой или овальной формы. Кожа над ним не спаяна, цвет ее не изменен.

При ликвидации или стихании патологического процесса, послужившего источником инфекции в лимфатическом узле, последний уменьшается, становится мягче, исчезает его болезненность. Из-

Рис. 7.30. Абсцедирующий лимфаденит подподборо-дочной области.

менений в крови, моче не наблюдается, у отдель­ных больных может быть повышено количество лейкоцитов в крови (9— 1010⁹/л).

Острый гнойный лимфаденит возникает в резу­льтате перехода серозного процесса в гнойный или обострения хронического. Заболевание харак­теризуется появлением боли в пораженном лим­фатическом узле, иногда значительной. Общее са­мочувствие ухудшается, температура тела повыша­ется до 37,5—38 °С. При исследовании определя­ется припухлость тканей соответственно поражен­ному лимфатическому узлу. Пальпаторно отмеча­ется болезненный, ограниченный, округлой фор­мы инфильтрат; кожа над ним гиперемирована, отечна, постепенно спаивается с лимфатическим узлом. Вследствие локализации воспалительного процесса в заглоточных, околоушных лимфатиче­ских узлах глотание болезненно, открывание рта ограничено. У некоторых больных абсцедирова-ние происходит медленно и постепенно, иногда в течение 1—2 нед, не сопровождаясь отчетливыми общими и местными изменениями. Нарастание воспалительных явлений приводит к выраженно­му периадениту. Инфильтрат увеличивается в раз­мере, кожа спаивается на большем протяжении с подлежащими тканями, становится багровой, в центре отмечается очаг размягчения (гнойный ограниченный лимфаденит) (рис 7.30).

Диагностика. Анамнез и клиническая картина заболевания являются основанием для диагности­ки. Может быть проведено цитологическое иссле­дование пунктата (возможно получение при пунк­ции серозного или гнойного экссудата, а также клеток лимфатического узла).

Острый гнойный лимфаденит и гнойный огра­ниченный периаденит дифференцируют от специ­фических заболеваний лимфатических узлов, главным образом от актиномикоза. Для актино-микоза лимфатических узлов характерно более медленное и вялое течение заболевания. Установ­лению диагноза помогает исследование гноя.

Лечение. При остром лимфадените прежде всего необходимо соответствующее вмешательство в об­ласти одонтогенного источника инфекции (удале­ние зуба или вскрытие верхушечного отверстия при периодонтите, обработка зубной альвеолы, удаление зуба при пародонтите и др.), чтобы предотвратить дальнейшее поступление микроор­ганизмов в лимфатические узлы.

Только при серозном лимфангите и лимфаде­ните лечение может быть консервативным. Пока­заны физиотерапевтические процедуры. Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки с мазью и йодидом калия, а также повязка по Дуб­ровину. Хорошие результаты отмечают при пунк­ции узла под инфильтрационной анестезией, с тримекаиновой или лидокаиновой блокадой, ког­да ткани, окружающие воспалительный очаг, ин­фильтрируют раствором анестетика, иногда с до­бавлением антибиотика, ферментов.

При остром гнойном лимфангите, гнойном или хроническом с обострением лимфадените прово­дят хирургическое лечение — первичную хирурги­ческую обработку гнойной раны: разрез соответ­ственно локализации процесса (вскрытие гнойни­ка), выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления.

Комплексное лечение зависит от состояния ре­активности организма и местных симптомов ост­рого или обострения хронического лимфаденита. Назначают общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммунотерапию. Ослабленным больным, лицам старшей возрастной группы проводят курс лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Де­лают перевязки, дренируют рану, проводят мест­ное ее лечение с применением препаратов хлор-гекседина и его производных, ферментов, анти­стафилококковой плазмы и др., накладывают по­вязки с лекарственными веществами.

Хронический лимфаденит

Хронический лимфаденит является исходом ост­рого процесса в лимфатическом узле. Бывают случаи хронического лимфаденита с невыра­женной острой стадией.

ШЯ КЭ1

:кая картина [я диагности-!еское иссле-ие при пунк-,ата, а также

юйный огра-ют от специ-ских узлов, Для актино-терно более ия Установ-

ГНОЯ.

прежде всего гльство в об-кции (удале-го отверстия и альвеолы, др), чтобы ие микроор-

и лимфаде-вным Пока-ы Хороший 5 повязки с 1зка по Дуб-|т при пунк-кстезией, с окадой, кег­ли очаг, ин-

ногда с до-

юйном или ште прово-^гю хирурги->ез соответ-тие гнойни-шх тканей, (воспаления, (стояния ре-птомов ост-[шфаденита. йулирующее |м больным, сводят курс Мидами. Де-водят мест-ратов хлор­итов, анти-цывают по-

(сходом ост-

йе. Бывают

с невыра-

Многие авторы связывают это с особенностями микрофлоры, ее слабой вирулентностью. Клини­чески различают хронический гиперпластический и хронический обострившийся (гнойный) лимфа­денит. Заболевание развивается медленно, иногда в течение 1—2 мес и более. Сначала появляются болезненный «шарик» или «горошина», которые постепенно увеличиваются и уплотняются. Паль-паторно определяется лимфатический узел округ­лой или овальной формы, с четкими контурами, подвижный и не спаянный с прилежащими тка­нями (рис. 7.31).

Больные жалуются на наличие какого-то обра­зования, иногда слабость, недомогание. При хро­ническом гиперпластическом лимфадените общее состояние удовлетворительное. Лишь у некоторых больных наблюдаются повышение температуры тела до 37—37,5 °С, особенно к вечеру, нарушение общего самочувствия.

Иногда при хроническом воспалении лимфатиче­ского узла происходит значительное разрастание в нем грануляционной ткани, которая замещает лим-фоидную ткань, распространяется за пределы узла и прорастает к коже, истончая ее. При прорыве ис­тонченного участка образуется свищевой ход с вы­буханием грануляций. Хронический гиперпластиче-ский лимфаденит может обостряться. В таких случа­ях клинические симптомы соответствуют острому гнойному лимфадениту.

При большей длительности заболевания наблю­дают уменьшение количества лейкоцитов (4—5-10⁹/л), незначительное увеличение количест­ва лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭ до 25—30 мм/ч. Чаще изменений в крови нет.

Диагностика. Основанием для постановки диа­гноза являются клиническая картина, лаборатор­ные данные и показатели цитологического иссле­дования пунктата.

Дифференциальная диагностика хронического гиперпластического лимфаденита, некоторых опу­холей, гемобластозов, метастатического пораже­ния основывается на цитологическом исследова­нии пунктата, данных патоморфологического ис­следования биопсийного материала.

Хронический гиперпластический лимфаденит следует дифференцировать от врожденных кист и свищей лица и шеи, опухолей.

Врожденные кисты лица и шеи локализуются соответственно первой и второй жаберным щелям и дугам, щитовидно-язычному протоку. Они уве­личиваются медленно, в течение нескольких лет. При пальпации образование имеет эластическую консистенцию, безболезненно. Пункция и цито­логическое исследование помогают диагностике.

Достаточно сложен дифференциальный диагноз хронического лимфаденита и хронического грану­лирующего периодонтита с мигрирующей под­кожной гранулемой. При обоих заболеваниях на коже лица может остаться свищевой ход. При

Рис. 7.31. Хронический гиперпластический лимф­аденит.

лимфадените он ведет к остаткам полураспавше­гося узла, при периодонтите — к участку кости соответственно периапикальному очагу. Диффе­ренциальной диагностике помогают рентгеногра­фия зубов, морфологические исследования.

При дифференциальной диагностике острого и хронического лимфаденита следует обращать вни­мание на увеличение других лимфатических уз­лов. Увеличение многих лицевых и шейных лим­фатических узлов (лимфаденопатия) должно на­сторожить врача в отношении ВИЧ-инфекции. В этих случаях необходимо специальное обследо­вание пациента с проведением серодиагностики.

Лечение. Терапию хронического лимфаденита начинают с ликвидации одонтогенного источника инфекции. Для ускорения рассасывания увели­ченного лимфатического узла целесообразно чере­довать блокады тримекаином или лидокаином с наложением мазевых повязок. Физиотерапевтиче­ские процедуры (электрофорез йодида калия, ферментов, димексида) назначают после пунк­ции и цитологического подтверждения диагноза лимфаденита. В случаях длительного течения хро­нического лимфаденита, значительного развития грануляций в очаге, прорастания их к коже с об­разованием свищевого хода проводят иссечение лимфатического узла вместе со свищевым ходом (некротомия) и ткани ушивают послойно.

Рис. 7.32. Аденофлегмона шеи справа.

Аденофлегмона

Иногда происходит расплавление капсулы лим­фатического узла и гной проникает в окружаю­щую его клетчатку. Возникает разлитое гнойное воспаление лимфатического узла и окружающей его клетчатки — аденофлегмона.

Пациенты предъявляют жалобы на самопро­извольные, иногда интенсивные боли в пора­женной области, ухудшение общего самочувст­вия. Из анамнеза можно выявить наличие ха­рактерных для серозного, гнойного или хрони­ческого лимфаденита симптомов — появление болезненного «шарика» или «горошины», посте­пенно увеличивающихся. Аденофлегмона отли­чается резким нарастанием воспалительных признаков: нарушается общее самочувствие, температура тела повышается до 38—38,5 °С и более, появляются озноб и другие симптомы

интоксикации. У отдельных больных аденофлег­мона развивается медленно, температура тела не превышает 37,5—38 °С.

Клиническая картина аденофлегмоны часто ха­рактеризуется нормергической или гипергической воспалительной реакцией, у некоторых пациентов наблюдается бурное течение гнойного заболева­ния с распространением процесса на соседние об­ласти (гиперергическая воспалительная реакция). Последнее отмечается чаще при локализации про­цесса в боковых отделах шеи.

Местная картина аденофлегмоны зависит от локализации и соответствует местным клиниче­ским симптомам флегмон поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, латеральных областей шеи и др. (рис. 7.32).

При аденофлегмоне наблюдают увеличение ко­личества лейкоцитов (до 12— 1510⁹/л), нейтрофи-льных лейкоцитов, СОЭ — до 35—40 мм/ч. В за­висимости от типа воспалительной реакции при аденофлегмонах возможны и другие изменения крови, аналогичные описанным при флегмонах.

Диагностика основывается на клинической картине и лабораторных показателях. Пункция и цитологическое исследование пунктата помогают подтвердить диагноз.

Аденофлегмону следует дифференцировать от актиномикоза и туберкулеза. Последние развива­ются медленнее, более вяло, общие и местные симптомы выражены не так ярко, как при аде­нофлегмоне. При вскрытии гнойных очагов при актиномикозе отделяемое крошковатой конси­стенции, при туберкулезе — в виде творожистого распада.

Лечение проводят по той же схеме, что и лече­ние флегмон.

Осложнения наблюдают при аденофлегмонах, главным образом шеи, когда развивается распро­страненный воспалительный процесс.

Прогноз при воспалении лимфатических узлов благоприятный. Только при локализации аденоф­легмоны на шее существует опасность распро­странения инфекции на клетчатку в окружности сосудисто-нервного пучка с последующим перехо­дом воспалительного процесса на средостение.

Профилактика заключается в санации полости рта, ЛОР-органов, а также в повышении противо-инфекционной резистентности организма и им­мунитета.

Глава 8

БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

 

К числу нарушений (аномалии) прорезывания зу­бов относятся:

• затрудненное прорезывание зуба;

• неправильное положение зуба за счет смещения,
возникшего в процессе прорезывания (дистопи-
рованный зуб);

• неполное прорезывание зуба через костную
ткань челюсти или слизистую оболочку (полуре-
тенированный зуб);

• задержка прорезывания полностью сформиро­
ванного зуба через компактную пластинку че­
люсти (ретенированный зуб) (рис. 8.1).

Как правило, молочные и постоянные зубы прорезываются без осложнений. Вместе с тем вследствие различных условий, в том числе при нарушениях фило- и онтогенеза, прорезывание может сопровождаться воспалительными явле­ниями. Наиболее часто это наблюдается в обла­сти нижнего третьего моляра, реже — верхнего третьего моляра, клыков и премоляров обеих челюстей.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба муд­рости — перикоронит. Существует несколько предположений, касающихся причин затруднен­ного прорезывания нижнего зуба мудрости. Считают, что в процессе фило- и онтогенеза происходят редукция нижней челюсти и умень­шение дистального отдела альвеолярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, кото­рый прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Другие причины — неправильное расположение зачатка зуба мудро­сти в челюсти, патология роста и развития са­мой челюсти. В результате этого зуб оказывает­ся наклоненным кпереди, ко второ­му моляру, реже — кнаружи, во­внутрь или кзади (дистопия).

Затрудненное прорезывание ниж­него зуба мудрости является причи­ной перикоронита — воспаления мягких тканей, окружающих корон­ку прорезывающегося зуба, а также позадимолярного периостита — воспаления надкостницы позади-молярной ямки.

Нижние зубы мудрости прорезыва­ются преимущественно в возрасте

Рис. 8.1. Ретенция и полуретенция зу­бов (а—е).

18—25 лет, иногда позже. Нижний зуб мудрости чаще бывает двухкорневым с большой и хорошо выраженной коронкой, часто с изогнутыми кор­нями. Определенное значение при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра имеют:

• отсутствие предшественника в виде молочного
зуба, отчего структура кости над зубом стано­
вится более плотной;

• толстый и плотный компактный слой кости по
наружной и внутренней поверхности челюсти
вместе с наружной и косой линиями;

• недостаток места в альвеолярной части челюсти,
из-за чего зуб может частично располагаться в
ветви;

• толстая слизистая оболочка, содержащая волок­
на щечной мышцы и верхнего констриктора
глотки, что создает мягкотканевый барьер для
прорезывания зуба.

Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на несколько месяцев и даже лет. Вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходят рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцо-во-измененную слизистую оболочку (капюшон), и выдвигание его прекращается. Коронка зуба ока­зывается расположенной ниже уровня второго мо­ляра, часто прорезывается только один или два медиальных бугра.

Этиология. Перикоронит возникает в результа­те активации обычной микрофлоры полости рта. В ней преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные виды бактерий, отмечена большая об-

семененность микроорганизмами дистального от­дела нижней челюсти.

Патогенез. Во время прорезывания нижнего зуба мудрости слизистая оболочка над медиаль­ными буграми атрофируется, остальная часть ко­ронки остается покрытой слизистой оболочкой — капюшоном. В перикоронарное пространство (пространство между коронкой зуба и внутренней поверхностью капюшона) попадают пищевые остатки, клетки слущенного эпителия, слизь. Оп­тимальная температура, влажная среда, отсутствие света создают благоприятные условия для разви­тия микрофлоры, находящейся в перикоронарном пространстве. Травма слизистой оболочки капю­шона во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв, к снижению местного иммунитета. В результате этого развива­ются воспалительные явления в тканях, окружаю­щих коронку не полностью прорезавшегося зуба мудрости.

Частое травмирование капюшона и рецидивы воспаления вызывают хронический воспалитель­ный процесс, который протекает по типу хрони­ческого маргинального периодонтита и краевого гингивита. Наблюдают рост грануляционной тка­ни в области шейки зуба, рассасывание прилежа­щих участков кости. Вследствие этого у зуба муд­рости образуется патологический костно-десневой карман.

^г При перикороните наблюдается как бы пороч­ный круг. Отечный и набухший капюшон во вре­мя еды подвергается постоянному травмирова­нию. Травма усиливает воспаление, вызывая еще более выраженный отек и утолщение капюшона. Ухудшается отток экссудата из перикоронарного пространства. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на клетчатку и надкост­ницу позадимолярной ямки, образуется гнойник. Возникает позадимолярный периостит.

Клиническая картина. Острый перикоронит протекает как маргинальный периодонтит и крае­вой гингивит (Г.А.Васильев), он может быть ката­ральным и гнойным. Катаральная форма развива­ется в начале заболевания. Больные жалуются на боль при жевании в области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удовлетворитель­ное, температура тела нормальная. Отека околоче­люстных тканей нет. Определяется увеличенный и болезненный лимфатический узел в поднижнече-люстной области. Открывание рта свободное. Зуб мудрости покрыт гиперемированным и отечным капюшоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба медиальных бугра зуба. В не­которых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и только приподняв его, можно уви­деть зуб. Выделений из-под капюшона нет, паль­пация его болезненна.

Эта форма перикоронита протекает благоприятно и при своевременном лечении быстро купируется.

Гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, уси­ливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, ви­сочную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина).

Общее состояние больного нарушается, тем­пература тела повышается до 37,2—37,5 °С. От­крывание рта становится ограниченным и бо­лезненным (воспалительная контрактура I сте­пени). При прогрессировании воспалительных явлений ограничение открывания рта нарастает (контрактура II степени). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Задержка гноя и развитие грануляций приводят к резорбции кости. Характер и локализация ре­зорбции кости обусловливаются как анатомо-то-пографическим расположением зуба и соседних с ним мягких и костных тканей, так и общими про-тивоинфекционными защитными факторами. При слабом антигенном микробном воздействии ха­рактер тканевой реакции зависит от иммунитета и чаще представляет феномен повышенной чувстви­тельности замедленного типа. В одних случаях происходит разрастание рыхлой грануляционной ткани, без резких границ заполняющей участок резорбированной кости. Некробиотические про­цессы в грануляционной ткани ведут к скоплению гноя, что способствует увеличению зоны резорб­ции и дальнейшему разрастанию грануляций. Процесс носит характер хронического маргиналь­ного гранулирующего периодонтита. В других слу­чаях разрастание грануляционной ткани ограни­чено. Она более плотная, и при ее прорастании в резорбированную кость последняя на границе склерозируется. Возникает ограниченный грану-лематозный маргинальный периодонтит в области нижнего третьего моляра.

Слизистая оболочка вокруг зуба мудрости гипе-ремирована, отечна как в области инфильтриро­ванного и приподнятого кверху капюшона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и нижнего свода преддверия рта на уровне ниж­них моляров. Воспалительные явления распро­страняются на слизистую оболочку небно-языч-ной дужки, щеки, мягкого неба. При надавлива­нии на капюшон из-под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль.

Острый перикоронит может перейти в хрониче­скую форму. При хроническом течении процес­са воспалительные явления полностью не стиха­ют, нередко возникают обострения.

Клиническая картина хронического перикоро­нита разнообразна. В одних случаях больные предъявляют жалобы на затрудненное жевание на стороне поражения, болезненность капюшона над

 

 

зубом мудрости, в других — лишь на дискомфорт в полости рта, дурной запах от участка зуба муд­рости.

Слизистая оболочка, покрывающая зуб мудро­сти, гиперемирована, безболезненна или незначи­тельно болезненна при пальпации. Иногда из-под капюшона выделяется небольшое количество се­розной или гнойной жидкости.

На поверхности слизистого капюшона можно видеть изъязвления, край его бывает часто рубцо-во изменен. При зондировании кармана отмечает­ся кровотечение. Пальпация тканей по наружной и внутренней поверхностям альвеолярной части нижней челюсти болезненна.

Определяется увеличенный, слегка болезнен­ный поднижнечелюстной лимфатический узел. Открывание рта свободное, безболезненное.

В зависимости от положения зуба, покрываю­щей его полностью или частично слизистой обо­лочки и длительности заболевания хронический перикоронит может сопровождаться деструкцией альвеолярной части кости по вертикали и гори­зонтали; развитием маргинального гранулирую­щего или гранулематозного периодонтита.

При хроническом перикороните, протекающем по типу гранулирующего процесса, на рентгено­грамме видна деструкция кости у коронки зуба, распространяющаяся вдоль корня. Очаг разреже­ния имеет четкие границы, часто полулунную форму.

Хронический перикоронит часто обостряется, создавая картину острого процесса, вызывает бур­но развивающиеся воспалительные явления рет-ромолярного периостита или абсцессов и флегмон прилежащих мягких тканей.

Позадимолярный периостит, возникающий как осложнение гнойного перикоронита, развивает­ся вследствие нарушения оттока экссудата при перикороните и распространения гнойной ин­фекции из маргинального периодонта и из-под капюшона на надкостницу позадимолярной ямки и клетчатку позади молярного пространст­ва, где формируется абсцесс.

Заболевание характеризуется клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более выраженными. Усиливается боль, нарушается об­щее состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела повышается до 38—38,5 °С. Рез­ко выражена воспалительная контрактура (11—111 степени), разжевывание пищи становится невоз­можным, нарушается сон.

Больной бледен, отмечается выраженный отек тканей в заднем отделе поднижнечелюстной и нижнем отделе щечной области. Увеличены и бо­лезненны поднижнечелюстные лимфатические узлы. Осмотреть полость рта удается только после насильственного разведения челюстей. Воспали-

Т Г Робустова

тельные изменения слизистой оболочки вокруг прорезывающегося зуба мудрости выражены более значительно, чем при гнойном перикороните, и распространяются на соседние участки слизистой оболочки полости рта. Пальпация капюшона и окружающих тканей резко болезненна. В позади-молярной области определяется инфильтрат, пе­реходящий на наружную, реже внутреннюю по­верхность альвеолярной части челюсти.

Диагностика. Перикоронит и позадимолярный периостит диагностируют на основании характер­ной клинической картины и рентгенологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в бо­ковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружаю­щей кости, отношение к ветви и каналу нижней челюсти. Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области и более выраженным ограничением от­крывания рта.

Дифференциальная диагностика. Распознавание острого воспаления при затрудненном прорезыва­нии нижнего зуба мудрости не представляет труд­ностей; хронический перикоронит следует диффе­ренцировать от хронического пульпита и перио­донтита, в отдельных случаях — от невралгии III ветви тройничного нерва.

Лечение. Перикоронит и позадимолярный пе­риостит лечат преимущественно в условиях поли­клиники. Комплекс терапевтических мероприятий зависит от выраженности воспалительных явле­ний, общей и местной картины заболевания, а также от рентгенологических данных.

Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффектив­ной только обработка пространства под капюшо­ном антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию — рассечение ка­пюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодоформной марли.

Разрез при позадимолярном периостите произ­водят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к нижнему своду преддверия рта. При воспалитель­ной инфильтрации тканей нижнего свода пред­дверия рта разрез продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану дрениру­ют резиновой полоской. Необходимы системати­ческие ежедневные перевязки и лечение гнойной раны.

При перикороните и позадимолярном пери­остите эффективна однократная или двукратная блокада анестетиков по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна ин-

 

 

 

Рис. 8.2. Удаление нижнего зуба мудрости и ушивание раны.

фильтрация тканей, окружающих зуб мудрости, с добавлением антибиотиков, протеолитических ферментов). Показан прием внутрь сульфанила­мидных препаратов, противовоспалительных и антигистаминных средств. При позадимолярном периостите после вскрытия гнойного очага прово­дят курс антибиотикотерапии. Назначают тепло­вые процедуры в виде ванночек для рта, полоска­ний, ингаляций; физические методы лечения — УВЧ, микроволновую терапию по 5—7 процедур, излучение гелий-неонового или инфракрасного лазера. При воспалительной припухлости около­челюстных мягких тканей, лимфадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение лампой соллюкс

После стихания воспалительных явлений необ­ходимо с учетом клинических и рентгенологиче­ских данных решить вопрос о судьбе зуба мудро­сти.

Если зуб расположен правильно и для него в альвеолярной части челюсти достаточно места, то причиной затрудненного прорезывания явля-

ется плотная слизистая оболочка, покрывающая его коронку. В этих случаях капюшон иссекают до полного обнажения зуба от лоскута слизи­стой оболочки, покрывающего коронку зуба мудрости. Эту операцию осуществляют под про­водниковым и инфильтрационным обезболива­нием Слизистую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми ножницами, можно использо­вать конхотом, лазерный скальпель, применить криодеструкцию.

При неправильном положении зуба, недостатке места в альвеолярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, ре­цидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости прореза­лась достаточно хорошо, удаление зуба выполня­ют изогнутыми по плоскости щипцами или шты-ковидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к операции выпиливания его бормашиной с охлаж­дением.

Такая операция представляет значительные трудности, так как приходится освобождать зуб от костной ткани, в которой он находится. С преме-

дикацией под проводниковой и инфильтрацион-ной анестезией выполняют углообразный разрез через слизистую оболочку и надкостницу (рис. 8.2). Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным и шаровидным борами спиливают кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной части коронки. Щипцами и элеваторами вывихи­вают зуб. Рану обрабатывают антисептическими растворами, удаляют свободно лежащие костные опилки и патологическую грануляционную ткань. Отсепарированный слизисто-надкостничный лос­кут укладывают на прежнее место и фиксируют швами. Иногда лунку удаленного зуба прикрыва­ют йодоформной марлей, тампоном кровооста­навливающей губки с гентомицином, антисепти­ческой болеутоляющей пастой «А1уо§у1».

При хроническом перикороните после удале­ния зуба тщательно выскабливают патологиче­ские грануляционные разрастания и зашивают рану наглухо. Хорошее действие оказывает вве­дение в лунку губки, пропитанной гентамици-ном. При большом дефекте кости в костную по­лость вводят гранулы гидроксилапатита, гидро-ксилапола, блок коллапана, колапола, смесь биоматериалов и, смешав их с кровью, зашива­ют рану наглухо. Для профилактики осложне­ний рекомендуется полоскание 0,12 % раство­ром хлоргексидина. Назначают также лазерную терапию (до 10 сеансов), после чего рекоменду­ется лечебная физкультура.

Заживление раны после этой операции нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях — остеомиелитом челюсти. Для профилактики этих осложнений важно ушивание лунки наглухо. Для мобилизации мягких тканей делают два разреза: первый — кнаружи от основания крыловид-но-нижнечелюстной складки по гребню альвео­лярной части челюсти, второй — перпендикуляр­но первому от дистальной части коронки второго моляра к переходной складке. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, спиливания кости и удаления зуба иссекают край десны, при­лежавший до операции к шейке зуба. Лоскут мо­билизуют рассечением надкостницы у его основа­ния и смещают до соприкосновения с краем раны со стороны языка. Рану ушивают наглухо швами.

В послеоперационном периоде возможны боль при глотании, ограничение открывания рта, отек околочелюстных тканей. Больным назначают ана­льгин, амидопирин, сульфадиметоксин, физиче­ские методы лечения, делают перевязки; с 4—6-го дня проводят ЛФК.

Осложнения. Гнойный процесс из позадимо-лярного пространства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространиться на соседние клет-чаточные пространства.

При проникновении кнаружи инфекция попа­дает к нижнему своду преддверия рта, щечную об-

14*

ласть, при распространении внутрь и кзади — в сторону крыловидно-нижнечелюстного, окологло­точного и перитонзиллярного пространств; при распространении кнаружи и кзади — в околоуш-но-жевательную область; при проникновении внутрь и кпереди — в подъязычную и поднижне-челюстную области. В результате распространения инфекции в клетчаточных пространствах возника­ют абсцессы и флегмоны. Реже в гнойный про­цесс вовлекается костная ткань. В этих случаях развивается остеомиелит нижней челюсти.

Перикоронит и позадимолярный периостит мо­гут служить причиной гнойного лимфаденита поднижнечелюстной области, актиномикоза, яз­венного стоматита. Повторное обострение про­цесса при позадимолярном периостите нередко приводит к гибели компактного слоя ветви ниж­ней челюсти и развитию вторичного кортикально­го остеомиелита.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба муд­рости осложняется образованием парадентальной кисты, кариесом, пульпитом и периодонтитом зуба мудрости и второго нижнего моляра.

Неправильное положение зуба (дистопирован-ный зуб). Смещение зуба в зубном ряду или рас­положение его вне зубного ряда преимущественно происходит в результате нарушения последовате­льности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего смещаются нижний зуб мудрости, реже — верх­ний зуб мудрости, верхний клык, верхние и ниж­ние премоляры, нижние резцы.

Зуб может смещаться в сторону преддверия или собственно полости рта, медиально или дистально от средней линии. Может быть перевернут вокруг продольной оси, расположен ниже или выше дру­гих зубов. Смещение зуба нередко происходит од­новременно в двух-трех направлениях по отноше­нию к зубному ряду. Иногда дистопированными оказываются 2—3 зуба и более.

Неправильно прорезавшийся зуб может вызвать изменение положения других зубов, что влечет за собой нарушение прикуса и как следствие — фун­кциональные и эстетические нарушения. Смеще­ние зуба в сторону преддверия или собственно по­лости рта вызывает травму слизистой оболочки губы, щеки, языка, образованию эрозий и декуби-тальных язв.

Диагностика основывается на клиническом ис­следовании. При осмотре выявляют зуб, выступа­ющий из зубного ряда или расположенный непра­вильно по отношению к другим зубам.

Лечение. Обычно в период смены зубов все виды смещения легко устраняются. Как правило, лечение смещения проводят до 14—15 лет различ­ными ортодонтическими методами. Эти методы применяют и в возрасте старше 15 лет, однако в таких случаях успех ортодонтического лечения не­постоянен. Когда ортодонтическое лечение не дает результата или не показано, зуб удаляют.

^ч^^^

I

Устранение травмы слизистой оболочки иногда возможно сошлифовыванием бугров или режущей поверхности зуба.

Неполное прорезывание зуба (полуретенирован-ный зуб). Неполное прорезывание зуба через ко­стную ткань челюсти или слизистую оболочку на­блюдается в области клыков, вторых резцов на верхней челюсти, нижнего и верхнего зубов муд­рости.

Клиническая картина полуретенированного зуба характеризуется появлением прорезываю­щейся части коронки в каком-либо отделе альвео­лярного отростка. В результате постоянной трав­мы слизистой оболочки, прилегающей к прорезы­вающейся части коронки зуба, возникает воспале­ние вокруг нее. Иногда полуретенированный зуб обнаруживают при воспалительном процессе в участке альвеолярного отростка верхней или ниж­ней челюсти. При исследовании определяют утол­щение альвеолярного отростка, покрытое покрас­невшей отечной слизистой оболочкой. В некото­рых случаях полуретенированный зуб ничем себя не проявляет и обнаруживается случайно при рентгенографии.