Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания

Нома — инфекционное заболевание, представ­ляющее собой быстро распространяющуюся влажную гангрену тканей лица, челюстей и по­лости рта.

В настоящее время в классической форме нома встречается редко. Некротические процессы в поло­сти рта наблюдаются чаще как осложнение стомати­та, многоформной экссудативной эритемы, глубоко­го микоза, сердечно-сосудистой недостаточности.

Этиология и патогенез. Этиология номы до на­стоящего времени остается неясной. При развив­шемся процессе в содержимом некротизирован-ных участков выделяют анаэробные микробы, фу-зоспириллярные формы, а также различные виды обычной анаэробной флоры полости рта.

В патогенезе номы и других некротических процес­сов в полости рта большое значение имеет снижение антиинфекционной защиты организма. Заболевание чаще развивается у детей. У взрослых некротические процессы встречаются после 50 лет при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, на фоне глубоких нару­шений иммунной системы, в том числе при СПИДе.

Рис. 10.12. Нома уг­лов губ и щек.

Рис. 10.13. Некроз нижней губы и подбородка справа на фоне сердечно­сосудистой недо­статочности.

Для развития некротического процесса имеет значе­ние несоблюдение гигиены полости рта, наличие ганг­ренозных зубов, разрушенных коронок, травмирую­щих слизистую оболочку рта.

Патологическая анатомия. Морфологически при номе и других некротических процессах происходит влажный некроз губ, щеки, слизистой оболочки рта. Очаги некроза обширные, быстро распространяются как по протяжению, так и в глубь тканей. Демарка­ция не выражена. Участки некроза без резких гра­ниц переходят в поверхностные воспалительные ин­фильтраты слизистой оболочки полости рта. Мик­роскопически в этих участках кровеносные и лим­фатические сосуды тромбированы. Процесс имеет тенденцию к распространению и поражает новые участки тканей. При благоприятном течении и свое­временно начатом лечении происходит отторжение некротизированных участков, на месте которых остаются обширные дефекты. Последние замещают­ся плотными, грубыми рубцами, обезображивающи­ми лицо, создающими контрактуру жевательных и мимических мышц.

Клиническая картина. Заболевание начинается исподволь с недомогания, субфебрильной темпе­ратуры тела, иногда остро. Температура тела по­вышается до 38—40 °С, наблюдаются в различной степени выраженные симптомы интоксикации.

На слизистой оболочке рта, коже лица, в области губ появляется воспалительный очаг. На слизистой оболочке рта он имеет вид пузырька или геморраги­ческого пятна, переходящего в язву, на коже лица — в виде пятна, покрытого кожей темно-синего цвета. Нередко процесс начинается с гнилостно-некроти­ческого гингивита. От первичного участка коматоз­ного поражения идет распространение процесса на соседние ткани (по протяжению и вглубь). Образу­ется обширный участок плотной болезненной ин­фильтрации тканей, без гиперемии, окруженный отеком прилегающих тканей. В центре его кожа перфорируется и происходит расплавление тканей, образуя дефект. Часто процесс начинается с углов рта (рис. 10.12). В полости рта этот процесс распро­страняется на десны и зубы (становятся подвижны­ми). Затем переходит на дно полости рта и язык, верхнюю и нижнюю челюсти. На коже лица процесс переходит с области рта на подбородочную, щеч­ную, подглазничную области, а затем — в подниж-нечелюстной и подподбородочный треугольники. С кожи он идет в глубь тканей, распространяясь на верхнюю и нижнюю челюсти. Некротизированные ткани расплавляются, от них исходит гнилостный, зловонный запах, и из глубины выделяется мутная жидкость. При пальпации пораженные ткани резко болезненны.

Номотозные некротические поражения полости рта и лица могут сопутствовать тяжелым формам сердечно-сосудистой недостаточности при рез­ком снижении иммунитета (рис. 10.13).

Локализация и обширность коматозных пора­жений определяют последующую рубцовую де­формацию и соответственно характер дефекта, эс­тетические и функциональные нарушения, возни­кающие после перенесенного заболевания.

Нома лица может осложняться развитием пнев­монии, а при аспирации некротических масс — гангреной легкого. Прогрессирующее течение номы может вести к развитию сепсиса.

Диагностика. Заболевание устанавливают на основании яркой клинической картины, микро­биологических данных, морфологических иссле­дований, показателей иммунитета.

Ному и другие некротические процессы диф­ференцируют от гнилостно-некротических флег­мон, гнойного, гнилостно-некротического паро­тита, некротических поражений при острых лейкозах, распада злокачественной опухоли. Флегмона развивается от апикальных зубных очагов и локализуется в центре клетчаточных пространств; паротит •— из тканей железы, не­кроз тканей при этом ограниченный. В диффе­ренциальной диагностике номы и лейкоза, опу­холи решающую роль играют морфологические исследования.

Лечение должно быть направлено на активиза­цию защитных реакций организма, дезинтоксика­цию и поддержание нормальной функции органов и систем. Назначают интенсивные лечебные ме­роприятия. Капельно внутривенно вводят лекар­ственные препараты (антибиотики, десенсибили­зирующие, дезинтоксикационные, сердечно-сосу­дистые, общеукрепляющие средства). Переливают кровь или ее заменители (см. главу 7).

Местно показаны орошение, промывание уча­стков язв и некроза, обкалывание тканей в окруж­ности поражения 3,6—5,4 мл раствора анестети­ков с изотоническим раствором хлорида натрия в количестве от 25 до 100 мл с антибиотиками, фер­ментами, повязки с антибиотиками, фурановыми, антисептическими препаратами, финлепсином, хлоргекседином, сорбентами и др.

Прогноз при прогрессирующем течении номы, других некротических поражениях для жизни больного серьезный.

При гнойно-некротических процессах челюст-но-лицевой области на фоне сердечно-легочной недостаточности прогноз зависит от компенсиро-ванности основного заболевания. При образова­нии ограниченных очагов некроза прогноз благо­приятный, но остаются дефекты и деформации (эстетические и функциональные нарушения). При образовании рубцов необходимо их устране­ние.

Профилактика. Ослабленным пациентам следу­ет проводить общеукрепляющие лечебные меро­приятия. Пациентам с расстройствами кровообра­щения, острыми инфекционными заболеваниями, у которых чаще возникают нома, некротические

Т. Г. Робустова

процессы, необходима адекватная кардиологиче­ская терапия. Необходимо соблюдать гигиену по­лости рта, проводить его санацию, предупреждать травму слизистой оболочки полости рта.

ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция представляет собой инфекцион­ную болезнь человека, характеризующуюся раз­витием иммунодефицита и последующих оппор­тунистических инфекций. При нем поражаются все защитные реакции и нервная регуляция ор­ганизма человека. ВИЧ-инфекция не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптомокомплекс.

Некоторые признаки ВИЧ-инфекции проявля­ются в челюстно-лицевой области. Впервые ВИЧ-инфекция описана под названием «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД). Пер­вые сведения о СПИДе появились в 1981 г., когда Американский Федеральный Центр по контролю за заболеваниями опубликовал данные об отдель­ных случаях болезни в основном у гомосексуали­стов. В настоящее время число лиц с ВИЧ-инфек­цией и носителей этой инфекции постоянно рас­тет. В нашей стране это заболевание наблюдается значительно реже, чем в странах Карибского бас­сейна, Африке, США и др., однако является тоже очень серьезной проблемой медицины, и число инфицированных в России растет.

Этиология. ВИЧ-инфекция вызывается виру­сом иммунодефицита человека, который относит­ся к ретровирусам. Вирус поражает в основном белые кровяные клетки (Тх-клетки), моноциты-макрофаги, нервные клетки, играющие важную роль в защите организма от инфекционных аген­тов. Уничтожая главные защитные клетки орга­низма человека, он способствует развитию имму­нодефицита и различных патологических процес­сов: инфекций, злокачественных новообразова­ний и т.д.

Патогенез. ВИЧ-инфекция распространяется главным образом половым путем. Большое значе­ние при этом имеют гомосексуальные и гетеро­сексуальные контакты. Известна также передача ВИЧ-инфекции ребенку от инфицированной ма­тери (например, при грудном вскармливании). Передача вируса возможна при внутривенном вве­дении инфицированной крови. Этим объясняется также распространение ВИЧ-инфекции среди наркоманов из-за нарушений стерилизации шприцев. Продолжительность периода от инфи­цирования до появления клинических симптомов может варьировать от нескольких недель до 6 мес (Н.Д.Ющук) и даже 4—5 лет. После ВИЧ-инфек­ции в организме человека образуются антитела. В одних случаях они могут нейтрализовать вирус,

«

I м

Рис. 10.14.Кандидомикоз полости рта.

Рис. 10.15. Саркома Капоши.

в других — нет. Вирус находится в крови, моче, сперме, слюне. Попав в организм, вирус не всегда вызывает ВИЧ-инфекцию. У вирусоносителей мо­гут развиваться симптомы болезни или появляют­ся малые симптомы (заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией).

В патогенезе ВИЧ-инфекции играют большую роль дополнительные факторы, к которым отно­сят вредные привычки (наркомания), вирусы гер­песа, цитомегаловирус, гепатит В и ряд заболева­ний, передающихся при сексуальных контактах.

Клиническая картина. В классификации, пред­ложенной В.И.Покровским, выделены 4 стадии ВИЧ-инфекции: I — стадия инкубации, от момен­та заражения до клинических проявлений и выра­ботки антител; II — стадия первичных проявле­ний — в виде острой инфекции, бессимптомной инфекции, генерализованной лимфаденопатии; III — стадия вторичных проявлений; IV — терми­нальная фаза.

В стоматологической практике следует обращать внимание на характерные симптомы ВИЧ-инфек­ции в ротовой полости. Наряду с общими признака-

ми болезни следует фиксировать оральные манифе­стации' лимфаденопатию, кандидозы, неопластиче­ские заболевания, лейкоплакию, гингиво-пародон-тальные изменения, стоматиты и ксеростомию. По классификации,1.РтЪог§ при ВИЧ-инфекции раз­личают следующие оральные поражения: волоси­стую лейкоплакию, микотические инфекции, раз­личные виды стоматитов, генерализованный паро­донтоз, неопластические процессы, вирусные ин­фекции.

Лимфаденопатия проявляется увеличением всех лимфатических узлов, в том числе лицевых и шейных. Не удается обнаружить источник их уве­личения на лице и в полости рта. Дифференциро­вать следует от сифилиса, туберкулеза, инфекци­онного мононуклеоза.

Оральный кандидоз — нередкое проявление иммунодефицита полости рта. Чаще обнаружива­ется вместе с аналогичным проявлением в желу­дочно-кишечном тракте. Кандидамикоз полости рта может проявляться в виде язвенно-пленчатого кандидамикоза, эритематоза, гистоплазмоза. Сле­дует дифференцировать характерные грибковые поражения в полости рта от аналогичных, возни­кающих при антибиотикотерапии. Клиническая картина кандидомикоза может напоминать распа­дающуюся раковую опухоль в полости рта (рис. 10.14).

Признаки бактериальных инфекций в полости рта могут быть как при ВИЧ-инфекции, так и со­путствующим комплексом и проявляться в виде некротического гингивита, генерализованного па­родонтоза, изъязвлений МусоЬас1:егшт азшт тГо-се11и!аге и др.

Вирусные инфекции в полости рта как оппор­тунистическая инфекция проявляются в виде гер­петического стоматита, волосяной лейкоплакии, орального «лишая», оральной кондиломы, цито-мегаловирусных высыпаний и ксеростомии.

Следует также обращать внимание на такие проявления в полости рта, как рецидивирующая афтозная язва, идиопатическая тромбоцитопени-ческая пурпура, оральный экхимоз, а также увели­чение всех слюнных желез.

Среди неопластических заболеваний в стомато­логии выделяют прогрессивную многоочаговую лейкоэнцефалопатию, саркому Капоши и плоско­клеточный рак полости рта. Среди них наиболее часто встречается как симптомокомплекс ВИЧ-инфекции саркома Капоши (рис. 10.15).

Диагностика. Выявление стоматологом симпто­мов ВИЧ-инфекции и симптомокомплексов по­зволяет ему раньше других специалистов поста­вить предварительный диагноз, принять меры предосторожности и направить пациента для об­следования, а также поставить на диспансерный учет в стоматологической клинике. Серодиагно­стика и выявление ВИЧ-инфекции производятся в специализированном учреждении.

16*

Лечение зависит от результатов обследования и направлено на стимулирование иммунной систе­мы, терапию системных заболеваний и опухолей. Поддерживающее лечение больных ВИЧ-инфек­цией позволяет продлить им жизнь; при манифе-стальных проявлениях у ВИЧ-инфицированных — добиться их излечения.

Профилактика. Профилактическая направлен­ность диспансерного наблюдения пациентов с симптомокомплексом ВИЧ-инфекции, пропаган­да здорового образа жизни, меры защиты пациен­тов и медицинского персонала (обработка рук хи­рурга, работа в перчатках, защитных очках и мас­ке, стерилизация инструментов, применение од­норазовых шприцев и игл) должны быть обяза­тельными в стоматологических клиниках.

В клинике хирургической стоматологии во время проведения инвазивных манипуляций дол­жны соблюдаться эпидемиологические требова­ния, учитываться пути распространения ВИЧ-ин­фекции.

При работе с ВИЧ-инфицированными пациен­тами необходимо использовать двойные перчатки. Следует предотвращать возможность травмы рук медицинского персонала использованным инстру­ментом. Все материалы и инструменты после опе­рации должны быть помещены в металлический бикс и уничтожены.

Медицинский персонал должен проходить дис­пансеризацию. К инвазивным манипуляциям и операциям допускаются лица, не имеющие забо­леваний кожи, вирусных или бактериальных ин­фекций. При работе с ВИЧ-инфицированными пациентами медицинский персонал должен быть информирован об этом и выполнять все профи­лактические меры.

Дифтерия

II Дифтерия представляет собой острое респира-|| торное инфекционное заболевание.

В последние годы отмечено увеличение заболева­емости дифтерией. В связи с тем что входными во­ротами инфекции является слизистая оболочка по­лости рта и ротоглотки, стоматологам нередко пер­выми приходится наблюдать клинические проявле-

ния этого заболевания и устанавливать диагноз. По­этому знание современных методов его диагностики необходимо каждому практикующему врачу.

Этиология. Дифтерия вызывается только токси-когенными видами дифтерийной палочки — па­лочкой Леффлера, относящейся к факультатив­ным анаэробам рода СоппеЪас1егшт сНрМЬепае. Дифтерийная палочка обладает большой изменчи­востью и наблюдается в трех биологических фор­мах: гравис, митис, интермитис. При размноже­нии микроб выделяет экзотоксин. В зависимости от этого свойства различают токсикогенные и не-токсикогенные штаммы.

Патогенез. Заболевание передается воздуш­но-капельным путем при контакте с больным дифтерией или от здоровых лиц — носителей ин­фекции, реже — через третьих лиц, пищу и др. Развитие болезни во многом обусловлено степе­нью специфического иммунитета человека к этой инфекции, поэтому наиболее часто регистрирует­ся у лиц, не прошедших вакцинацию.

Клиническая картина характеризуется появле­нием участков воспаления, покрытых фибриноз­ным налетом на слизистой оболочке полости рта и ротоглотки (в виде «ангины»), сочетающихся с выраженными признаками общей интоксикации организма. При токсической форме заболевания характерен отек лица и губ. После отторжения фибринозных пленок нередко остается язвенная поверхность с участками некроза.

Диагностика. Клиническая картина должна до­полняться бактериологической диагностикой — высевом палочки дифтерии и определением ее токсикогенных свойств. Дифтерию дифференциру­ют от первичных проявлений сифилиса, симпто-мокомплекса ВИЧ-инфекции, первичных и вто­ричных элементов вирусных, грибковых, аллерги­ческих поражений слизистой оболочки полости рта, лейкоплакии.

Лечение проводят в отделении инфекционной больницы. При развитии симптомокомплекса в полости рта необходимы обезболивание, антисеп­тическая и антибактериальная обработка слизи­стой оболочки в виде ванночек, аппликаций, сма­зываний.

Профилактику осуществляет инфекционная служба. В комплексе мер эпидемиологического надзора главной является вакцинация.

16*