Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба

Перелом коронки или корня удаляемого зуба — са­мое частое из всех местных осложнений. В неко­торых случаях оно связано со значительным пора­жением зуба кариозным процессом, иногда зави­сит от анатомических особенностей строения кор­ня и окружающей костной ткани (длинные, тон­кие или сильно изогнутые корни при толстых межкорневых перегородках и неподатливых стен­ках лунки, неравномерное утолщение или значи­тельное расхождение корней). Довольно часто это осложнение возникает вследствие нарушения тех­ники операции: неправильного наложения щип­цов, недостаточно глубокого их продвигания, рез­ких движений во время вывихивания зуба, грубого и неправильного применения элеватора и т.д.

При переломе корня зуба необходимо продол­жить вмешательство и удалить его. Оставление от­ломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружаю­щих тканях. Повторную операцию в этом случае проводят через 7—10 дней, к этому сроку воспа­лительные явления обычно стихают.

Перелом и вывих соседнего зуба могут произой­ти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором. При переломе соседнего зуба надо решить во­прос о целесообразности его сохранения и воз­можности дальнейшего консервативного лече­ния. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном вывихе произвести реплан-

тацию. Если при реплантации зуб подвижен, можно попытаться укрепить его в кости эндо-донтоэндооксальным имплантатом — стабили­затором. Также при невозможности сохранить зуб его удаляют с немедленной установкой имп-лантата в альвеолу.

Проталкивание корня зуба в мягкие ткани ино­гда происходит во время удаления третьего ниж­него большого коренного зуба. Этому способству­ет рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смеща­ется под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще глубже в тка­ни подъязычной, реже — поднижнечелюстной об­ласти.

Если корень находится под слизистой оболоч­кой альвеолярной части челюсти и прощупывает­ся пальцем, то его удаляют после рассечения тка­ней над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челю­сти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тка­нях. Корень, сместившийся в ткани заднего отде­ла подъязычной или поднижнечелюстной облас­ти, удаляют в стационаре.

Повреждение десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. Так, при непол­ном отделении круговой связки от шейки зуба со­единенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаще всего это бывает при удалении зубов нижней челюсти. Про­исходит разрыв слизистой оболочки с язычной стороны лентообразной формы.

Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта, недостаточное освещение операционного поля). Бывает так, что щечки щипцов захватывают десну, раздав­ливая ее во время смыкания щипцов и вывихи­вания зуба.

Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки щипцов продвигают глубоко под дес­ну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хоро­шо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвра­тить это осложнение удается рассечением десне-вых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отде­лением слизистой оболочки десны на более зна­чительном протяжении.

Ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной области, языка может прои­зойти при соскальзывании инструмента во время продвигания щечек щипцов или элеватора. Для

профилактики этого осложнения врач должен об­хватить пальцами левой руки альвеолярный отро­сток в области удаляемого зуба и защитить окру­жающие его ткани от случайного повреждения.

Ранение мягких тканей полости рта ведет к кро­вотечению, которое можно остановить наложе­нием швов на поврежденную слизистую оболоч­ку. Размозженные участки десны отсекают, ра­зорванные — сближают швами.

Отлом участка альвеолярного отростка. Нало­жение щечек щипцов на края лунки нередко со­провождается отломом небольшого участка кости. Обычно это не отражается на последующем за­живлении.

Иногда в результате патологического процесса в периодонте корень зуба замещается его костной тканью и плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к которому они припаяны. Если отломанный учас­ток кости не извлекается из лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мяг­ких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости сглаживают.

Удаление третьего нижнего большого коренно­го зуба штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвео­лы. Грубое использование этих инструментов при удалении верхнего третьего большого коренного зуба сопровождается в некоторых случаях отры­вом заднего отдела альвеолярного отростка, ино­гда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать на приживление отломанного участка кости не приходится, его удаляют, рану зашивают или там­понируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью.

Наложение щечек щипцов на альвеолярный от­росток и применение большого усилия во время удаления верхних первого и второго больших ко­ренных зубов могут вызвать отлом альвеолярного отростка вместе с соседними зубами и участком дна верхнечелюстной пазухи. Когда отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной или пластмассовой шиной. В оста­льных случаях ее удаляют, а края раны сближают и зашивают наглухо.

Вывих нижней челюсти может произойти при широком открывании рта и надавливании на че­люсть щипцами или элеватором во время удале­ния нижних малых и больших коренных зубов, что чаще наблюдают у лиц пожилого возраста. Обычно возникает передний односторонний, реже — двусторонний вывих. Клиническая карти­на его довольно типична: больной не может за­крыть рот. При одностороннем вывихе нижняя

челюсть смещена в неповрежденную сторону, при двустороннем — вперед.

При фиксации нижней челюсти левой рукой во время операции устраняется возможность этого осложнения. Если произошел вывих нижней че­люсти, то его вправляют (см. главу 12).

Перелом нижней челюсти — осложнение весьма редкое и встречается, по данным литературы, в 0,3 % всех случаев переломов нижней челюсти. Перелом нижней челюсти чаще всего бывает вследствие чрезмерного усилия при удалении тре­тьего, реже — второго больших коренных зубов элеватором или долотом. Развитию этого ослож­нения способствует истончение или рассасывание кости в результате предшествовавшего патологи­ческого процесса (радикулярная или фолликуляр­ная киста, амелобластома, хронический остеомие­лит и др.). У пожилых людей вследствие остеопо-роза и атрофии костной ткани челюсти ее проч­ность снижается.

Перелом челюсти, возникший во время удале­ния зуба, не всегда распознается сразу. В послео­перационном периоде у больного появляются боль в челюсти, затрудненное и болезненное от­крывание рта, невозможность разжевывания пищи. Часто эти явления врач связывает с воз­можным развитием воспалительного процесса в лунке удаленного зуба. Только после тщательного клинического обследования и рентгенографии удается установить перелом.

Лечение больного с переломом нижней челю­сти заключается в репозиции отломков и фикса­ции их назубными шинами или путем внеочагово-го или внутриочагового остеосинтеза.

Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления вер­хних больших, реже — малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенно­сти взаимоотношения между корнями этих зу­бов и дном верхнечелюстной пазухи. При пнев­матическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов от­делены от ее дна тонкой костной пластинкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2—1 мм. Иногда вер­хушки корней этих зубов вдаются в пазуху и вы­ступают над ее дном.

В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной па­зухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удале­нии такого зуба слизистая оболочка пазухи разры­вается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба (рис. 6.20, а).

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи мо­жет произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элева­тором (рис. 6.20, б), разъединении корней в обла­сти бифуркации долотом, а также во время обсле-

а

Рис. 6.20. Прободение дна верхнечелюстной пазухи.

а — во время удаления большого коренного зуба с гранулемой, разрыв слизистой оболочки, спаянной со слизистой обо­лочкой верхнечелюстной пазухи; б — прямым элеватором; в — хирургической ложкой.

дования лунки хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием уда­лить грануляционную ткань со дна лунки (рис. 6.20, в).

При прободении верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузы­рьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажа­тый пальцами, воздух со свистом выходит из лун­ки. Хирургическая ложка беспрепятственно по­гружается на большую глубину. В отдельных слу­чаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа. При гнойном процессе в пазухе из лунки зуба выделяется гной.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и от­сутствии в ней воспалительного процесса следу­ет добиться образования в лунке кровяного сгу­стка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикры­вают йодоформной турундой, губкой с гентами-цином, турундой с обезболивающим и противо­воспалительным препаратом «А1уо§у1». Для удержания их можно изготовить каппу из быст-ротвердеющей пластмассы или наложить лига­турную повязку в виде восьмерки на два сосед­них зуба (рис. 6.21, а). Используют также съем­ный протез больного.

Если сгусток в лунке, сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформ-ный тампон и фиксируют его шелковыми шва­ми к краям десны (рис. 6.21, б) или делают кап­пу. Через несколько часов после операции лун­ка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5—7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная сли­зистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.

Тампонада всей лунки при прободении дна вер­хнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кро­вяного сгустка, поэтому способствует формиро­ванию постоянного хода в пазуху и развитию си­нусита.

При значительном дефекте дна верхнечелюст­ной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частич­но скусывают или спиливают фрезой, сглажива­ют острые выступы кости, края десны над лун­кой сближают и ушивают наглухо, без натяже­ния шелковыми или капроновыми швами (рис. 6.21, в). Если таким путем ушить лунку не уда­ется, производят закрытие перфорационного от­верстия блоком биоматерила и пластическое за­крытие дефекта местными тканями (рис. 6.21, г). С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-над-костничный лоскут трапециевидной формы (рис. 6.22, а). После иссечения слизистой обо­лочки вокруг лунки удаленного зуба (рис. 6.22, б) и рассечения надкостницы у основания его лоскут перемещают на область дефекта и под­шивают к слизистой оболочке неба и краям раны (рис. 6.22, в). Для создания лучших усло­вий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предва­рительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие ре­зультаты дает закрытие устья альвеолы блоком биоматериала или перекрытие просвета сообще­ния пластиной деминерализованной кости, укрепленной поднадкостнично с обеих сторон альвеолярного отростка (см. рис. 6.21, г).

Рис. 6.21. Закрытие сообщения лунки зуба с верхнечелюстной пазухой.

а — лигатурная повязка для удерживания йодоформ-ного тампона в устье лунки зуба; б — фиксация йодоформного тампона швами в устье лунки зуба; в — ушивание лунки зуба; г — закрытие перфорации биоматериалом: 1 — пазуха, 2 — блок биоматериала, 3 — слизисто-надкостничный лоскут.

Описанные мероприятия не устраняют перфо­рации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс.

Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвига-нии щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой ко­стной пластинкой или она в результате патологи­ческого процесса полностью рассосалась. Надав­ливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточ­но глубоком наложении щечек корень выскальзы­вает из охватывающих его щечек и попадает в па­зуху.

Когда при удалении корня вскрывается верхне­челюстная пазуха и корень не обнаруживается, де-

лают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проек­циях. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в верхнечелюстной па­зухе и уточнить его локализацию (рис. 6.23). В по­следнее время для этой цели используют эндоско­пию. Ринофиброскоп или эндоскоп вводят в де­фект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного зуба и осматривают ее.

В связи с тем что проталкивание корня в верх­нечелюстную пазуху сопровождается перфорацией ее дна, появляются симптомы, характерные для этого осложнения. Иногда корень зуба оказывает­ся смещенным под слизистую оболочку пазухи без нарушения ее целостности. Если корень попадает в полость кисты верхней челюсти, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют.

Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в ре-

ОбЫ¹

круп

зультате чего развивается синуит. Нельзя удалять корень зуба из верхнечелюстной пазухи через лун­ку. Костный дефект дна пазухи при этом вмеша­тельстве увеличивается, условия закрытия его ухудшаются, поэтому одним из описанных выше способов следует добиваться устранения перфора­ции дна пазухи. Затем больного направляют в ста­ционар. Корень извлекают через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелю­стной пазухи. При развившемся синуите выпол­няют все этапы радикальной операции верхнече­люстной пазухи. При необходимости одновремен­но производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи. С помощью эндоскопа, введенного в через образованное отверстие в нижнем носовом ходу, фиксируют расположение корня и специальными эндоскопическими инструментами удаляют его. Такое удаление корня позволяет избежать более травматичного вмешательства — радикальной гай-моротомии.

Аспирация зуба или корня может привести к об-турации дыхательных путей. Возникает нару­шение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии. В этом случае срочно производят трахеотомию. Инородные тела из дыхательных путей удаляют с помощью бронхоскопа в специализированном уч­реждении.

При проглатывании удаленного зуба с острыми краями коронки травмируется слизистая оболочка глотки, появляется боль при глотании, которая вскоре самостоятельно проходит. Зуб из желудоч­но-кишечного тракта выходит естественным путем.

6. 7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба

6.7.2.1. Кровотечение

Удаление зуба, как всякая другая операция, со­провождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается, кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Продолжитель­ные кровотечения чаще всего обусловлены мест­ными причинами, реже — общими.

Местные причины. В большинстве случаев пер­вичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведен­ной операции с разрывом или размозжением дес­ны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеоляр­ной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной

Рис. 6.22. Пластиче­ское закрытие лунки зуба, сообщающейся с верхнечелюстной пазухой.

а — образован трапеци­
евидный слизисто-над-
костничный лоскут и
отделен от кости; б —
" иссечена слизистая

оболочка вокруг лунки

зуба, рассечена надкостница у основания лоскута; в — мо­билизованный слизисто-надкостничный лоскут уложен на раневую поверхность и укреплен узловатыми швами.

Рис. 6.23. Внутриротовая рентгенограмма бокового отдела верхней челюсти. Корень зуба в верхнечелю­стной пазухе.

артерии. Обильным кровотечением может сопро­вождаться удаление зуба при развившемся в окру­жающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются.

У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, насту­пает раннее вторичное кровотечение. Вначале ад­реналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1—2 ч наступает вторая фаза его действия — расширение сосудов, вследствие чего

12!

Рис. 6.24. Тампонада лунки йодоформной турундой при кровотечении после удаления зуба.

и может возникнуть кровотечение. Позднее вто­ричное кровотечение из лунки происходит через несколько дней после удаления зуба. Оно обу­словлено развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время опера­ции.

Общие причины. Длительные кровотечения по­сле удаления зуба бывают при заболеваниях, ха­рактеризующихся нарушением процесса сверты­вания крови или повреждениями сосудистой си­стемы. К ним относятся геморрагические диате­зы: гемофилии, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васку-лит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рен-дю—Ослера), ангиогемофилия (болезнь Вилле-бранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровож­дающиеся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, септи­ческий эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.).

Процесс свертывания крови нарушается у боль­ных, получающих антикоагулянты непрямого дей­ствия, подавляющие функцию образования про­тромбина печенью (неодикумарин, фенилин, син-кумар), а также при передозировке антикоагулян­та прямого действия — гепарина. Склонность к кровотечению наблюдают у больных, страдающих гипертонической болезнью.

В результате длительного кровотечения, вы­званного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, голо­вокружение, бледность кожных покровов, акроци-аноз. Пульс учащается, может снизиться артериа­льное давление. Лунка удаленного зуба, альвео­лярный отросток и соседние зубы покрыты кровя­ным сгустком, из-под которого вытекает кровь.

Местные способы остановки кровотечения. Пин­цетом и хирургической ложкой удаляют кровяной

сгусток, марлевыми тампонами высушивают лун­ку и окружающие участки альвеолярного отрост­ка. Осмотрев рану, определяют причину кровоте­чения, его характер и локализацию.

Кровотечение из поврежденной слизистой обо­лочки чаще всего бывает артериальным, кровь вы­текает пульсирующей струей. Такое кровотечение останавливают наложением швов на рану и сбли­жением ее краев, перевязкой сосуда или прошива­нием тканей. При наложении швов на разорван­ную десну иногда приходится произвести мобили­зацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагу­ляцией кровоточащего участка тканей.

Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавлива­ют, сдавливая кровоточащий участок кости шты-ковидными или крампонными щипцами. Для вве­дения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях десну нужно отслоить.

Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая 1 турунду, постепенно заполняют лунку до краев (рис. 6.24). Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.

Для сближения краев раны и удерживания ту- _ рунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Сверху на лун­ку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20—30 мин марлевую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продол- < жается, лунку вновь тщательно тампонируют.

Турунду из лунки извлекают только на 5—6-й день, когда начинают гранулировать ее стенки. Преждевременное удаление турунды может приве­сти к повторному кровотечению.

Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, крово­останавливающей марлей «Оксицелодекс», а так­же марлей, пропитанной раствором тромбина, ге-мофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом капрофер. Хороший гемостатиче-ский эффект дает введение в лунку рассасываю­щихся биологических гемостатических препара­тов, приготовленных из крови человека (гемоста-тическая губка, фибринная пленка), крови и тка­ни животных (гемостатическая коллагеновая губ­ка, желатиновая губка «Кровостан», губка анти-

септическая с гентамицином или канамицином, гемостатическая губка с амбеном).

При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, ороша­ют ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препа­ратом. В этих случаях предпочтительно использо­вать антисептическую губку с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.

Общие способы остановки кровотечения. Одно­временно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после опреде­ления состояния свертывающей и противосверты-вающей систем крови (развернутая коагулограм-ма). В экстренных случаях, до получения коагу-лограммы, внутривенно вводят 10 мл 10 % раство­ра кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора глю-коната кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внут­ривенно 2—4 мл 5 % раствора аскорбиновой кис­лоты. В дальнейшем общую гемостатическую те­рапию проводят целенаправленно, исходя из по­казателей коагулограммы.

При кровотечении, связанном с низким содер­жанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К — викасол. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % раствора этого препарата 1—2 ра­за в день, внутрь — по 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической актив­ности крови назначают эпсилон-аминокапроно-вую кислоту внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора.

При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, обусловленном с передо­зировкой антикоагулянтов, целесообразно назна­чать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02— 0,05 г 2—3 раза в день.

Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон. После внутривенного введе­ния 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатиче-ский эффект наступает через 5—15 мин. В после­дующие 2—3 дня его вводят по 2 мл внутримы­шечно или дают внутрь по 0,5 г через 4—6 ч.

Пациентам, страдающим гипертонической бо­лезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давле­ния кровотечение у них быстро прекращается.

При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся, несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация. В стационаре тщательно осматривают послеопе­рационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят остановку его описан­ными ранее местными средствами. В соответст-

вии с показателями коагулограммы осуществля­ют общую гемостатическую терапию. Выражен­ное гемостатическое действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецит-ратной крови.

Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного по­вреждения тканей и произведенных ранее опера­ций. При склонности к кровотечению перед хи­рургическим вмешательством делают общий ана­лиз крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулог-рамму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введе­ние раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и дру­гих препаратов), консультируют больного у гема­толога или терапевта.

Больным с геморрагическими диатезами удаля­ют в условиях стационара. Подготовку их к опера­ции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемо­филии вливают антигемофильную плазму, криоп-реципитат или антигемофильный глобулин, све-жецитратную кровь; при тромбопении — тромбо-цитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготавливают пластмассовую защитную плас­тинку.

Удаление зуба у таких больных стремятся вы­полнить с наименьшей травмой кости и окружаю­щих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисепти­ческой гемостатической губкой или сухой плаз­мой, накладывают защитную пластинку. Проши­вать края десны для удержания в лунке гемостати-ческих препаратов не рекомендуется, так как про­колы слизистой оболочки являются дополнитель­ным источником кровотечения.

В послеоперационном периоде продолжают об­щую терапию, направленную,/на повышение свер­тываемости крови (трансфузии крови, антигемо-фильной плазмы, криопреципитата, аминокапро­новой и аскорбиновой кислот, назначение каль­ция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Ге­мостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следу­ет удалять одновременно несколько зубов.

Неотложную хирургическую стоматологиче­скую помощь больным с геморрагическими диате­зами оказывают только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприя­тий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.

6.7.2.2. Луночковая послеоперационная боль

После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возникает незначительная боль, выраженность которой зависит от характера трав­мы. Болевые ощущения чаще всего быстро прохо­дят. Однако иногда через 1—3 дня после операции появляется резкая боль в области лунки удаленно­го зуба. Больные не спят ночами, принимают анд-льгетики, но боль не прекращается. Такая острая боль чаще всего является следствием нарушения нормального процесса заживления лунки зуба и развития в ней воспаления — альвеолита, реже — ограниченного остеомиелита лунки зуба. Кроме того, боль может быть обусловлена оставшимися острыми краями лунки или обнаженным, не по­крытым мягкими тканями участком кости аль­веолы.

Альвеолит — воспаление стенок лунки — развива­ется часто после травматично проведенной опера­ции, снижающей защитные свойства тканей. Его возникновению способствуют проталкивание в лун­ку во время операции зубных отложений или содер­жимого кариозной полости зуба; наличие оставшей­ся в ней патологической ткани, осколков кости и зуба; длительное кровотечение из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое разруше­ние его; нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта.

Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического перио­донтита или осложненного пародонтита. Предрас­полагающим фактором является снижение общей иммунологической реактивности организма боль­ного в пожилом возрасте и под влиянием перене­сенных общих заболеваний.

При альвеолите в воспалительный процесс во­влекается вначале внутренняя компактная плас­тинка альвеолы, затем — более глубокие слои кос­ти. Иногда воспалительный процесс альвеолы приобретает гнойно-некротический характер, воз­никает ограниченный остеомиелит лунки зуба.

Клиническая картина. В начальной стадии аль­веолита появляется непостоянная ноющая боль в лунке, которая усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормальная. Лунка зуба только частично вы­полнена рыхлым, распадающимся сгустком крови. В некоторых случаях сгусток в ней совсем отсут­ствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета, прикосновение к ней в этом месте болезненно.

При дальнейшем развитии воспалительного про­цесса боль усиливается, становится постоянной, ир-радиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, по­являются недомогание, субфебрильная температура

тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка кро­ви, стенки ее покрыты серым налетом с неприят­ным гнилостным запахом. Слизистая оболочка во­круг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические» узлы увеличены, болезненны. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. В свою очередь альвеолит может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмо­ну, лимфаденит.

Лечение. После выполненного местного обезбо­ливания или блокады анестетика с линкомицином переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора анти­септика (перекись водорода, фурацилин, хлоргекси-дин, этакридин лактат, перманганат калия) вымыва­ют из лунки зуба частицы распавшегося сгустка кро­ви, пищу, слюну. Затем острой хирургической ло­жечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляци­онной ткани, осколки кости, зуба. После этого лун­ку вновь обрабатывают раствором антисептика, вы­сушивают марлевым тампоном, припудривают по­рошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидко­стью, или вводят антисептическую и обезболиваю­щую повязку__«А1уо8у1». В^кячесгвеТювязки на лунку испол^зуютбиблогический антисептический там­пон, гемостатическую губку с гентамицином или ка-намицином, пасты с антибиотиками. Повязка защи­щает лунку от механических, химических и биоло­гических раздражителей, действуя одновременно антимикробно, при выраженном отеке тканей про­водят блокаду с гомеопатическим препаратом «Тра-умель» и делают наружную повязку с гелем этого препарата. Также эффективны повязки с бальзамом Караваева, бальзамом «Спасатель», как и наложение этих препаратов на слизистую оболочку вокруг аль­веолы — область неподвижной и подвижной десны.

В начальной стадии альвеолита после такого лечения боль в лунке не возобновляется. Воспали­тельный процесс спустя 2—3 дня купируется. При развившемся альвеолите и сильной боли после * антисептической и механической обработки лун­ки в нее вводят полоску марли, пропитанную пре­паратами, обладающими (антибактериальным и анестезирующим свойством: жидкость камфоро-фенола, 10 % спиртовой раствор прополиса, «А1-уо§у!»). Эффективным средством воздействия на микрофлору и воспалительную реакцию является введение в лунку тетрациклин-преднизш.аноаого кощса. Повторяют блокады анестетика с линко­мицином или введение раствора «Траумеля» по типу инфильтрационной анестезии.

Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты. Полоску марли, обильно смоченную раствором

кристаллического трипсина или химотрипсина, помещают в лунку. Действуя на денатурирован­ные белки и расщепляя омертвевшую ткань, они очищают раневую поверхность, ослабляют воспа­лительную реакцию.

Как средство патогенетической терапии применя­ют лидокаиновую, новокаиновую или тримекаино-вую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспа­ленную лунку зуба, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора анестетика. В некоторых случаях блокируют соот­ветствующий нерв на всем его протяжении.

Если боль и воспалительные явления сохраня­ются, через 48 ч блокаду повторяют.

Применяют один из видов физического лече­ния: флюктуоризацию, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи ге­лий-неонового инфракрасного лазера. Рекоменду­ют 4—6 раз в день ванночки для полости рта с теплым (40—42 °С) раствором перманганата калия (1:3000) или 1—2 % раствором гидрокарбоната на­трия. Внутрь назначают сульфаниламидные пре­параты, анальгетики, витамины.

При дальнейшем развитии заболевания и при существовании угрозы распространения воспали­тельного процесса на окружающие ткани прово­дят антибиотикотерапию.