Хроническая стадия остеомиелита челюсти

Постепенно, обычно на 3—4—5-й неделе, наблю­дается переход остеомиелита в хроническую ста­дию, которая может быть самой длительной.

Общее состояние больного с хронической ста­дией остеомиелита челюстей улучшается и не вну­шает серьезных опасений. Температура тела чаще всего снижается до нормы, а у некоторых больных в течение длительного времени периодически по­вышается до 37,3—37,5 °С. При исследовании бо­льных хроническим остеомиелитом челюстей определяется изменение конфигурации лица в ре­зультате инфильтрации окружающих челюсть мяг­ких тканей и периостального утолщения кости. Кожа над утолщенной костью несколько истонче­на и натянута. Поражение ветви нижней челюсти обусловлено значительным уплотнением жевате­льной мышцы на стороне поражения и утолщени­ем кости.

В хронической стадии остеомиелита происхо­дит дальнейшее заживление операционных ран. На месте их остаются свищевые ходы, идущие до кости, из которых выделялся гной, выбухают

Рис.7.15. Подострый остеомиелит нижней челюсти справа.

наблю-ую ста-

жевате-шщени-

роисхо-ых ран. гщие до (бухают

пышные кровоточащие грануляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается внутрь (рис. 7.16). Лим­фатические узлы уменьшаются, становятся плот­ными, менее болезненными при пальпации. При, поражении угла и ветви нижней челюсти открыва­ние рта ограничено.

В полости рта слизистая оболочка, покрыва­ющая альвеолярный отросток и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная, час­то утолщенная. Из свищевых ходов на месте вскрытия поднадкостничных очагов или само­произвольно вскрывшихся гнойников, у шеек зубов соответственно очагу поражения выделя­ется густой гной и выбухают грануляции. По­движность зубов в области пораженной кости увеличивается.

В хронической стадии остеомиелита наблюда­ются обострения. Они характеризуются ухудшени­ем общего состояния и самочувствия, подъемом температуры тела. В одних случаях задержка гноя ведет к открытию свищевого хода, и через него экссудат изливается наружу, в других — инфекция может распространяться в области лица и шеи, где образуется абсцесс или флегмона.

В последние десятилетия значительно увеличи­лось число атипичных форм хронического ос­теомиелита челюсти, когда в патологическом процессе резорбтивные и продуктивные реак­ции преобладают над некротическими.

При хроническом одонтогенном остеомиелите возможны следующие клинические варианты; де,-структивный (секвестрирующий), деструктив­но-продуктивный (рерафицирующий) и продук­тивный (гиперостозный или гиперпластический). Наблюдается поражение преимущественно ниж­ней челюсти, ее тела, угла и ветви.

Чаще всего встречается рерафицирующая или гнездная форма остеомиелита челюсти, когда рас­плавление костного вещества происходит диффуз-но с образованием отдельных мелких очагов ре­зорбции, в которых заключены небольшие участ­ки некротизированной кости, нередко рассасыва­ющиеся Клиническое течение этой формы остео­миелита длительное, сопровождающееся отдель­ными обострениями.

Клинически можно отметить утолщение участ­ка нижней челюсти. Мягкие ткани над челюстью не спаяны и часто атрофичны. На месте бывших свищевых ходов наблюдаются рубцовые измене­ния и спаянность этих тканей с прилегающей ко­стью, утолщение мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.

У некоторых больных длительное течение ос­теомиелита челюсти не сопровождается образова­нием свищей. В полости рта пальпируется пери-остальное утолщение альвеолярного отростка. Зубы остаются интактными.

Рис. 7.16. Хронический остеомиелит нижней челю­сти слева.

При преобладании в хронической фазе продук­тивных г^щерблаеэсических дроцессо» у--больных эндостальное и периостальное новообразование кости бывает выражено весьма значительно. На­блюдается и первично-хроническое течение бо­лезни, когда острый период заболевания не выде­ляется, а в анамнезе есть указание только на вос­палительные явления в области зуба. Заболевание наблюдается чаще у молодых людей.

В зависимости от общего состояния больных, их возраста, иммунной реактивности, а также особен­ностей омертвевших участков челюсти секвестрация протекает в различные сроки. Так, у лиц молодого возраста тонкие, пористые наружные стенки аль­веол верхних зубов отделяются уже через 3—4 нед. Секвестрация плотных кортикальных участков тела нижней челюсти происходит через 6—7 нед, а ино-

гда и дольше — до 12—14 нед и более. Нередко мел­кие секвестры, омываясь гноем, разрушаясь грану­ляциями, распадаются, могут подвергаться резорб­ции или выделяться с гноем через свищевые ходы. На их месте в кости остаются очаги деструкции, за­полненные грануляциями. Имеется ряд особенностей отторжения секве­стров челюстей. В области верхней челюсти час-

то происходит отторжение огра­ниченных участков кости и преи­мущественно альвеолярного отро­стка. Секвестры в области тела верхней челюсти___лтдвляются в виде—тонких^ плдетинок. Иногда диффузнбе"~"~поражение верхней челюсти приводит к секвестрации ее тела вместе с участком нижне­го края глазницы.

На нижней челюсти ограничен­ные формы остеомиелита ведут к секвестрации стенок зубной альве­олы, небольших участков альвео­лярной части или тела челюсти. Диффузный остеомиелит характе­ризуется секвестрацией больших участков тела и ветви нижней че­люсти.

Образовавшаяся секвестральная капсула через некоторое время ста­новится устойчивой и выдерживает значительную нагрузку. Однако у больных ослабленных и старческо­го возраста из-за снижения процес­сов регенерации, особенно в случа­ях омертвения обширных участков нижней челюсти, достаточно мощ­ная секвестральная капсула не об­разуется. Наблюдаются хрониче­ские формы остеомиелита, чаще ограниченного деструктивного или рерафицирующего характера, когда острая и тем более подострая ста­дии были неярко выражены или ошибочно диагностированы как острый периостит челюсти.

Рис. 7.17. Рентгенограммы нижнего отдела лицевого черепа: хрони­ческий остеомиелит тела и ветви нижней челюсти. а — деструктивная форма; б — гнездная форма.

В хронической стадии одонто-генного остеомиелита челюсти при отторжении омертвевших участков кости происходит дальнейшая нор­мализация картины крови: повы­шается уровень гемоглобина, уве­личивается число эритроцитов, уменьшается содержание лейкоци­тов. СОЭ нормализуется значите­льно позднее.

Диагностика острой фазы остео­миелита нередко затруднена из-за изменения клинической каршны болезни, особенно в связи с нера­циональной антибактериальной терапией. Подо­страя фаза остеомиелита клинически достаточно характерна и правильно диагностируется. В хро­нической фазе важное значение приобретает рентгенологическое исследование.

Рентгенологическая картина хронического остеомиелита разнообразна. На рентгенограмме при секвестрирующем^арианте видны одил_или

Рис.7.17. Продолжение. в — гиперостозная (гиперпластическая) форма.

ение огра-ти и преи-1ного отро-ласти тела еляются в >к. Иногда; верхней свестрации ом нижне-

ограничен-та ведут к «ой альве-ов альвео-I челюсти. [т характе-больших |ижней че-

естральная время ста-щерживает Однако у старческо-ия процес-•ю в случа-х участков эчно мощ-ула не об-хрониче-ита, чаще иного или •ера, когда сграя ста­жем ы или замы как

л одонто-?юсти при [ участков йшая нор-ви: повы-»ина, уве-троцитов, лейкоци-"^значите-

зы остео-

вна из-за

^картины

» с нера-

. Подо-

статочно

I. В хро-

гобретает

ического ограмме дин или

несколько очагов резорбции „кос­ти, чаще неправильной формы, в центре которых — тени секвест­ров, чаще небольших. Между от­дельными участками некротизи-рованной кости.располагаются зоны неомертвевшей ткани (рис/ 7.17, а). На рентгенограмме наря­ду с отделением секвестров видно новообразование- костдой _ ткани, и1РзТ~чеТо~юменяются контуры челюсти — утолщается--»--стано­вится неровным ее „край. При длительном течении хронического остеомиелита в различных отде­лах челюсти образуются участки уплотнения костной ткани — оча­ги ^остеосклероза (на рентгеног­рамме более интенсивная тень, чем норйальной"кости).

При отторжении омертвевших участков переднего отдела верхней челюсти иногда создается сообще­ние между полостью рта и носовой полостью.

На рентгенограмме так называемой рерафици-рующей, или гнездной, формы хронического ос­теомиелита нижней челюсти видны очага деструк­ции в^сости_в_рбласти-тела и ветви нижней челю-стй7~внугр1Г" которых располагается множество мелких секвестров. В дальнейшем большинство этих секвестров резорбируется, иногда инкапсули­руется. В течёТШГнескольких лет в"толще нижней челюсти остаются^округлые мелкие очаги с небо­льшими секвестрамй1ГО1й~бёТШ1^х^ но заполненные грануляциями. "С годами процессы склерозирова­ния становятся более выраженными и видно чере­дование очагов деструкции кости с очагами остео­склероза (рис. 7.17, б).

При xроническом^^тепл;с^^IЧеском^ остеоми-

елите нижней челюсти на рентгенограмме выра­женность продуктивных изменений характеризу­ется эндо- и периостальной перестройкой кост­ной ткани. Отмечаются нечеткость губчатого строения, значительная его плотность, склероз кости. С трудом удается отметить небольшие оча­ги разрежения костной ткани (рис. 7.17, в). По­добная картина наблюдается и при первично-хро­ническом течении остеомиелита челюсти.

При диагностике очень важно учитывать ука­занные показатели крови, мочи, меняющиеся в разные фазы заболевания и во многом зависящие от типа воспалительной реакции организма. Кро­ме того, лейкоцитарный индекс интоксикации, иммунологические данные, свидетельствующие об угнетении, дисбалансе иммунитета, являются не только диагностическими, но и прогностическими критериями. Известны также многокомпонентные исследования свертывающей системы крови, мно-

11 Т. Г. Робустова

гих метаболических процессов, ЭКГ, биоэлектри­ческой активности головного мозга, при которых зафиксированы более выраженные изменения функциональных показателей в острой фазе ос­теомиелита, особенно при диффузных поражени­ях кости.

Дифференциальная диагностика. Острую, под-острую и хроническую стадии остеомиелита челю­сти, а также обострение хронического следует диф­ференцировать от одонтогенных, специфических воспалительных заболеваний, опухолей и опухоле-подрбных образований. Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо дифференцировать от остррго-_или обострения хронического периодонти­та. Общая картина заболевания спокойная, фокус воспалительных явлений только в области зуба, ин-тактность периоста и околочелюстных мягких тка­ней являются главными отличительными признака­ми периодонтита от остеомиелита.

При остром гнойном периостите и остром ос­теомиелите челюсти наблюдаются нарушения об­щего состояния, температурная реакция, измене­ния крови; процесс начинается с прогрессирую­щих воспалительных явлений в области одонто­генного очага. Вместе с тем нри остром остеомие-лите-*отличие от ггериостита признаки~йнтокси-кации выражены более резко й~при"осмбтре1юло-сти рта наблюдаются воспалительные явления в надкостнице с обеих сторон челюсти, отмечаются признаки острого периодонтита нескольких зубов соответственно участку пораженной кости. Кроме того, при периостите после удаления зуба, опо­рожнения поднадкостничного очага воспалитель­ные явления ликвидируются в течение 3—5 дней.

Остеомиелит челюсти, осложненный флегмо­ной, дифференцируют от абсцессов и флегмон. Характерным отличительным признаком этих за­болеваний является начало заболевания: при ос-теофлегмоне фокус воспалительных признаков находится в области ряда зубов, надкостницы, альвеолярного отростка и тела челюсти, затем пе­реходит на мягкие ткани; при абсцессах и флегмо­нах воспалительные изменения расположены то­лько в мягких тканях.

Хронический остеомиелит челюсти, особенно рерафицирующее или гнездное гиперпластическое поражение, дифференцируют от специфических поражений: актиномикоза, туберкулеза, сифили­са. Острое начало заболевания, выраженные при­знаки интоксикации для специфических пораже­ний кости не характерны. Помогают в диагности­ке нахождение и выделение путем посева специ­фических возбудителей, а также специфические кожные реакции — при туберкулезе, актиномико-зе, серодиагностика — при сифилисе. Хрониче­ский остеомиелит челюсти надо дифференциро­вать от опухолей и опухолеподобных состояний — фиброзной дисплазии, злокачественной опухоли (саркома). Острое начало процесса, явления ин­токсикации, изменения крови и мочи, наблюдаю­щиеся при остеомиелите, для фиброзной диспла­зии и саркомы не характерны. В диагностике при­бегают к цитологическому и патоморфологиче-скому исследованиям.