Повреждения мягких тканей лица

Повреждения околочелюстных мягких тканей воз­никают в результате механической травмы, воз­действия термических факторов (ожоги, отморо­жения), лучевых агентов и химических веществ.

Травматические повреждения мягких тканей лица неогнестрельного происхождения наблюда­ют у больных с механическими травмами челюст­но-лицевой области. Причинами могут быть бы­товая, транспортная, уличная, реже производст­венная и спортивная травмы. Выделяют две основные группы травматических повреждений мягких тканей [Агроскина А.П., 1986]:

• изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта) — ушибы, с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта — ссадины, раны;

• «сочетанные» повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения цело­сти кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целости кожных по­кровов или слизистой оболочки полости рта). Повреждения мягких тканей различны в зависи­мости от вида ранящего предмета и силы его воздействия, локализации ранения.

Ушиб тканей лица возникает при разрыве тка­невых структур — подкожной жировой клетчатки, мышц, фасциальных прослоек и глубоких клетча-точных пространств, сосудов без разрыва кожи. При разрыве кровеносных сосудов происходят се­розное пропитывание мягких тканей и скопление крови — гематома (рис. 12.1, а).

Клиническая картина ушиба лица характеризу­ется болью в поврежденной области. Отмечаются отек и кровоподтеки на лице и шее. В первые дни ткани имеют красный или синюшный, а после 4— 6-го дня — зеленоватый, на 10—14-й день — жел­тый цвет.

Пальпаторно ткани мягкие, слегка болезнен­ные. Повреждение сосудов выражается в кровоиз­лиянии. По ходу сосудов (лицевые артерии и вены), дальнейшее изменение цвета кожи перехо­дит на шею. Травма глубоких сосудов характери­зуется более поздним проявлением кровоизлия­ний в подглазничной области, передних и боко­вых отделах шеи. Повреждение нервных стволов при ушибах лица проявляется симптомами невро­патии главным образом подглазничного нерва и его периферической ветви — малой «гусиной лап­ки» и подбородочного нерва.

Диагностику проводят на основании данных клинического обследования. Кроме того, учиты­вают, что при неврологическом и рентгенологиче­ском (в том числе компьютерной и магнитно-ре­зонансной томографии) исследовании изменения лицевого и мозгового черепа не выявляются. Ушиб следует дифференцировать с повреждения­ми костей лицевого скелета, черепа, а также учи­тывать возможные изменения мозга и его оболо­чек, в том числе гематомы — суб- и эпидураль-ные, синусов твердой мозговой оболочки.

Лечение. В первые 2 — 3 дня на область ушиба рекомендуется прикладывать пузырь со льдом, а в дальнейшем применять ультрафиолетовое облуче­ние и лампу соллюкс, проводить УВЧ-терапию. При симптомах повреждения нервов рекомендует­ся электрофорез димексида, анестетиков, калий йодида. Лицам пожилого возраста назначают де­сенсибилизирующие средства, рутин с аскорбино-

Рис. 12.1.Травмы мягких тканей лица. а — гематомы; б — рваные раны после хирургической обработки.

вой кислотой, обезболивающие средства, в том числе ацетилса­лициловую кислоту.

Ссадины лица чаще всего на­блюдают на выступающих ана­томических образованиях ли­ца — лбе, подбородке, носу, в скуловой области. Для них ха­рактерно нарушение целости поверхностных слоев кожи, не требующее наложения швов. Отмечаются мокнущая поверх­ность кожи и скудное выделе­ние геморрагической жидкости за счет выхода плазмы крови и лимфы. При благоприятном те­чении на участке поверхностно­го повреждения кожи образует­ся корочка, под которой проис­ходит эпителизация. Инфици­рованные ссадины отличаются увеличением отека, появлением гнойных масс на поверхности тканей.

Диагностика и дифференциальная диагностика идентичны таковым при ушибах.

Лечение: антисептическая обработка ссадины с использованием 0,12 % раствора хлоргексидина, смазывание кожи раствором бриллиантового зеле­ного и 2 % спиртовом раствором йода, наложение повязки с йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи. Со 2 — 4-го дня ссадину ведут откры­тым способом под корочкой. При инфицирован­ных ссадинах с воспалением в дополнение к ука­занному лечению пораженные участки ежедневно по нескольку раз обрабатывают концентрирован­ным (1:10, 1:15, 1:20) раствором калия перманга-ната до образования корочки или применяют впи­тывающие гидрогелевые повязки, двухслойные полиуретановые губки.

Раны лица. Клиническая картина зависит от ха­рактера ранящего агента и морфологических осо­бенностей раны. В зависимости от глубины ране­вого канала они могут быть поверхностными (в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки) или глубокими, когда повреждаются мышцы с со­судами и нервами. Раны лица иногда проникают в полость рта, носа, придаточные пазухи, сочетают­ся с повреждением других ЛОР-органов, глаз, мозгового черепа. Различают раны резаные, коло­тые, рубленые, рваные, ушибленные, рвано-ушиб­ленные и др. в зависимости от вида и формы ра­нящего предмета и характера поврежденной тка­ни. В области носа, уха, губ бывают укушенные раны, наносимые животными или человеком. Ткани по краям ушибленных и рваных ран раз­мозжены, возможен их дефект. Форма раны — са­мая разнообразная.

Резаные, колотые, рубленые раны, как правило, зияют, имеют ровные, кровоточащие края без де-

фекта тканей, хорошо определяемый раневой ка­нал. Рубленые раны нередко сочетаются с по­вреждением костей. Клиническая картина во мно­гом зависит от локализации раны. Для поврежде­ния лица характерны гематомы, ссадины на коже, повреждение слюнных желез ведет к зиянию кра­ев раны, истечению слюны изо рта. Как правило, разрывается слизистая оболочка губ, щек вследст­вие повреждения их о зубы. Раны часто загрязня­ются содержимым рта. Прием пищи затруднен, речь нарушена.

Согласно классификации Ю.Г.Шапошникова (1997), в зависимости от характера ранящего агента различают раны, появившиеся случайно (производ­ственные, транспортные, бытовые), при укусах, ра­нении холодным оружием, пулевые, осколочные, минно-взрывные, при воздействии вторичного осколка, взрывной волны. В зависимости от морфо­логических особенностей рана от случайных причин (производственная, транспортная, бытовая) может быть рваной, размозженной, ушибленной. По коли­честву повреждений у одного пострадавшего раны могут быть одиночными, множественными, комби­нированными. Повреждения мягких тканей могут сопровождаться повреждениями кровеносных сосу­дов и нервных стволов.

Раны, связанные с укусами, ранением холод­ным оружием, по морфологическим особенностям также делятся на рубленые, колотые, точечные. Они могут быть непроникающими, проникаю­щими, слепыми, сквозными, касательными, а по количеству повреждений — одиночными, множе­ственными, комбинированными, а также сопро­вождаться повреждением только мягких тканей или кровеносных сосудов и нервных стволов (Н.М. Александров).

Раны могут характеризоваться размозжением, раздавливанием тканей. В последние годы в связи

с землетрясениями, завалами, авариями и други­ми стихийными бедствиями наблюдаются повреж­дения, связанные с синдромом длительного сдав-ления, при которых наступают расстройства мик­ро- и макроциркуляции.

Синдром длительного сдавления — это нахож­дение инородного тела в ране или пребывание по­страдавшего с раной лица под компрессией раз­ной силы. Синдром «позиционной компрессии» развивается через 2 ч и более после травмы. Все варианты сдавления мягких тканей объединяют под названием «компрессионная травма». Сдавле­ния лица и шеи и развивающиеся ишемические расстройства могут привести к тяжелой форме по­вреждения. Синдром длительного давления лица изучен мало, так как ранее больные быстро поги­бали именно в результате компрессии тканей лица и шеи из-за болевого шока и гипоксии мозга. Од­нако чаще наблюдается не компрессия тканей лица, а сдавление конечностей.

При диагностике основываются на клинической картине и данных рентгенологического исследова­ния, указывающих на отсутствие повреждений моз­гового и лицевого черепа, а также мозга.

Особую группу ран лица, шеи составляют уку­шенные — при укусах животных, насекомых, змей, а в отдельных случаях и человека.

Резаные, точечные, колотые, рубленые, ушиб­ленные и рваные раны характеризуются обильным кровотечением и быстрым развитием отека в окружности (рис. 12.1, б).

При локализации раны в области верхней и нижней губ ее края зияют и вследствие сокраще­ния мышц дефект тканей увеличивается. Из-за повреждения круговой мышцы нарушается герме-тизм полости рта, поэтому наблюдается истечение слюны, затруднены речь и прием пищи. Рана бы­стро инфицируется содержимым полости рта.

Раны подглазничной и щечной областей характе­ризуется зиянием вследствие сокращения мими­ческих мышц, отека прилежащих тканей. Наибо­лее выражен отек в подглазничной области и на нижнем веке; иногда он распространяется на вер­хнее веко. При инъецировании конъюнктивы за счет отека нарушается отделение слезы. Если же рана захватывает нижнее веко, конъюнктиву, то, наоборот, отмечаются чрезмерное выделение сле­зы, отек и инфильтрация конъюнктивы.

Кровотечение из ран подглазничной и щечной областей бывает особенно обильным в связи с тем, что в этом отделе расположена густая сеть со­судов. Отек и инфильтрация могут захватывать верхнюю губу. Локализация раны в этих областях, особенно если рана размозженная, сопровождает­ся сдавлением чувствительных волокон подглаз­ничного нерва, что сопровождается нарушением чувствительности верхней губы, крыла носа, кожи подглазничной области, слизистой оболочки пе­реднего и среднего отделов преддверия рта.

Раны тканей околоушно-жевательной области

отличаются кровотечением из глубины тканей, отеком и инфильтрацией краев. Клинические осо­бенности ран обусловлены повреждением слюн­ной железы и лицевого нерва. В первом случае из раны обильно вытекает слюна, во втором — на­ступает парез мимических мышц на стороне пора­жения. На этапе заживления ран этой локализа­ции могут иметь место рубцовые изменения соб­ственно жевательной мышцы и грубое рубцевание ее — контрактура.

При ранении тканей поднижнечелюстной облас­ти возможно повреждение лицевой артерии и вены, поднижнечелюстной слюнной железы, ре­же — гортани или трахеи, тканей дна полости рта и языка.

Ранение носа сопровождается значительным отеком прилежащих тканей, кровотечением. На­блюдается кровотечение из носовых ходов. Отек располагается у основания носа и в соседних об­ластях лица — подглазничной, щечной, верхней губы. При возникновении дефекта носа обезобра­живается лицо, устранить его можно проведением сложных реконструктивных операций.

В стоматологической практике нередки случаи ранения тканей преддверия и собственно полости рта вращающимся бором или сепарационным диском. Если при ранении бором или фрезой об­разуется глубокая рваная рана с узким каналом, то при ранении сепарационным диском рана реза­ная. Наиболее опасны такие ранения в подъязыч­ной области, где могут быть повреждены проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные нерв и вена, а главное — одноименная артерия. Обильное кровотечение, значительный отек пере­ходят на дно полости рта, корень языка, что пред­ставляет угрозу асфиксии. В таких случаях требу­ются неотложные меры по остановке кровотече­ния и госпитализация. В стационаре производят перевязку наружной сонной артерии. Зубоврачеб­ный бор образует достаточно глубокую рваную рану с узким каналом, которая всегда инфициро­вана. Кровотечение из нее можно остановить при­жатием тканей. Затем следует применять анти­микробные препараты для профилактики разви­тия абсцесса. Сепарационный диск создает реза­ную рану различной глубины. Опасны раны подъ­язычной области, когда диском или камнем мож­но рассечь не только язычную вену, но и артерию, что сопровождается сильным кровотечением, остановить которое в условиях поликлиники труд­но. Язык быстро увеличивается в объеме, что мо­жет привести к асфиксии. Иногда прибегают к пе­ревязке сосуда на протяжении (наружной сонной артерии или язычной в треугольнике Пирогова), наложению трахеостомы. Кроме сосудов, могут быть повреждены выводной проток поднижнече­люстной слюнной железы, язычный нерв, что тре­бует лечения в условиях стационара. Ранения

языка сопровождаются выраженным кровотечени­ем, которое можно остановить наложением швов на рану (если не повреждена язычная артерия).

Повреждение сосудов шеи возникает при ране­нии колющими, острыми предметами — ножом, стеклом, куском металла или дерева.

Ранения представляют большую опасность, так как при них могут повреждаться магистральные сосуды — лицевые артерия и вена, другие ветви наружной сонной артерии, яремная вена. В одних случаях ранение крупных сосудов ведет к обиль­ному кровотечению, в других — к развитию гема­том, которые и спасают травмированного от кро­вотечения. Вместе с тем глубокие гематомы могут сдавливать дыхательные пути и вызывать стеноти-ческую асфиксию.

Наиболее опасно повреждение общей и внут­ренней сонных артерий. Именно их наиболее трудно диагностировать, особенно если они про­воцируют гнойный процесс.

При травме шеи чаще повреждается наружная сонная артерия. Наиболее ранним признаком яв­ляется кровотечение, которое не поддается оста­новке наложением местных давящих повязок. Следует иметь в виду, что повреждение наружной сонной артерии всегда сопровождается нарушени­ем пульсации в периферических сосудах — лице­вой и височной артериях.

В случаях травмы шеи может повреждаться внутренняя яремная вена. Ранение ее характери­зуется обильным, но не пульсирующим кровоте­чением. Кровь имеет более темный цвет. Повреж­дение внутренней яремной вены опасно в связи как с кровотечением, так и с возможным развити­ем воздушной эмболии. Раны шеи отличаются значительным отеком, особенно глубоких про­странств, вследствие чего могут развиться осип­лость голоса и болезненное глотание из-за отека трахеи, гортани, глотки.

Раны шеи с повреждением поднижнечелюстной слюнной железы характеризуются выделением слюны. Ранение протока или тела поднижнечелю­стной слюнной железы наблюдается также при проникающих в полость рта ранах.

Повреждение дна полости рта отличается зна­чительным отеком, из-за чего нарушается дыха­ние и может потребоваться трахеотомия.

Ранения языка характеризуются зиянием их краев, значительным отеком, в связи с чем болез­ненны глотание и движения языка. Паренхима­тозное кровотечение из раны не так опасно, как струйное излияние крови при повреждении языч­ной артерии.

Раны при укусах животных, змей, насекомых опасны, так как всегда инфицированы. При укусе змей, насекомых в рану попадают токсины. Уку­шенная рана, нанесенная собакой, медведем, ло­шадью, характеризуется размозжением тканей. При укусах мышей, крыс, лисиц рана чаще быва-

ет рваной или точечной. Укус мышей, крыс, ли­сиц может быть причиной развития сибирской язвы, туляремии и других опасных инфекций. Бо­льшие раневые поверхности при укусах крупных животных могут быть сквозными и проникающи­ми, часто с дефектом мягких тканей — кожи, под­кожной жировой клетчатки, мышц. При укусах собак всегда есть опасность заражения вирусом бешенства.

Раны, связанные с укусами насекомых, опасны для аллергизированных лиц.

Очищение раны происходит при опсонизации бактерий комплементом, генерировании хемотак-сических факторов, адгезии нейтрофильных лей­коцитов к эндотелиальным клеткам, миграции нейтрофильных лейкоцитов через стенку крове­носных сосудов; прикреплении опсонизирован-ных бактерий к нейтрофильным лейкоцитам, фа­гоцитозе бактерий, разрушении и переваривании их. Важная роль в заживлении раны принадлежит фибронектину, так как он формирует матрикс для адгезии и миграции клеток. Он является ранним внутриклеточным матриксом, связывает коллаген, является гематорактантом для многих клеток, способствует опсонизации, фагоцитозу и форми­рует матрицу для коллагена и компонента фибро-нексуса.

На 3—5-й день после ранения начинается фаза образования грануляционной ткани. Она характеризуется взаимосвязанными процессами: пролиферацией фибробластов, образованием соединительного матрикса, прорастанием и уве­личением количества сосудов, а также эпители-зацией со стороны кожи лица или слизистых оболочек полости рта. При первичном заживле­нии раны эти процессы продолжаются в тече­ние 5—15 дней с момента ранения. Заживление раны вторичным натяжением и контракция от­личаются более длительной реорганизацией тка­невых структур.

Эпителизация раны начинается уже через 12 ч после ранения. Число эпителиальных клеток, уча­ствующих в этом процессе, максимально увеличи­вается. Процесс реэпителизации в глубине ран (особенно открытых) идет значительно активнее, чем на их поверхности. На 2—3-й неделе происхо­дят формирование и ремоделирование рубца.

Дифференциальную диагностику проводят с со-четанными повреждениями мягких и костных тка­ней лица.

Лечение ран лица начинают с первичной хирур­гической обработки мягких тканей. Кожу обраба­тывают теплой стерильной водой с мылом так, чтобы жидкость не попала в глубь раны, а затем бензином и этиловым спиртом. Обязательно вы­бривают волосы в окружности, а рану обрабатыва­ют антисептическими растворами, что позволяет механически удалить сгустки крови, грязь, ино­родные тела.

Антисептическую обработку лучше выполнять под инфильтрационной анестезией, используя 0,25—0,5 % раствор анестетика (тримекаин, лидо-каин и др.) в количестве 50—100 мл, а также с премедикацией или под наркозом. Первичную хи­рургическую обработку проводят в течение 48 ч после травмы. При ровных краях непроникаю­щей, резаной, колотой, точечной, иногда рубле­ной раны ее ушивают послойно наглухо, лигируя сосуды, накладывая погружные швы на мышцы и фасции, подкожную жировую клетчатку, кожу. Если рана губ проникает в полость рта, то вначале накладывают швы на мышцу, составляющую красную кайму, на границе ее с кожей губы, затем на подкожную жировую клетчатку, кожу и слизи­стую оболочку.

В случае размозжения краев раны производят экономное отсечение нежизнеспособных участков тканей. При наличии резаной раны края ее не ис­секают. Если обработку заканчивают наложением глухого шва, то рану ушивают послойно, тщатель­но изолируя от полости рта. Обязательно наложе­ние шва на мышцы.

При проникающих в рот ранах сначала ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и фасции, а потом подкожную жировую клетчатку и кожу. При ранении губ порядок наложения швов иной: в первую очередь сшивают мышцы, затем сопоставляют красную кайму и накладывают шов на границе ее с кожей, зашивают кожу с подкожной жировой клетчаткой и лишь потом слизистую оболочку губы. Если хирургическая обработка проведена до истечения 48 ч с момен­та неогнестрельной травмы, то возможно нало­жение глухого шва на ткани лица любой области с введением резинового дренажа. Если обработ­ка проведена позднее 48 ч, когда в тканях име­ются признаки воспалительной инфильтрации, иногда глухой шов может быть наложен в облас­ти губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и на слизистую оболочку полости рта.

Этот вопрос решают индивидуально в зависи­мости от выраженности воспалительной реакции. В остальных отделах лица следует наложить ред­кие узловые швы, добиваясь лишь соприкоснове­ния краев раны, или^пластиночные швы. При де­фекте тканей и одновременно с первичной хирур­гической обработкой может быть выполнена пер­вичная пластика местными тканями с целью устранения возможной деформации.

Ранения нижнего века и конъюнктивы требуют наложения швов на круговую мышцу орбиты, конъюнктиву и кожу. Выводное отверстие слез­ной железы фиксируют, чтобы оно не оказалось стянутым швами; обязательно сопоставляют рес­ничный край.

При проникающих ранениях носа обрабатыва­ют его слизистую оболочку, сопоставляют хрящи и ушивают наглухо мягкие ткани. Если на слизи­стую оболочку носа наложить швы невозможно, то дефекты тканей прикрывают марлей, пропи­танной йодоформной смесью.

Проникающие в околоушную или поднижнече-люстную слюнную железу раны обрабатывают в зависимости от повреждения паренхимы или про­тока железы (полные, неполные свищи). Перед обработкой раны через проток проводят контраст­ную рентгенографию. В зависимости от ее резуль­татов ушивают паренхиму железы, тщательно укрывают ее капсулой. Послойно накладывают швы на фасцию, подкожную жировую клетчатку, кожу. В случае повреждения выводного протока околоушной слюнной железы выделяют ее по­врежденной проток и на дренаже (тефлоновая трубка) пытаются сшить концы. В других случаях на дренаже выводят проток в полость рта. Это дает возможность сформировать полный слюнной свищ в полость рта. Рану послойно зашивают, а дренаж из протока удаляют после адекватного от­тока слюны в полость рта, но не ранее 2—3 нед. Ранение поднижнечелюстной железы встречается реже; преимущественно повреждается паренхима железы. В таких случаях железу ушивают и по­слойно зашивают рану.

Хирургическая обработка ран областей шеи, со­провождающихся значительным отеком и угрозой асфиксии, заключается в срочной трахеотомии и послойном зашивании раны. При этом может по­требоваться лигирование сосудов не только в ране, но и на протяжении, если повреждены ма­гистральные сосуды. Чаще прибегают к перевязке лицевой, височной или наружной сонной арте­рии, а также яремной вены. При лечении повреж­дений шеи остановка кровотечения относится к основным срочным хирургическим манипуляци­ям. Повреждения наружной сонной артерии и вены требуют немедленной их перевязки. При пе­ревязке наружной сонной артерии во избежание вторичного кровотечения рекомендуется пересе­кать ее, а также перевязывать одноименный сосуд с другой стороны.

При повреждении внутренней и общей сонных артерий производят перевязку общей сонной артерии. Однако риск смертельного исхода и ге-миплегии при таких операциях очень высок. Бо­лее перспективны сосудистый шов и эндопроте-зирование.

Раны на шее послойно зашивают наглухо. Раны с размозженными, рваными краями (размозжен­ная, рваная), а также отдельные рубленые раны обрабатывают, экономно иссекая нежизнеспособ­ные ткани. В случае дефекта тканей для его устра­нения обработку раны завершают пластикой мест-

I

ными тканями. Зашивают рану послойно, накла­дывая швы на мышцы, фасции, подкожную жиро­вую клетчатку, кожу.

Значительное выделение слюны наблюдается при повреждении протока, при небольшом же ее количестве чаще можно предположить ранение дольки железы. После сиалографии методика опе­ративного вмешательства такая же, как при выве­дении протока в полость рта. Остаточный свищ на наружных покровах лица и шеи с выделением не­большого количества слюны можно попытаться закрыть путем введения 2—4 % спиртового рас­твора йода. Если свищ не закроется сам, то после такого лечения прибегают к операции; овальным разрезом иссекают кожу вокруг свища и выделяют его на протяжении 1—1,5 см. Затем его перевязы­вают и ушивают дольку железы, капсулу, фасцию, подкожную жировую клетчатку. По линии раны формируют два треугольных лоскута, их взаимно перемещают и накладывают швы на кожу.

При ранении тканей во время стоматологиче­ских манипуляций необходимы срочные меры — первичная хирургическая обработка раны. Начи­нают с антисептической обработки и ревизии ее. В подъязычной области всегда имеется опасность повреждения язычных нерва, вены, артерии и протока поднижнечелюстной слюнной железы. Если сразу удается наложить лигатуру на сосуд, то язычную вену перевязывают в ране. В одних слу­чаях артерии лигируют в ране, в других — перевя­зывают наружную сонную или язычную артерию. Последнее выполняют оперативным доступом из поднижнечелюстной области и перевязкой языч­ной артерии в треугольнике Пирогова. Если после рассечения подъязычной области прошло более 12—24 ч, то возникают значительный отек дна по­лости рта и корня языка, а также опасность ас­фиксии. В такой ситуации накладывают трахео-стому и производят перевязку сосудов на протя­жении. При повреждении протока фиксируют его на тефлоновой трубке, соединив оба его фрагмен­та, слизистую оболочку над ней слегка сближают кетгутовыми швами и только через 2—3 нед уби­рают трубку.

Повреждения языка могут обнаруживаться в более поздние сроки, после обработки раны лица, когда выявляется постоянное истечение слюны. Язык зашивают наглухо послойно погружным швом кетгутом и шелком или полиамидной нитью на слизистую оболочку. В случае дефекта кончика или бокового отдела языка для профилактики прорезывания швов на этом участке лучше нало­жить матрацные швы.

Ранения языка, связанные с травмой стомато­логическими инструментами, характеризуются обильным кровотечением. Зашивают язык также послойно с наложением на слизистую оболочку шелковых швов. Следует иметь в виду возмож­ность ранения язычной артерии. В таком случае

18 Т. Г. Робустова

ее сначала лигируют в ране или на протяжении, а затем ушивают ткани языка.

Ранение слизистой оболочки щеки может быть сопряжено с повреждением не только мягких тка­ней, но и протока околоушной железы. В таких случаях проток фиксируют на тефлоновой трубке, слизистую оболочку вокруг зашивают. Через 2— 3 нед трубку убирают и следят, чтобы не было стяжений. С этой целью проток периодически бу-жируют. Мягкие ткани щеки послойно ушивают кетгутом. На слизистую оболочку лучше наклады­вать швы хромированным кетгутом. Между швами оставляют резиновые выпускники на 1—2—3 дня.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица хирургическую обработку заканчивают сши­ванием кожи со слизистой оболочкой полости рта. Эта создает более благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта и предотвращает формирование грубых рубцов и де­формацию прилежащих к дефекту областей. При повреждении околоушной слюнной железы следу­ет тщательно ушить паренхиму железы, затем ее капсулу, фасцию, подкожную жировую клетчатку и кожу. При повреждении ее выводного протока к центральному отрезку его необходимо подвести дренаж и вывести его в полость рта. Это создает возможность формирования полного слюнного свища в полость рта. Дренаж удаляют не ранее чем на 15—20-й день. Однако следует помнить, что иногда можно сшить концы поврежденного протока на тефлоновой трубке.

Несколько иная тактика при хирургической об­работке мягких тканей лица через 48 ч после трав­мы. В этот период в ране развиваются воспали­тельные явления и обработку ее производят в за­висимости от их выраженности, поэтому наглухо ткани зашивают только вокруг естественных от­верстий: в области губ, век, носовых ходов и кры­льев носа, ушной раковины, надбровной области. Зашивают также слизистую оболочку, если рана проникает в полость рта. В остальных отделах лица края раны сближают и удерживают редкими швами, в том числе пластиночными. При ранении крупных сосудов и после лигирования их в ране требуется перевязка на протяжении. При выра­женном воспалении в случае дефекта тканей плас­тику не производят. Если дефект значительных размеров и проникающий в полость рта, то целе­сообразно сшивать кожу со слизистой оболочкой полости рта.

При обращении больного за помощью позднее 72 ч, когда в ране развилось гнойное воспаление, проводят первичную хирургическую обработку (позднюю) и соответствующее лечение для купи­рования гнойного процесса, вскрывают гнойники и дренируют их, промывают рану антибактериаль­ными препаратами и др. После снятия воспалите­льных явлений накладывают отсроченный пер­вичный (реже) или ранний вторичный шов

(чаще). Рану обязательно дренируют. Во всех слу­чаях показано введение противостолбнячной сы­воротки по схеме.

В более поздние сроки обработку ран проводят с иссечением гранулирующих раневых поверхно­стей (не более 3—5 мм) и накладывают вторичные швы. Обрабатывая непроникающие раны, следует избегать повреждения слизистой оболочки поло­сти рта. Кроме того, иссекая края раны в около­ушной области, надо остерегаться перерезки ли­цевого нерва и протока околоушной слюнной же­лезы. Вместе с тем в области носа сохраняют все ткани, даже поврежденные, и послойно зашивают их. В случае дефекта носа, если не удается сопо­ставить ткани, кожу сшивают со слизистой обо­лочкой носовой полости. Во избежание сужения носовых ходов в них вводят резиновые трубки до полного заживления раны. Так же бережно отно­сятся к оставшимся фрагментам красной каймы губ; ее края не иссекают.

При укушенных ранах лица, нанесенных соба­кой или другими животными, после первичной хирургической обработки показан курс антираби-ческих прививок. При укусах змей вводят проти-возмеиную сыворотку. При укусах грызунов, ли­сиц пострадавшего необходимо поместить в ин­фекционное отделение и проводить профилактику сибирской язвы, туляремии. В случаях укуса насе­комых следует принять меры профилактики лей-шманиоза.

При инфицированных ранах (особенно землей) необходимо вводить столбнячный анатоксин.

Общее лечение ран мягких тканей лица за­ключается в антибиотикотерапии, которую про­водят в течение 8—20 дней со сменой препара­тов в зависимости от антибиотикограммы, а также в назначении сульфаниламидов, десенси­билизирующих средств, витаминов. При пере­вязке сосудов, особенно наружной сонной арте­рии, вводят заменители крови. Местное лечение ран заключается в применении лекарствен­ных препаратов, способствующих заживлению и эпителизации, — мазей, эмульсий, повязок, гу­бок, а также УФ-облучение.

У лиц пожилого и старческого возраста раны лица имеют особенности, поскольку протекают на фсйне заболеваний других органов и систем. Осо­бенно это относится к заболеваниям сердечно-со­судистой, дыхательной и эндокринной систем.

Необходимо оценивать функциональное состо­яние организма. Следует иметь в виду, что при травме у таких пациентов сложно получить дан­ные о сопутствующих заболеваниях. Кроме того, у лиц пожилого и старческого возраста может быть снижена болевая чувствительность.

Раны мягких тканей лица у пациентов пожило­го и старческого возраста с сопутствующими забо­леваниями характеризуются развитием кровоизли­яний и гематом. Вместе с тем потеря тургора кожи

и повышенная растяжимость ее позволяют закры­вать местными тканями значительные дефекты тканей лица.