Переломы альвеолярного отростка

Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок, вследствие переги­ба или сдвига. По классификации К.С.Ядровой (1968) выделяют следующие виды переломов аль­веолярного отростка:

—частичные — линия перелома проходит через
наружную часть альвеолярного отростка; воз­
никает перелом наружной компактной плас­
тинки в пределах лунок нескольких зубов и ча­
сти межзубных перегородок;

—неполные — линия перелома в виде трещины
проходит через всю толщу альвеолярного отро­
стка, захватывая наружную и внутреннюю ком­
пактные пластинки и губчатое вещество; сме­
щения отломков не происходит;

—полные — две вертикальные линии перелома
объединены горизонтальной и проходят через
всю толщу альвеолярного отростка;

—оскольчатые — линии переломов пересекаются
в нескольких направлениях;

—с дефектом кости — отрыв сломанной части
альвеолярного отростка (рис. 12.4, а).

Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с аль­веолярной частью нижней челюсти. Преимуще­ственно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти, что связано с анато­мическими особенностями (рис. 12.4, б). Верх­няя челюсть, как правило, несколько перекры­вает нижнюю, альвеолярный отросток ее длин­нее и тоньше. Передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти ничем не защищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Бо­ковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части ниж­ней челюсти достаточно надежно защищен вы­ступающим кпереди верхним альвеолярным от­ростком и зубами, подбородком, боковые отде­лы его — соответствующим участком тела ниж­ней челюсти и скуловой дугой.

Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влиянием продолжающегося дей­ствия приложенной силы: кзади — во фронталь­ном участке и вовнутрь — в боковом. Смещение иногда столь значительно, что сломанный фраг­мент может лежать на твердом небе. На верхней челюсти он может сместиться кнаружи, когда воз-

Рис. 12.4. Перелом альвеолярного отростка.

а — схема; б — верхней челюсти; в — нижней челюсти с вывихом зубов в области малых коренных зубов.

действие на альвеолярный отросток опосредован­но через зубы нижней челюсти. Это сочетается, как правило, с ее переломом.

Линия перелома чаще проходит через всю толщу альвеолярного отростка, крайне редко — только через наружную компактную пластинку

и губчатое вещество без повреждения внутрен­ней пластинки. Отломанный участок чаще со­храняет связь с надкостницей и слизистой обо­лочкой полости рта, реже происходит отрыв его. Перелом альвеолярной части нижней челюсти нередко сопровождается переломом или выви­хом зубов (рис. 12.4, в).

Линия излома чаще имеет аркообразную форму, особенно на верхней челюсти, что связано с нео­динаковым уровнем стояния верхушек корней зу­бов. Она может располагаться вне корней зубов, что создает благоприятные предпосылки для при­живления отломка, или проходить через корни зу­бов, что сопровождается их переломом. В этом случае условия для приживления отломка плохие и благоприятный исход лечения сомнителен. При переломе бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти нередко отламывается дно верх­нечелюстной пазухи.

Больные предъявляют жалобы на самопроизво­льные боли в области верхней или нижней челю­сти, усиливающиеся при смыкании зубов или по­пытке пережевывания пищи, неправильное смы­кание зубов или невозможность закрыть рот.

При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полу­открыт.

При осмотре полости рта на слизистой обо­лочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв сли­зистой оболочки альвеолярного отростка с об­нажением костной ткани по линии излома. Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус неправильный. Если клинически смещения от­ломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя подвижность его под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отломленного участ­ка альвеолярного отростка.

Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реагировать на перкуссию, быть подвижными.

На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и взаимоотношение ее с корнями зубов.

Лечение. Под проводниковым (реже инфильтра-ционным) обезболиванием необходимо устано­вить отломок в правильное положение под конт­ролем прикуса. Иммобилизацию его можно осу­ществить с помощью гладкой шины-скобы, если на отломанном и неповрежденном участке альвео­лярного отростка имеется достаточное количество устойчивых зубов.

В случае центрального расположения отломка на неповрежденном участке шина должна вклю­чать не менее 2 — 3 устойчивых зубов. При сме­щении отломка верхней челюсти книзу целесо­образно закрепить зубы к проволочной шине специальной петлей, проходящей через режу­щий край или их жевательную поверхность. Ме­тодом выбора в таких случаях является ши­на-каппа из быстротвердеющей пластмассы. Обязателен контроль жизнеспособности пульпы зубов, находящихся на отломке. При некрозе пульпы, что устанавливается путем неоднократ­ного контроля (электрометрии), зубы следует трепанировать, а каналы их после соответствую­щей обработки запломбировать. Если анатоми­ческие условия не позволяют использовать глад­кую шину-скобу, на отломленный участок мож­но изготовить зубонадесневую (надесневую) шину и зафиксировать ее с помощью шва или полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного отростка.

Если не удается установить отломок в правиль­ное положение руками, то шину необходимо изог­нуть так, чтобы можно было произвести вытяже­ние его с помощью резиновых колец. На непо­врежденном альвеолярном отростке ее изгибают в соответствии с изложенными требованиями. От­резок шины, расположенный в проекции смес­тившегося фрагмента, должен быть представлен дугой (на которой могут быть изогнуты зацепные крючки) для фиксации резиновых колец, при­крепленных лигатурой к зубам на отломленном участке. После репозиции отломка его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой.

Шину можно снять через 5—7 нед. При отрыве участка альвеолярного отростка острые костные выступы сглаживают фрезой, слизистую оболочку после ее мобилизации над костной раной ушива­ют наглухо кетгутом. Если ушить рану не пред­ставляется возможным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли, смену которого производят не раньше чем на 7—8-й день.

Если линия перелома проходит через корни зу­бов, приживления отломка чаще не наступает. Это связано с плохим кровоснабжением отломанного фрагмента в силу того, что линия перелома прохо­дит очень близко от десневого края. Отломок ока­зывается скелетированным на значительном про­тяжении. Кроме того, удалить сломанные корни из фрагментов альвеолярного отростка без допол­нительных разрезов и отслаивания слизисто-над-костничного лоскута практически невозможно. Это еще больше ухудшает микроциркуляцию в от­ломанном участке альвеолярного отростка. Вели­ка вероятность секвестрации его. Поэтому рацио­нальнее сразу же провести радикальную хирурги­ческую обработку, аналогичную таковой при пол­ном отрыве сломанного фрагмента.

Переломы нижней челюсти

Удобной для клинического применения является классификация неогнестрельных переломов ниж­ней челюсти, предложенная Б.Д.Кабаковым и В.А.Малышевым. В соответствии с этой класси­фикацией неогнестрельные переломы нижней че­люсти подразделяют следующим образом.

А. По локализации.

1. Переломы тела челюсти:

а) с наличием зуба в щели перелома;

б) при отсутствии зуба в щели перелома.

2. Переломы ветви челюсти:

а) собственно ветви;

б) венечного отростка;

в) мыщелкового отростка: основания, шейки,
головки.

Б. По характеру перелома.

1. Без смещения отломков, со смещением отломков.

2. Линейные, оскольчатые.

В зависимости от количества линий перелома выделяют одиночные, двойные (два перелома на одной стороне челюсти), двусторонние (переломы на разных сторонах челюсти), множественные пе­реломы. Одиночные переломы встречаются чаще, чем двойные; множественные — реже, чем оди­ночные и двойные.

В зависимости от направления щели перелома последние могут быть поперечными, продольны­ми, косыми, аркообразными и зигзагообразными, крупно- и мелкооскольчатыми.

Перелом нижней челюсти может быть полным, проходящим через всю толщу костной ткани, и неполным (трещина), когда целость компактной пластинки какого-то отдела кости не нарушена.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, превышающей пластические воз­можности костной ткани. Такой перелом принято определять, как травматический. В случае снижения прочности костной ткани вследствие ее истончения при некоторых заболеваниях (злокачественная опу­холь, кистозное новообразование, дисплазия, хро­нический остеомиелит и др.) может возникнуть пе­релом нижней челюсти под воздействием усилия, не превышающего физиологическое (пережевывание пищи). Такой перелом называют патологическим. Перелом может быть в месте приложения силы (прямой) или на некотором удалении от этого места и даже на противоположной стороне (непрямой или отраженный). Довольно часто прямые и непрямые переломы возникают одновременно, особенно при расположении линии перелома с двух сторон от средней линии.

Переломы тела нижней челюсти клинически подразделяют на переломы подбородочного отде­ла (в пределах от клыка до клыка); бокового отде­ла (в пределах от клыка до второго моляра); обла­сти угла (участок между вторым и третьим моля-

ром и лунка третьего моляра). В области угла пе­релом чаще проходит через лунку восьмого зуба.

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, открытые, так как при смещении отломков происходит разрыв не только надкостни­цы, но и связанной с ней слизистой оболочки альве­олярной части. Кроме того, в щели перелома часто расположен корень зуба, т.е. она сообщается через травмированную периодонтальную щель с полостью рта. Переломы за зубным рядом чаще всего закры­тые, но могут быть открытыми в случае разрыва окружающих мягких тканей.

Механизм перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти возникает вследствие перегиба, реже — сжатия и сдвига, крайне редко — отрыва. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Дейст­вующая на нее сила вызывает выраженное напряже­ние костной ткани в наиболее изогнутых ее участках (подбородочный отдел, угол челюсти, область под­бородочного отверстия и лунки клыка) и в тонких местах, т.е. наиболее вероятного изгиба ее (шейка нижней челюсти). Именно в этих наиболее «слабых» участках ломается нижняя челюсть вследствие пере­гиба. Могут быть различные клинические варианты переломов нижней челюсти как следствие перегиба:

1) прямой перелом бокового отдела тела нижней
челюсти, если сила приложена на небольшой площади
этого участка. Иногда этот прямой перелом может со­
четаться с непрямым в области мыщелкового отростка
с противоположной стороны (рис. 12.5, а);

2) непрямой перелом с противоположной сто­
роны в области шейки нижней челюсти или угла
ее, если сила приложена на большой площади бо­
кового отдела тела нижней челюсти (рис. 12.5, б);

3) непрямой перелом по средней линии, если
сила приложена симметрично на широкой площа­
ди бокового отдела тела нижней челюсти с обеих
сторон (рис. 12.5, в);

4) непрямой перелом в боковом отделе подбо­
родочной части тела нижней челюсти и в области
шейки ее (с другой стороны), если сила приложе­
на с двух сторон несимметрично на широкой пло­
щади бокового отдела тела нижней челюсти (рис.
12.5, г). При смещении места приложения силы с
одной стороны к углу тела нижней челюсти кзади
произойдет прямой перелом в области угла и не­
прямой в боковом участке подбородочного отдела
тела нижней челюсти (рис. 12.5, д);

5) непрямой перелом в области шеек нижней
челюсти с двух сторон, если сила приложена на
широкой площади в области подбородочного от­
дела тела нижней челюсти.

Таким образом, в результате перегиба прямой пе­релом нижней челюсти возникает в случае прило­жения силы на небольшой площади определенно­го участка челюсти. Перелом будет непрямым (с противоположной стороны), если сила приложена на значительной площади костной ткани.

челюсти подвергается сжатию. При этом происходят перелом костных балочек и нарушение структуры ко­сти. Вследствие этого разъединяется кость по обеим сторонам от сжатого участка.

Щель перелома чаще происходит в среднем отделе ветви в попереч­ном ее направлении (рис. 12.6, б).

Смещение отломков происходит вследствие продолжающегося действия приложенной силы, под влиянием собственной их тяжести и в силу сокращения (тяги) прикрепленных к отломку мышц. Последний фактор явля­ется основным при переломе нижней челюсти, так как мыш­цы действуют постоянно и раз­нонаправленно.

Механизм отрыва. Им можно объяснить перелом венечного отро­стка нижней челюсти, когда сила приложена к подбородку сверху вниз или сбоку, а зубы плотно сжа­ты и височная мышца напряжена. Изолированное его повреждение наблюдается крайне редко.

Рис. 12.5. Возможные переломы нижней челюсти вследствие переги­ба (по Вассмунду).

а — прямой перелом тела нижней челюсти; б — непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка или угла; в — непрямой перелом нижней челюсти в области подбородка; г — непрямой перелом нижней че­люсти в области ее шейки и бокового отдела тела; д — прямой перелом ниж­ней челюсти в области угла и непрямой в боковом отделе подбородочной об­ласти.

Механизм сдвига. Этот механизм может быть про­слежен тогда, когда участок кости, подвергшийся воз­действию силы, смещается по отношению к соседне­му, имеющему точку опоры. Чаще всего вследствие сдвига возникает продольный перелом ветви нижней челюсти, когда сила приложена к области нижнего края угла челюсти в проекции венечного отростка на узкой площади и направлена вверх. Участок ветви нижней челюсти, не имеющий опоры для противодей­ствия приложенной силе (передний отдел ветви с ве­нечным отростком), смещается вверх по отношению к заднему отделу, имеющему опору в суставной впадине.

Нижняя челюсть перемещается под воздействи­ем двух групп мышц: поднимающих (задняя груп­па) и опускающих (передняя группа) нижнюю че­люсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга.

Такой перелом более вероятен при отсутствии больших и малых коренных зубов на нижней че­люсти или их антагонистов на стороне повреж­дения, при полном отсутствии зубов на нижней и верхней челюстях или если в момент нанесе­ния травмы у пострадавшего был полуоткрыт рот (рис. 12.6, а).

Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее жевательных мышц, поднимающих ее. Это связа­но не только с их меньшим поперечным сечени­ем, но и с воздействием этих мышц на подборо­док под достаточно острым углом. Когда целость нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома проходит не по средней линии, образуется как минимум два неодинаковых по размеру отломка.

Механизм сжатия. Если две силы действуют на­встречу друг другу и приложены на широкой площа­ди, костная ткань подвергается компрессии. При воздействии силы снизу вверх на широком основа­нии в области нижнего края угла нижней челюсти фиксированная в суставной впадине ветвь нижней

Жевательные мышцы каждой стороны воздей­ствуют на неравные по величине отломки само­стоятельно. Мышцы, опускающие нижнюю че­люсть, не разъединены и прикреплены в основ­ном на большом отломке в области внутренней поверхности подбородка. Они преодолевают со­противление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и тянут конец большого отломка вниз. Та­ким образом, сила жевательных мышц одной сто­роны, поднимающих челюсть, меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь

прик] ломк; Же цы, г мыши внутр ската ной с]

СТОСТ1

люсп сторо сторо

Вис разну ного, ренне ной л сти б(новид височ ляетс* нечно ти ее ности напра Перед чел юс тянут

Мее тесНа! ется о отроет ности Прикр внутре (симм< ней че внутрь

При нижнк ностор тивопс

Лат 1а1егаН; височн (верхн(ло от гребня сухожи Нижня сти кр Верхня и суета става; мы шел ней че; ред и в

При нюю че

прикрепления оставшихся мышц к отдельным от­ломкам.

Жевательные мышцы (задняя группа) — мыш­цы, поднимающие нижнюю челюсть. Жевательная мышца (т.та8зе1ег) начинается от нижнего края и внутренней поверхности скуловой дуги, переднего ската суставного бугорка височной кости, височ­ной фасции. Прикрепляется к жевательной бугри­стости наружной поверхности ветви нижней че­люсти. Поднимает нижнюю челюсть. При одно­стороннем сокращении она смещает челюсть в сторону сокращения.

Височная мышца (тЛетрогаНз) имеет веерооб­разную форму и состоит из 3 слоев: поверхност­ного, среднего и глубокого. Начинается от внут­реннего листка височной фасции в области височ­ной линии, височной кости, височной поверхно­сти большого крыла и подвисочного гребня кли­новидной кости, теменной кости, чешуи лобной, височной поверхности скуловой кости. Прикреп­ляется к верхушке и наружной поверхности ве­нечного отростка, ветви нижней челюсти в облас­ти ее вырезки, косой линии и внутренней поверх­ности ветви нижней челюсти. Мышечные пучки направлены кверху, кнаружи и несколько назад. Передние и средние пучки поднимают нижнюю челюсть, задние — выдвинутую вперед челюсть тянут назад.

Медиальная крыловидная мышца (т.р1егу§о1с1еи5 тесНаНз) имеет четырехугольную форму. Начина­ется от стенок крыловидной ямки крыловидных отростков клиновидной кости, наружной поверх­ности пирамидального отростка небной кости. Прикрепляется к крыловидной бугристости на внутренней поверхности угла нижней челюсти (симметрично с жевательной мышцей). От ниж­ней челюсти мышечные пучки направлены вверх, внутрь и кпереди под углом 37—48°.

При двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед, при од­ностороннем — смещает нижнюю челюсть в про­тивоположную сторону и вверх.

Латеральная крыловидная мышца (т.р1егуё01с1еи5 1а1ега11з) имеет треугольную форму и лежит в под­височной ямке. Начинается двумя головками (верхней и нижней). Верхняя головка берет нача­ло от подвисочной поверхности, подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости и от сухожилия глубокого слоя височной мышцы. Нижняя головка отходит от наружной поверхно­сти крыловидного отростка клиновидной кости. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного су­става; нижняя головка — к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти. От ниж­ней челюсти мышечные волокна направлены впе­ред и внутрь.

При двустороннем сокращении выдвигает ниж­нюю челюсть вперед, при одностороннем — сме-

Рис. 12.6. Перелом ветви нижней челюсти вследст­вие сдвига (а) и сжатия (б).

щает в противоположную сторону [Михайлов С.С., 1973].

Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (перед­няя группа). 1. Двубрюшная мышца (т.(И§а81пси8): переднее брюшко (уеШег ап1епог) начинается от двубрюшной ямки нижней челюсти, заднее (уеШег ро81епог) — от сосцевидной вырезки височной ко­сти. Промежуточное сухожилие, общее для перед­него и заднего брюшка, прикрепляется к большо­му рогу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки переднего брюшка направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости переднее брюшко опускает нижнюю че­люсть и смещает ее кзади.

2. Челюстно-подъязычная мышца (т.пту1опуо1с1е-
из) начинается на внутренней поверхности ниж­
ней челюсти по Ипеа ту1оЬуо1<1еа. Волокна мыш­
цы идут сверху вниз, внутрь, спереди назад к сре­
динной линии, где образуют сухожильный шов.
Последний идет от внутренней поверхности под­
бородка к телу подъязычной кости. При укреп­
ленной подъязычной кости смещает нижнюю че­
люсть вниз и кзади.

3. Подбородочно-подъязычная мышца (т.§епю-
Нуо1де8) начинается от внутренней подбородочной
ости. Прикрепляется к телу подъязычной кости.
От нижней челюсти мышечные пучки направлены
вниз и кзади. При фиксированной подъязычной
кости опускает нижнюю челюсть и несколько
смещает ее кзади.

4. Подбородочно-язычная мышца (т.§епюё1о88и8)
начинается от подбородочной ости и, веерообраз­
но расходясь, прикрепляется к язычной фасции
на спинке языка. Мышца тянет язык вниз и кпе­
реди.

5. Подъязычно-язычная мышца (т.Ьуо§1о88из)
начинается от больших рогов и верхнебоковых
отделов тела подъязычной кости. Направляется
вперед и кверху и вплетается в толщу языка,
прикрепляясь к язычной фасции по краям
языка и спинки его. Мышца тянет язык вниз и
кзади.

Рис. 12.7. Направление мышечной тяги.

1 — височная мышца; 2 — наружная крыловидная; 3 — же­вательная; 4 — внутренняя крыловидная; 5 — челюст-но-подъязычная; 6 — подбородочно-язычная; 7 — подбо-родочно-подъязычная.

Две последние мышцы при одновременном со­кращении и укрепленной подъязычной кости сме­щает нижнюю челюсть кзади [Михайлов С.С., 1973].

Движения нижней челюсти обусловлены мышца­ми, поднимающими и опускающими ее. Зная функ­цию мышц и направление тяги их волокон на от­ломках, можно определить характер их смещения, что дает возможность не только установить, но и уточнить расположение перелома (рис. 12.7).

Сгруппировав мышцы в зависимости от их функции, можно получить достаточно четкое представление об их роли в смещении отломков нижней челюсти:

— смещение нижней челюсти вверх (смыкание
челюстей): височная, жевательная, медиальная
крыловидная мышцы;

— опускание нижней челюсти: двубрюшная, че-
люстно-подъязычная, подбородочно-подъязыч-
ная мышцы;

— смещение нижней челюсти вперед: латеральная
крыловидная, медиальная крыловидная (при
двустороннем сокращении), жевательная (по­
верхностный слой);

— смещение нижней челюсти назад, ранее выдви­
нутой кпереди: височная (задние пучки), дву­
брюшная и подбородочно-подъязычная мыш­
цы;

— смещение нижней челюсти влево: правые лате­
ральная и медиальная крыловидные; левые ви­
сочная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и
подбородочно-подъязычная мышцы;

— смещение нижней челюсти вправо: левые лате­ральная и медиальная крыловидные, правые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы.

Таким образом, передняя группа мышц смеща­ет концы длинного отломка вниз. Челюстно-подъязычная мышца поворачивает его вдоль про­дольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок в сторону перелома. Жевательная и височная мышцы поднимают меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основа­ние малого отломка кнаружи, альвеолярную часть с зубами наклоняя орально. Латеральная крыло­видная мышца на стороне малого отломка смеща­ет его несколько кнутри. При этом смещение от­ломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри, кнаружи. Возможно смещение их в гори­зонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов соприкасаются своими боковыми по­верхностями. Это чаще встречается при косых пе­реломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участ­ка кости. При переломах мыщелкового отростка сместившиеся отломки чаще располагаются под углом друг к другу. В клинической практике ука­занные варианты смещения отломков сочетаются между собой.

Клиническая картина и диагностика переломов нижней челюсти. При переломах нижней челюсти жалобы больных могут быть разнообразными в за­висимости от локализации перелома и его харак­тера. Больных всегда беспокоят боли в определен­ном участке челюсти, которые усиливаются при ее движении. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда не­возможно. Некоторые больные отмечают онеме­ние кожи подбородка и нижней губы (чаще при разрыве нижнелуночкового нерва), неправильное смыкание зубов. Могут быть головокружение, го­ловная боль, тошнота.

Собирая анамнез, следует выяснить, где, ког­да, при каких обстоятельствах получена травма, ее характер (производственная, непроизводст­венная и др.). Необходимо установить время и место травмы, сведения, характерные для трав­матических повреждений головного мозга или основания черепа (потеря сознания, ретроград­ная амнезия, тошнота, рвота, кровотечение из ушей и др.). Эти данные фиксируют в истории болезни, так как они не только имеют сущест­венное значение для диагностики повреждения и тактики ведения больного, но и определяют характер выдаваемого документа о нетрудоспо­собности, могут представлять интерес для пра­воохранительных органов и учреждений социа­льного страхования.

Г¹"

вые лате-, правые ъязычная

I

ц смеща-елюстно- юль про-сторону.:диальная

[ ОТЛОМОК

височная с кверху, т основа-гсую часть

Я КрЫЛО-

ка смеща-щение от-ерх, вниз, их в гори-да концы >выми по-косых пе-смещение ого участ-» отростка

ЮТСЯ ПОД

стике ука-очетаются

Переломов и челюсти 1ыми в за-его харак-тределен-тся при ее ше пищи, щогда не-6т онеме-(чаще при равильное кение, го-

I

; где, ког-т травма, Юизводст-ь время и для трав-лозга или >етроград-ечение из в истории гг сущест-феждения 1ределяют трудоспо-| для пра-Ий социа-

При объективном исследовании оценивают об­щее состояние больного по клиническим призна­кам (сознание, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации живота, внутренних органов). Необходимо исключить травматические повреж­дения других областей. При наружном осмотре челюстно-лицевой области можно определить на­рушение конфигурации лица за счет посттравма­тического отека околочелюстных мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Пальпацию нижней челюсти следует проводить в симметричных точках ее. Пальцы рук исследую­щий постепенно перемещает по основанию и зад­нему краю ветви челюсти в направлении от сред­ней линии к мыщелковому отростку ее или на­оборот. При этом можно определить или костный выступ, или дефект кости, или болезненную точ­ку, чаще в области наиболее выраженной припух­лости или гематомы мягких тканей.

Вслед за этим врач должен проверить симптом нагрузки, с помощью которого можно выявить бо­лезненную точку, соответствующую месту предпо­лагаемого перелома. Определяют этот симптом следующим образом: 1) указательный и большой пальцы правой руки врач фиксирует на подборо­дочном отделе тела нижней челюсти больного и производит умеренное давление спереди назад; 2) пальцы рук врач располагает в области наруж­ной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу); 3) большие пальцы врач помещает в области нижнего края угла нижней челюсти слева и справа и слегка на­давливает по направлению снизу вверх (к головке мыщелкового отростка).

При переломе нижней челюсти умеренное сме­щение отломков под воздействием прилагаемого врачом усилия сопровождается появлением боли в месте перелома. Проекцию болевой точки на кожу больной показывает одним пальцем. Она, как правило, совпадает с объективно определенным ранее костным выступом и припухлостью (гемато­мой) мягких тканей. Подбородок часто бывает смещен в сторону перелома. С помощью острой иглы можно определить болевую чувствитель­ность кожи нижней губы и подбородка слева и справа. Если произошел.разрыв нижнего альвео­лярного нерва, то на стороне перелома она полно­стью отсутствует. Можно установить также нару­шение болевой, тактильной и температурной чув­ствительности слизистой оболочки рта, десны, зу­бов на участке челюсти, расположенном медиаль­но, кпереди от щели перелома.

Следует определить амплитуду движения голов­ки мыщелкового отростка в суставной впадине. Для этого врач вводит кончик пальца в наружный

слуховой проход больного. При смещении челю­сти вниз и в сторону пальпаторно можно судить о достаточности смещения головки мыщелкового отростка. Полученные данные можно подтвер­дить, пальпируя головку впереди козелка уха.

Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома. При открывании рта под­бородок иногда смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). В области тканей преддверия рта определяется гематома (слизистая оболочка пропитана излившейся кровью). При возникновении вследствие перелома тела нижней челюсти она будет располагаться с вестибулярной и язычной сторон альвеолярного отростка. Лока­лизация гематомы соответствует месту перелома и совпадает с таковой в околочелюстных мягких тканях. Нередко можно обнаружить разрыв слизи­стой оболочки альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми расположена щель пере­лома, болезненна. Более выраженной она будет в зубе кзади от щели перелома. Прикус чаще всего нарушен. При одностороннем переломе уровень смыкания зубов на малом отломке выше, а на большом ниже. Изменение прикуса будет зависеть от характера смещения отломков, что в свою оче­редь связано с локализацией перелома. На боль­шом отломке прикрепляется большинство мы­шечных волокон, опускающих нижнюю челюсть. По силе своей они преобладают над мышцами, поднимающими нижнюю челюсть. Кроме того, определенную роль играет тяжесть большого от­ломка и тяга мышц дна полости рта, прикрепляю­щихся к нему. Поэтому большой отломок всегда смещается вниз, а меньший — кверху. Именно по этой причине зубы малого отломка контактируют с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами отсутствует почти на всем протяжении, кроме моляров.

Достоверным клиническим признаком, позво­ляющим не только установить перелом, но и определить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти.

Определяют его следующим образом: указатель­ный палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, указательный палец левой руки — на зубах второго отломка. Большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу. Производя незначительные движения в разных на­правлениях (вверх — вниз, вперед — назад, «на из­лом»), можно установить изменение высоты распо­ложения рядом стоящих зубов, увеличение межзуб­ного промежутка, увеличение ширины разрыва сли­зистой оболочки альвеолярного отростка. Это про­исходит вследствие смещения отломков под воздей­ствием усилий врача (рис. 12.8).

Рис. 12.8. Положение рук врача при определении подвижности отломков нижней челюсти.

Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить характер пе­релома, степень смещения отломков и наличие осколков, расположение щели перелома, отноше­ние корней зубов к ней.

Следует сделать два рентгеновских снимка (в прямой и боковой проекции), если есть возмож­ность — ортопантомограмму, на которой можно проследить изменения на всем протяжении ниж­ней челюсти, возникшие вследствие травматиче­ского воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сус­тава. На основании клинико-рентгеновских дан­ных врач ставит топический диагноз и составляет план лечения больного.

Перелом в боковом отделе тела нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы, т.е. яв­ляется прямым. Образуются два неодинаковых по размеру отломка (рис. 12.9, а). Клиническое про­явление одностороннего перелома нижней челю­сти в данной локализации во многом предопреде­лено направлением плоскости перелома и распо­ложением ее по отношению к срединной линии: чем дальше от нее расположена плоскость перело­ма, тем значительнее смещение отломков.

Плоскость перелома (щель) может проходить вертикально по отношению к телу нижней челю­сти, пересекая сагиттальную (продольную) ось ее под прямым углом. Тогда щель перелома на аль­веолярной части и основания тела челюсти будут расположены на одной вертикальной линии. При этом линии наружного и внутреннего кортикаль­ного слоя челюсти на каждом из отломков нахо­дятся на одном уровне, т.е. плоскость перелома не развернута вокруг вертикальной оси. Смещение отломков в этом случае — значительное.

Меньший отломок сместится вверх (под дейст­вием мышц, поднимающих нижнюю челюсть) до

контакта с зубами-антагонистами и несколько внутрь под действием латеральной крыловидной мышцы. Альвеолярная часть его наклонится внутрь, а основание нижней челюсти сместится кнаружи (преобладание действия собственной же­вательной мышцы над действием медиальной крыловидной и вследствие тяги челюстно-подъ-язычной мышцы. Контакт зубов будет бугорко­вый: щечные бугры зубов нижней челюсти будут контактировать с небными буграми зубов-антаго­нистов. Большой отломок сместится вниз (под действием мышц, опускающих нижнюю челюсть, и собственной массы) и в сторону перелома под действием одностороннего сокращения латераль­ной крыловидной и частично медиальной мыш­цы, а также мышц дна полости рта. Таким обра­зом, зубная дуга деформируется (сузится), средняя линия сместится в сторону перелома. Зубы боль­шого отломка, расположенные вблизи щели пере­лома, не контактируют с зубами верхней челюсти Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет лишь в области больших коренных и иногда малых ко­ренных зубов. Отломки могут еще сместиться по длине (в горизонтальной плоскости), если в мо­мент травмы смещение во фронтальной плоскости превысило толщину тела челюсти.

Возможен разрыв слизистой оболочки альвео­лярной части, а также нижнего луночкового нер­ва, что сопровождается онемением кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома. Если щель перелома имеет зигзагообразную форму, смещение отломков может быть менее выражен­ным.