Острая стадия остеомиелита челюсти

На клиническом течении болезни в острой стадии отражаются преимущественно два типа воспали­тельной реакции — гиперергическая, гипергиче-ская. Нормергическая воспалительная реакция наблюдается редко, главным образом при восста­новлении иммунитета под влиянием адекватной терапии. При гиперергической реакции развива­ется диффузный остеомиелит челюсти. Гиперер­гическая воспалительная реакция при остеомие­лите преимущественно нижней челюсти отличает­ся бурным течением, высокой степенью интокси­кации и диффузным поражением кости с распро­странением гнойного процесса на мягкие ткани. При гиперергической воспалительной реакции остеомиелит проявляется как ограниченный про­цесс, захватывающий в основном альвеолярный отросток и небольшой участок тела челюсти.

При ограниченном процессе в кости больного беспокоят острые, часто интенсивные боли в об­ласти одного зуба, затем ряда зубов и участка че­люсти, общее недомогание. В случаях диффузного остеомиелита больной жалуется на боли в зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы. Кроме того, наблюдаются боли во всем теле, значительная слабость, потеря аппети­та, плохой сон, нередко бессонница.

При ограниченном остеоомиелите состояние больного удовлетворительное, температура тела в пределах субфебрильных цифр, симптомы инток­сикации слабо выражены. Вместе с тем больной бледен, вял, иногда заторможен или излишне раз­дражителен. При скрупулезном опросе устанавли­вают изменение общего состояния в виде повы­шения температуры тела и озноба ночью, внезап­ного потоотделения, головной боли, потери аппе­тита.

В случаях диффузного процесса общее состоя­ние чаще средней тяжести, иногда удовлетворите­льное или тяжелое. Обычно больной бледен, вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации возможен бред. Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс уча­щен, даже в покое, часто аритмичен. При движе­нии больной бледнеет, покрывается липким по­том, появляются головокружение, общая сла­бость. Можно отметить нарушения деятельности

других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже — понос).

Нормергическое течение острого остеомиелита челюсти характеризуется яркой картиной только в начале болезни. В течение 2—4 дней после удале­ния зубов, разрезов, перфораций кости и других местных и общих лечебных мероприятий воспали­тельные явления купируются. Однако, несмотря на видимое благополучие, признаки воспаления в виде утолщения кости, гноетечения из альвеолы остаются. Другими словами, процесс принимает форму гипергической воспалительной реакции.

При ограниченных остеомиелитах челюсти тем­пература тела может быть субфебрильной, но час­то в течение 1—3 дней повышается до 39—40 °С. Возможны ознобы, профузные поты в течение не­скольких дней или только ночью. Интоксикация умеренная.

При диффузном остеомиелите челюсти иногда бывает высокая температура тела — до 39,5— 40 °С, тип температурной кривой лихорадочный. Колебания температуры 2—3 °С. Интоксикация различной степени выраженности, озноб и пот — ее характерные симптомы.

При исследовании тканей челюстно-лицевой области в ранний период заболевания изменения мртут отсутствовать. Только при пальпации опре­деляется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага. На протяжении 2—3 дней появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей, регионар­ный лимфаденит проявляется образованием паке­та лимфатических узлов. В последующие дни, особенно при распространении воспалительного процесса на основание нижней челюсти, увеличи­вается болезненность при ощупывании соответст­вующих отделов кости, наблюдается значительное утолщение ее вследствие нарастающих воспали­тельных изменений надкостницы.

Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда передние шейные лимфатические узлы значитель­но увеличены, болезненны при пальпации. У не­которых больных развивается гнойный лимфаде­нит.

У больных с острым остеомиелитом челюсти при осмотре полости рта язык обложен, слюна гу­стая и тягучая, изо рта — неприятный, иногда гнилостный запах. Прием пищи, глотание неред­ко затруднены. Участок слизистой оболочки аль­веолярного отростка обычно на протяжении не­скольких зубов гиперемирован и отечен как со стороны преддверия полости рта, так и с язычной или небной стороны. Пальпация этих участков десны болезненна, имеется некоторая сглажен­ность контуров костной ткани.

Перкуссия зубов в очаге воспаления болезнен­на, отмечается нарастающая их патологическая подвижность. Зуб, являющийся источником ин­фекции, иногда подвижен больше других, а болез-

I

ненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности на 3—4-й день становится отеч­ной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из-под нее выделя­ется гной.

На нижней челюсти иногда процесс быстро распространяется по протяжению на губчатое ве­щество кости, захватывая тело и ветвь ее; симпто­мы со стороны зубов и прилежащей слизистой оболочки могут быть не выражены.

При ограниченных остеомиелитах вовлекается в воспалительный процесс надкостница альвео­лярного отростка, иногда и тела челюсти, с обеих сторон кости с вестибулярной и язычной поверх­ностей образуются поднадкостничные гнойники. При диффузных остеомиелитах эти изменения выражены на значительном протяжении кости и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных очагов.

При диффузном остеомиелите челюстей инфек­ция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы — абсцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение (рис. 7.14). В отдельных случаях диффузный ос­теомиелит нижней челюсти с гиперергической воспалительной реакцией может развиваться бы­стро и бурно. Клинически на первый план высту­пают симптомы распространенных флегмон мно­гих областей лица и шеи. Только позднее выявля­ется первичный очаг в кости.

В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней челюстей имеется ряд особен­ностей. Острый остеомиелит верхней челюсти протекает легче по сравнению с острым остеомие­литом нижней челюсти. От альвеолярного отрост­ка гной нередко распространяется в верхнечелю­стную пазуху. Это сопровождается усилением бо­лей, появлением гнойного отделяемого из носа. При остеомиелите верхней челюсти в области буг­ра редко образуются поднадкостничные гнойни­ки, а гнойный экссудат распространяется в подви­сочную ямку и далее в височную область. Вовле­чение в процесс латеральной и медиальной кры­ловидных мышц ведет к развитию их воспалитель­ной контрактуры.

Острый остеомиелит альвеолярной части в об­ласти больших коренных зубов и второго малого коренного зуба и основания нижней челюсти ха­рактеризуется вовлечением в процесс сосуди­сто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности тканей, иннерви-руемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана).

При остром остеомиелите тела и ветви нижней челюсти гнойный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную мыш­цы, возникает ограничение открывания рта — воспалительная контрактура жевательных мышц.

 

Рис. 7.14. Острый ос­теомиелит тела и ветви нижней челюсти.

При быстром распространении гнойного про­цесса из кости в околочелюстные мягкие ткани и развитии остеофлегмон в тканях, прилегающих к верхней челюсти, — подвисочной и крыловид­но-небной ямке, подглазничной, височной облас­ти; от нижней челюсти — в околоушно-жеватель-ной, поднижнечелюстной области, крыловид-но-нижнечелюстном пространстве и др., на пер­вый план выступают симптомы флегмон.

Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями крови и мочи, которые зависят от индивидуальных особенностей организма, состоя­ния неспецифических и специфических защитных факторов и соответственно типа воспалительной реакции.

Нормергическое течение ограниченных пора­жений кости в остром периоде характеризуется увеличением числа лейкоцитов от 1(М0⁹/л до 12-10⁹/л с увеличением числа нейтрофилов (до 70—80 %), в том числе палочкоядерных (до 15—20 %). СОЭ имеет тенденцию к постепенно­му увеличению от 15 до 40 мм/ч. Различные показатели неспецифических тестов, иммуните­та изменены, но отражают защитный характер реакций. В моче обнаруживают белок — от сле­дов до 0,033 г/л, лейкоциты — до 20—25 в поле' зрения.

В острой стадии диффузного остеомиелита че­люсти, характеризующейся гиперергической вос­палительной реакцией, отмечаются снижение со­держания гемоглобина (иногда значительное) и уменьшение числа эритроцитов. Число лейкоци­тов повышается до 15,0—20,0-10⁹/л со значитель­ным сдвигом влево и появлением молодых ней-трофильных форм, в том числе миелоцитов; одно­временно наблюдается лимфопения. СОЭ повы­шается до 50—60 мм/ч. Показатели различных за­щитных реакций (лейкоцитарный индекс инток­сикации, белки, ферменты, тесты розеткообразо-вания иммунокомпетентных клеток и антителооб^ разование) отражают субкомпенсированный и иногда декомпенсированный характер изменений. В моче определяются белок (от 0,033 до 3 г/л), ге­матурия, цилиндрурия.

При гипергическом течении острого остеомие­лита челюсти в крови исходно снижены уровень гемоглобина и число^эрихроцитов, число лейко­цитов увеличено незначительно или может быть нормальным, а также наблюдается тенденция к его снижению. У отдельных больных лейкопения

Одновременно СОЭ

_

может быть в пределах нормы. У некоторых боль­ных, особенно старшей возрастной группы, СОЭ снижена. Изменения мочи могут быть различны­ми и зависят от возраста больного, других его за­болеваний. У больных с первичным или вторич­ным иммунодефицитом, стариков наблюдаются различные изменения — от незначительной альбу­минурии до высокого содержания белка, гемату­рия, цилиндрурия.

Компенсаторные реакции снижены, наблюда­ются дисбаланс отдельных показателей иммуните­та и ареактивность у стариков, ослабленных боль­ных.

В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости из­менений не обнаруживается. Наблюдаются только патологические изменения в периодонте отдель­ных зубов или их корней, характерные для хрони­ческого периодонтита.

Только на 10— 14-й день от начала острого про­несся _упястйд_ установить ре.рные признаки дест-

руктивных изменений костной ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных обнаруживаются лишь периостальное утолщение и некоторая нечеткость костного рисунка.

ские узлы становятся плотными, более подвижны­ми, уменьшается их болезненность (рис. 7.15).

Открывание рта свободное и ограничено только при локализации остеомиелитических очагов в области угла и ветви нижней челюсти, бугра верх­ней челюсти.

В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный.отросток, нижний свод преддверия рта, цианотична, отечна. На месте вскрытия под-надкостничных гнойников имеются свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым. Из лунки зуба выбухают грануляции. Отмечается" подвижность зу­бов в области пораженной кости, стоящие по пери­ферии зубы становятся менее подвижными.

Нормализуются показатели красной крови, зна­чительно уменьшается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, СОЭ. У больных с диф­фузными формами остеомиелита челюсти число лейкоцитов может снижаться лишь до 12— 15-10⁹/л, сохраняется сдвиг лейкоцитарной форму­лы влево, СОЭ увеличена. Моча умеренно изме­нена (белок, лейкоциты).

При вялом течении остеомиелита челюсти, осо­бенно у ослабленных больных, лиц пожилого, старческого возраста, снижаются показатели ге­моглобина и эритроцитов, сохраняется низкое со­держание лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изменения в моче.

При рентгенографии пораженных участков кос­ти видны патологические изменения костной тка­ни — участки резорбции кости, "не имеющие чет­ких границ.