При опухолях и опухолеподобных поражениях

При новообразованиях в области челюстей произ­водят различные операции, объем которых зави­сит от клинического течения (доброкачественное, злокачественное), распространенности и локали­зации процесса.

Оперативное лечение доброкачественной опу­холи обычно сводится к ее удалению. Однако на­личие местного инвазивного роста расширяет гра­ницы операции, включая прилегающую неизме­ненную костную ткань.

При злокачественных опухолях требуется об­ширное вмешательство, при котором производят иссечение опухоли в пределах непораженных тка­ней, отступя от нее не менее чем 2 см. Хирургиче­ское лечение опухолеподобных поражений заклю­чается чаще всего в выскабливании патологиче­ского очага.

На объем оперативного вмешательства влияет также локализация опухоли. Если она располага­ется вблизи жизненно важных органов (глаз, го­ловной мозг, верхние дыхательные пути, пищева-

рительные органы), то расширяют либо сужают границы операции. Различают следующие виды операций на челюстях.

Выскабливание (экскохлеация) предусматривает полное удаление патологической ткани до непо­раженной кости. Такую операцию производят хи­рургической ложкой, прибегая в некоторых случа­ях к высверливанию измененной кости фрезой, бором, приводимыми в движение бормашиной.

Вылущивание заключается в удалении образова­ния вместе с оболочкой. Осуществляют его распа­тором, боковым элеватором, а также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их инструмен­том между оболочкой опухоли (кисты) и костью.

Оба метода используют одинаково на нижней и верхней челюстях.

Резекция нижней челюсти. Применяют следую­щие виды резекции: экономную — с сохранением основания челюсти, сегментарную — без сохране­ния непрерывности челюсти, половинную — с эк-зартикуляцией, резекцию с удалением окружаю­щих мягких тканей, а также полное удаление нижней челюсти с двусторонней экзартикуляцией. Первые два вида резекции могут быть осуществле­ны поднадкостнично, т.е. с оставлением надкост­ницы в ране (рис. 15.54, А).

Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией (рис. 15.54, Б). Операцию проводят под общим обезболиванием. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой в поднижнечелюстной области, отсту­пя вниз от основания челюсти 1,5—2 см, чтобы не пересечь краевую ветвь лицевого нерва (см. рис. 15.54, Б, а). Обнажают основание нижней челю­сти. Расположенные впереди жевательной мышцы лицевые артерию и вену перевязывают двумя ли­гатурами и пересекают. В области угла челюсти рассекают сухожилие собственно жевательной мышцы и фиксируют ее матрацным швом. Обна­жают тело и ветвь челюсти. Со стороны преддве­рия полости рта разрезают слизистую оболочку вдоль десневого края, отступя от него вниз 0,5— 1 см, удаляют зуб по линии резекции. Отпрепаро-вывают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти соответственно лунке, в этот тоннель вводят пилу Джигли, конец ее выводят в наруж­ную рану. Челюсть перепиливают (см. рис. 15.54, Б, б, в, г). Кусачками удерживают резецируемый фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления. Обнажают венечный отросток и отсекают от него височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент челюсти, постепенно его выводят книзу, при этом обнажается связочный аппарат височно-нижнече-люстного сустава, который рассекают ножницами. Затем от мыщелкового отростка отделяют наруж­ную крыловидную мышцу и пересекают непосред­ственно у отростка, чтобы не поранить внутрен­нюю челюстную артерию. Освобожденный фраг-

жева глаз?

ОТВО)

С по ют в ной рис.

мент осторожно вывихивают и выводят из раны. Острый край культи оставшего­ся фрагмента челюсти сглаживают фре­зой и прикрывают надкостницей. Ушива­ние раны начинают со стороны слизи­стой оболочки. Наружную рану также ушивают послойно. Между швами остав­ляют резиновый выпускник на 2—4 дня. Для предотвращения смещения остав­шийся отдел челюсти фиксируют с помо­щью шины Ванкевич или Вебера, иногда путем бимаксиллярного проволочного шинирования.

В случае сегментарной резекции ниж­ней челюсти подход и сама операция идентичны описанной, но требуется про­ведение дополнительного распила. При сегментарной резекции подбородочного отдела в послеоперационном периоде не­обходимо предотвратить западение язы­ка, для чего удерживают его лигатурой.

Резекции верхней челюсти включают резекцию альвеолярного отростка, поло­винную резекцию верхней челюсти с со­хранением нижнеглазничного края, по­ловинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании с энук­леацией глаза или с экзентерацией глаз­ницы, полное удаление верхней челюсти (рис. 15.55, I).

Резекцию верхней челюсти осуществ­ляют под общим обезболиванием (рис. 15.55, II). Разрезом по Веберу—Кохеру рассекают насквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной об­ласти, окаймляя крыло и боковую повер­хность носа с продолжением к скуловой кости (см. рис. 15.55, II, а). Существуют модификации указанного метода, при ко­торых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду конъюнктивального мешка или верхнему орбитальному краю. Отводят верхнюю губу и производят разрез по верхнему своду преддверия полости рта до бугра челюсти. Мягкие ткани острым путем освобождают от передней стенки верхней челюсти до скуловой кости, со­храняя на ней надкостницу, по ходу пе­ревязывают нижнеглазничную артерию (см. рис. 15.55, II, б). Отсекают волокна жевательной мышцы. По нижнему краю глазницы рассекают Га8с1а ШгзоогЪНаНз и отводят ее распатором от дна глазницы. С помощью трепанов, остеотома отделя­ют верхнюю челюсть от скуловой и лоб­ной костей, костного отдела носа (см. рис. 15.55, II, в). Затем удаляют верхний

Рис. 15.54. Резекция нижней челюсти.

А — виды резекции нижней челюсти; Б — резекция нижней челюсти с экзартикуляцией (схема): а — линия разреза; б — отделение мягких тка­ней, распил ветви и тела челюсти проволочной пилой; в — отсечение мягких тканей с внутренней поверхности челюсти; г — рассечение свя­зочного аппарата сустава и выделение резецированного отдела челюсти.

Рис. 15.55. Резекция верхней челюсти

I — виды резекции верхней челюсти а — резекция альвеолярного отростка, б — половинная резекция верхней челюсти с сохранением нижнеглазнично­го края, в — половинная резекция верхней челю сти с энуклеацией глаза или экзентерацией глаз­ницы, г — полное удаление верхней челюсти, П — этапы половинной резекции верхней челю­сти а — линия разреза, б — отпрепарованы мяг­кие ткани, видна граница остеотомии, в — верх­няя челюсть отделена от скуловой кости, г — про­изведен распил по средней линии, д — удалена правая верхнечелюстная кость 1 — клетки решет чатой кости, 2 — средняя носовая раковина, 3 — место пересечения лобного отростка, 4 — смес­тившаяся клетчатка глазницы, 5 — место пересе­чения скуловой кости, 6 — перевязанная культя верхнечелюстной артерии

 

 

29 т

 

центральный резец на стороне поражения и пере­секают слизистую оболочку твердого неба по средней линии (см. рис. 15.55, II, г). Производят поперечный разрез между твердым и мягким не­бом. Остеотомом разделяют небные пластинки, бугор верхней челюсти отводят от крыловидного отростка основной кости.

Таким образом, верхнечелюстную кость осво­бождают от мест соединения и вывихивают, удер­живая рукой или инструментом (см. рис. 15.55, II, д). Проводят гемостаз, в ране оставляют тампон. После удаления верхнечелюстной кости образует­ся обширный дефект, глазное яблоко смещается вниз, так как отсутствует костная опора. В таких случаях для удержания глаза используют височ­ную или жевательную мышцу. С целью профилак­тики рубцевой деформации щеки раневую поверх­ность закрывают свободно пересаженным кож­ным аутотрансплантатом. Лоскут щеки укладыва­ют на место и ушивают послойно. Дефект верхней челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее фиксируют защитной пластинкой, изготовленной предварительно до операции.

В последующем после эпителизации раны боль­ной пользуется обтурирующим протезом.

Половинная резекция верхней челюсти с сохра­нением нижнеглазничного края отличается от описанной выше операции проведением дополни­тельного распила кости под нижнеглазничным краем.

Резекция альвеолярного отростка верхней че­люсти, как правило, сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. При этом требуются ее ревизия, создание соустья с нижним носовым хо­дом и надежное разобщение с полостью рта, ис­пользуя окружающую слизистую оболочку. Для лучшего заживления в послеоперационном перио­де желательно предварительно изготовить защит­ную пластинку. По показаниям применяют тота­льное удаление верхней челюсти.

Некоторые авторы операцию при злокачествен­ных новообразованиях челюстей предпочитают проводить электрохирургическим способом (А.И.Пачес). Проводят также электрокоагуляцию опухоли и окружающих тканей, по мере «провари­вания» их постепенно удаляют до кровоточащих участков.