Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)

Остеокластома — доброкачественная опухоль, по­ражающая различные кости скелета. По мере изу­чения сущности ее ранее относили к группе фиб­розных оститов, затем, ввиду сходства морфологи­ческой картины, к местной фиброзной остеодист-рофии. В настоящее время ее считают истинной опухолью. Опухолевый характер подтверждается клиническими и патологоанатомическими прояв­лениями (поражение солитарное, постоянно уве­личивается, дает рецидив, может озлокачествлять-ся и метастазировать, имеет свой злокачествен­ный аналог).

Опухоль развивается внутрикостно (в глубине челюсти), и объединение ее некоторыми авторами с гигантоклеточным эпулисом не оправдано, так

как эпулис не является истинным новообразова­нием, а имеет другую клиническую картину, что по микроскопической структуре напоминает не только гигантоклеточную опухоль, но и «коричне­вую опухоль» гиперпаратиреоидизма. В гигантоклеточной опухоли отмечается свое­образный кровоток: в центре ее образуются кро­вяные «озера», где замедляется движение крови, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин превращается в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску. Это обусловило ее прежнее назва­ние «бурая опухоль». В челюстных костях встречается довольно час­то, составляет около 30 % от всех костных ново­образований. Отмечается преимущественная ло­кализация в области малых коренных зубов ниж­ней челюсти. Лица женского пола заболевают в 2 раза чаще. Начальные симптомы опухоли протекают неза­метно. Затем происходит выбухание участка челю-

сти, появляется подвижность зубов в пределах опухоли. Иногда опухоль об­наруживается случайно при рентгено­логическом исследовании по поводу других заболеваний. Рост медленный, безболезненный. Увеличиваясь, опу­холь вызывает сглаженность переход­ной складки, ее выбухание, нередко об­наруживается утолщение челюсти в язычную или небную сторону. Посте­пенно возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухо­лью не изменяются, регионарные лим­фатические узлы не реагируют. Пальпа-торно определяют плотное образова­ние, гладкое или бугристое, безболез­ненное, при отсутствии кости — элас­тичное и даже с участками зыбления. Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются.

Рис. 15.48. Рентгенограммы нижней челюсти (а,б). Гигантокле-точная опухоль.

Рентгенологически различают три разновидности. При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение в виде кисты с четкими границами (рис. 15.48, а). Ячеистая форма представлена мелкими полостями, ячейками, разде­ленными между собой костными пере­городками, что напоминает амелобла-стому (рис. 15.48, б). Иногда обнаружи­вают промежуточную картину между ячеистой и кистозной разновидностя­ми. Для литической формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодо­го возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с разрушением корти­кального слоя челюсти. На рентгено­грамме она сходна с саркомой. Иногда отмечается рассасывание верхушек корней зубов в зоне опухоли, морфологической верификации проводят

Для

пункцию новообразования через истонченную или отсутствующую кортикальную пластинку челюсти. Пунктат в игле представляет собой каплю кровяни­сто-бурой жидкости, не содержащей холестерина. При цитологическом изучении обнаруживается ти­пичный для опухоли клеточный состав. В сомните­льном случае проводят открытую биопсию.

Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена мягкотканным образованием крас­но-бурого цвета, обильно кровоточит.

Микроскопически характеризуется богато вас-куляризированной тканью, состоящей из верете­нообразных или овоидных клеток и многочислен­ных гигантских клеток типа остеокластов, кото­рые равномерно распределены по опухолевой тка­ни. Отмечается небольшое количество коллагена. Гигантские клетки имеют столько общего с нор­мальными остеокластами, что их можно считать опухолевым аналогом этих клеток.

юводят то или люсти. овяни-рерина. гея ти-мните-

пухоль крас-

о вас-юрете-кслен-кото-•й тка-югена. с нор-читать

Г

Лечение заключается в удалении опухоли в пре­делах непораженных тканей. При показаниях ре­зекцию сочетают с одномоментной костной плас­тикой.

Прогноз хороший. После полного удаления опу­холи наступает выздоровление, но возможны фун­кционально-косметические нарушения.

Костномозговые опухоли

Все костномозговые опухоли злокачественные, развиваются из элементов костного мозга. К ним относятся ретикулосаркома, миелома, лимфосар-кома, а также саркома Юинга, которая встречает­ся только у детей.

Ретикулосаркома — злокачественная солитар-ная опухоль кости, сходная с саркомой Юинга. Она встречается у лиц зрелого возраста (20—40 лет), составляет примерно 3 % всех костных ново­образований челюстей.

Клиническая картина характеризуется вполне удовлетворительным общим состоянием больного при наличии довольно большой опухоли. Развива­ясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает нерез­кую боль, которая имеет перемежающийся харак­тер, и деформацию лица вследствие разрушения кости и прорастания опухоли в мягкие ткани. Кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъяз­вление опухоли наступает при ее большом разме­ре. Зубы в границах опухоли становятся подвиж­ными. Иногда, как при саркоме Юинга, могут на­блюдаться местные изменения в виде гиперемии, гипертермии, а также повышение температуры тела, лейкоцитоз. Характерным для ретикулосар-комы является метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а также гематогенно в кости (позвоночник) и легкие.

Рентгенологически определяется деструкция костной ткани в виде множественных очагов раз­режения без четких границ, создающих впечатле­ние пятнистости или ноздреватости кости. В на­чальной стадии деструкция кости располагается под кортикальным слоем, при дальнейшем росте опухоли он разрушается. Часто определяют несо­ответствие между клиническими и рентгенологи­ческими данными, последние могут быть при на­личии выраженной опухоли незначительными. Нередко этот симптом служит диагностическим признаком ретикулосаркомы.

Ретикулосаркому дифференцируют от остео­миелита, костной формы актиномикоза, остео-саркомы, саркомы Юинга, гигантоклеточной опухоли.

Диагноз должен быть подтвержден морфологи­ческим исследованием пунктата или в неясных случаях биопсией опухоли.

Макроскопически ткань опухоли серо-розового цвета с кровоизлияниями, мягкая, располагается в

костномозговом пространстве челюсти. При мик­роскопическом исследовании определяется злока­чественная лимфоидная опухоль.

Лечение. Ретикулосаркома чувствительна к лу­чевой и химиотерапии (сарколизину). Применяют комбинацию этих методов терапии с оперативным вмешательством в виде резекции челюсти с окру­жающими мягкими тканями.

Прогноз более благоприятный по сравнению с
другими первичными злокачественными костны­
ми опухолями. • "

Сосудистые опухоли

Среди сосудистых опухолей челюстно-лицевых костей различают доброкачественные — геманги-ому, лимфангиому и гломусную опухоль, проме­жуточные — гемангиоэндотелиому и гемангиопе-рицитому, злокачественную — ангиосаркому. Они встречаются крайне редко, за исключением ге-мангиомы, которая может сочетаться с поражени­ем мягких тканей, кожи лица и слизистой оболоч­ки органов полости рта.

Изолированная форма костной гемангиомы встречается редко и не всегда ее удается диагнос­тировать. Клиническим симптомом при этом мо­жет служить спонтанное периодическое кровоте­чение из гипертрофированных десен или наличие кровоточащего образования типа эпулиса на дес­не. Иногда определяются подвижность 1—2 зубов, чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при наклоне головы.

У больных с выраженными клиническими сим­птомами наблюдаются деформация и увеличение челюсти, сосочковые выросты багрово-синюшно­го цвета на слизистой оболочке. Гемангиома че­люсти, клинически не проявляющаяся, представ­ляет опасность при удалении зуба и других опера­тивных вмешательствах, которые могут привести к обильному кровотечению. В амбулаторных усло­виях возникшее кровотечение бывает трудно, а иногда и невозможно остановить. Поэтому при подозрении на костную гемангиому перед удале­нием зуба необходимо производить рентгеногра­фическое исследование. На рентгенограмме при капиллярной гемангиоме наблюдаются увеличе­ние кости за счет вздутия, крупнопетлистая струк­тура; при кавернозной гемангиоме определяются дырчатые дефекты или полости (рис. 15.49).

Лечение хирургическое, применяется при огра­ниченном процессе и заключается в экономной резекции челюсти с последующим протезировани­ем. При обширном костном поражении операция может привести к смертельному кровотечению, поэтому предпочтительно комбинированное лече­ние в виде предварительной склерозирующей те­рапии с последующим удалением деформирован­ных участков челюсти.

гемангиома

Рис. 15.49. Панорамная рентгенограмма. Костная верхней челюсти.