Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей

Костные опухоли возникают первично в кости, развиваются из соединительнотканных элементов, входящих в ее состав. Новообразования челюстей по клинико-рентгенологической и морфологиче­ской структуре сходны с опухолями других кос­тей, однако имеют свои особенности, обусловлен­ные эмбриогенезом лица и наличием зубов. Среди них выделяют доброкачественные и злокачествен­ные опухоли, опухолеподобные поражения и эпи­телиальные (неодонтогенные) кисты.

Обращает на себя внимание сравнительно боль­шой процент (до 20) злокачественных новообра­зований — сарком.

Первичные костные новообразования по гисто­генезу разделяют на костеобразующие, хрящеоб-разующие, гигантоклеточную опухоль, костномоз­говые, сосудистые, другие соединительнотканные и прочие опухоли, а также опухолеподобные по­ражения.

Костеобразующие опухоли

К ним относят новообразования, которые при своем развитии образуют опухолевую костную ткань. Различают доброкачественные образова­ния — остеому, остеоид-остеому, остеобластому, оссифицирующуюся фиброму, злокачественные — остеосаркому.

Остеома. Это доброкачественное образование из зрелой костной ткани. Некоторые авторы не считают остеому истинной опухолью, полагая, что она возникает в результате нарушений эмбриона­льного развития и формирования костей.

По нашим данным, остеома встречается у 8 % больных с костными новообразованиями челю­стей, чаще у женщин молодого и среднего воз­раста. Различают периферическую и централь­ную остеомы. Периферическая остеома в виде костного образования округлой, реже неправи­льной формы соединяется с челюстью узким или довольно широким основанием, приводит к деформации лица.

Центральная остеома, исходящая из эндоста, располагается в глубине челюстной кости, неболь­шого диаметра (до 1,5 см), протекает бессимптом­но. Возможно, что ее появление в виде очага ос­теосклероза является реакцией на раздражение при хроническом периодонтальном процессе. По структуре опухолевой ткани различают компакт­ную и губчатую остеомы. К остеоме тесно примы­кают экзостозы и остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отростке челюсти в виде небольших

костных выступов. Природа их спорна, большин­ство авторов не относят их к опухолям. Растут они чрезвычайно медленно, но, вызывая деформацию альвеолярного отростка, препятствуют изготовле­нию зубного протеза.

Клиническая картина остеомы зависит от ее размера и локализации. Увеличивается она мед­ленно, безболезненно, развивается в различных участках лицевого скелета, выявляется случайно или при обнаружении деформации лица. Функци­ональные расстройства могут возникнуть при ло­кализации остеомы на верхней челюсти (дипло­пия, затруднение носового дыхания), на скуловой дуге (ограничение открывания рта). Остеома ши­ловидного отростка (в виде так называемого мега-стилоида) ведет к неприятным ощущениям и боли в позадичелюстной области и соответствующей половине горла. Озлокачествление остеомы не на­блюдалось.

Характерна рентгенологическая картина остео­мы, особенно компактной. На рентгенограмме она выявляется в виде более плотного, чем кость, с четкими границами образования, выходящего за пределы челюсти при периферической форме (рис. 15.44, а). Губчатая остеома на рентгенограм­ме неоднородна, отмечается чередование участков уплотнения и разрежения (рис. 15.44, б). Диффе­ренциальную диагностику, особенно губчатой ос­теомы, проводят с оссифицирующейся фибромой, хондромой, остеосаркомой. Макроскопически ткань остеомы представляет губчатую или плот­ную кость.

Микроскопически ткань компактной остеомы напоминает структуру кортикального слоя зрелой кости, но отличается от нее нарушением общего плана строения: каналы остеона (гаверсовы кана­лы) располагаются беспорядочно, остеоны отли­чаются причудливой формой. Губчатая остеома представлена переплетом извитых костных бало-чек различной степени зрелости, заключенных в клеточно-волокнистую ткань.

Лечение остеомы заключается в иссечении ее в пределах непораженной кости. Операцию приме­няют по косметическим и функциональным пока­заниям, а также в случае затруднений при зубном протезировании. При невозможности провести оперативное лечение (нарушение общего состоя­ния больного, труднодоступная локализация ос­теомы и др.) устанавливают динамическое наблю­дение.

Прогноз для жизни благоприятный.

Остеоид-остеома и остеобластома. Эти опухоли доброкачественные остеобластические, тесно свя­заны между собой, хотя имеют некоторые разли­чия в клинических проявлениях. Они встречаются редко, в основном у лиц среднего возраста.

Остеоид-остеома развивается в кортикальном слое челюсти. Располагаясь поверхностно, она вызывает вначале чувство неловкости, затем не-

 

28 Т. Г. Робустова

Рис. 15.44. Остеома нижней челюсти, а — компактная, б — губчатая.

интенсивные боли, больше по ночам, во время приема пищи. Слизистая оболочка над ней стано­вится гиперемированной, при пальпации опреде­ляется болезненное выбухание кости небольших размеров (до 1 см). Наличие болевого симптома некоторые авторы связывают со склерозировани­ем окружающей кости.

Остеобластома располагается в губчатом веще­стве, характеризуется ббльшим размером (диамет­ром более 1—1,5 см). Болезненные ощущения и гиперемия слизистой оболочки, как правило, от­сутствуют.

При рентгенологическом исследовании остеоид-остеомы выявляется очаг разрежения кости диамет­ром до 1 см с четкими контурами и окружающей склерозированной костью. Иногда в центре очага определяется уплотнение костного характера. При остеобластоме зона реактивного костеобразования в окружающей ткани отсутствует, очаг разрежения ббльшего размера, чем при остеоид-остеоме.

Опухоли дифференцируют от неврита, неврал­гии тройничного нерва, хронического остеомие­лита, кистевидных поражений челюстей.

Макроскопически обе опухоли представляют собой мягкотканное образование красного цвета, нередко с участком окостенения в центре, при ос­теоид-остеоме окружающая костная ткань белова­того цвета за счет склероза.

При гистологическом исследовании обнаружи­вают клеточную высоковаскуляризированную ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. В некоторых случаях остеобластому трудно отличить от остеосаркомы.

Лечение — удаление опухоли вместе со склеро-зированными участками окружающей кости. При неполном удалении возможен рецидив.

Прогноз хороший.

Оссифицирующаяся фиброма (фиброостеома). Эта доброкачественная опухоль встречается толь­ко в челюстных костях. Клинически и рентгено­логически она протекает идентично с фиброзной дисплазией, отличаясь от последней четкими гра­ницами и наличием капсулы. Ранее рассматрива­лась как очаговая форма фиброзной дисплазии.

Оссифицирующуюся фиброму дифференцируют от десмопластической фибромы, амелобластической фибромы, доброкачественной цементобластомы.

Лечение — удаление опухоли с капсулой.

Прогноз благоприятный, после операции насту­пает излечение.

Остеосаркома. Это высокозлокачественная опу­холь, характеризующаяся непосредственным об­разованием кости или остеоида опухолевыми клетками. Встречается наиболее часто (до 50 %) среди других первичных костных злокачественных новообразований челюстей.

Остеосаркома дает даже в начальной стадии ге­матогенные метастазы в легкие, что иногда об­наруживают раньше, чем первичную опухоль.

Часто поражает мужчин молодого и среднего возраста. Отмечают более частую локализацию в нижней челюсти.

Клиническая картина. Нередко появлению опу­холи предшествует травма. Возникает болезненная

Рис. 15.45.Остеогенная саркома нижней челюсти. а — внешний вид больного; б — внутриротовая рентгенограмма: видны ко­стные спикулы.

ограниченная опухоль на наружной поверхности тела челюсти или аль­веолярного отростка. Зубы в преде­лах опухоли выдвигаются, становят­ся подвижными. Новообразование увеличивается быстро, в течение 1—2 мес, появляется выбухание и со стороны полости рта. Пальпатор-но опухоль неподвижна, плотной консистенции, слизистая оболочка над ней растягивается, становится бледной, видна расширенная сосу­дистая сеть. Интенсивные боли бес­покоят по ночам, возникает па­рестезия соответствующих областей. В поздней стадии заболевания опу­холь достигает большого размера (рис. 15.45, а). Возможен патологи­ческий перелом челюсти. Регионар­ные лимфатические узлы не увели­чиваются. Отмечаются слабость, потеря аппетита.

При остео-

Рентгенологическая картина ос-теосаркомы представляет два основ­ных варианта изменений: остеопла-стический (склеротический) и ос-теолитический (остеокластический) пластической форме отмечается резко выражен­ный остеосклероз без видимого разрушения кост­ного вещества. Опухоль выявляют в виде уплотне­ния кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул — костных игл, располо­женных перпендикулярно к поверхности челюсти («игольчатый периостит») (рис. 15.45, б). Остеоли-тический вариант характеризуется дефектом кост­ной ткани неправильной формы со смазанными неровными контурами. Корковый слой на грани­це дефекта расщепляется и приподнимается под острым углом в виде шпоры или козырька. Нали­чие последнего позволяет дорисовать наружные контуры опухоли. Иногда встречается смешанный вариант.

Диагностика остеосаркомы, особенно в началь­ной стадии и при остеолитическом варианте опу­холи, представляет затруднения. Дифференциру­ют ее от воспалительного процесса, гигантокле-точной опухоли (литическая форма), саркомы Юинга. Диагноз должен быть подтвержден мор­фологически. При невозможности получить пунк-тат для цитологического исследования проводят открытую биопсию.

Макроскопически опухоль при остеопластиче-ской ее форме представляет плотную костеподоб-ную ткань беловатого цвета с очагами распада, при остеолитическом варианте — крошащуюся кровоточащую массу. При морфологическом изу­чении определяется полиморфизм опухолевой ткани, может присутствовать недифференциро­ванная веретеноклеточная ткань.

Лечение остеосаркомы заключается в резекции челюсти с окружающими мягкими тканями. Ком­бинированное лечение с предоперационным облу­чением применяют при радиочувствительной опу­холи, но часто опухоль резистентна к ионизирую­щей радиации. Лучевую терапию используют то­лько с паллиативной целью.

Прогноз неблагоприятный, однако лечение бо­льных с ранней стадией опухоли в единичных слу­чаях приводит к выздоровлению.

Хрящеобразующие опухоли

Новообразования этой группы продуцируют пато­логическую хрящевую ткань, встречаются реже, чем костеобразующие опухоли. Среди них наблю­даются доброкачественные опухоли — хондрома и остеохондрома и злокачественные — хондросар-кома.

Хондрома. Это доброкачественная опухоль, ха­рактеризующаяся образованием зрелого хряща. Она локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла. Описаны единичные случаи ло­кализации опухоли на нижней челюсти.

Различают энхондрому, расположенную цент­рально в глубине челюсти, и экзондрому — пери­ферическую, периостальную, или кжстакорти-кальную, растущую за пределы челюсти.

Клиническая картина хондромы характеризует­ся медленным ростом. Периферическая форма проявляется в виде бугристого, плотного на

 

28*

Рис. 15.46. Внутриротовая рентгенограмма. Хондро­ма верхней челюсти.

ощупь, безболезненного образования, связанного с подлежащей костью. Границы обычно четкие. Постепенно увеличиваясь, опухоль не только де­формирует челюсть, небо, но и лицо: верхняя губа с перегородкой и основанием крыльев носа при­поднимается. Энхондрома развивается незаметно в глубине кости, приводит к подвижности и сме­щению зубов в стороны. Диагностируют ее значи­тельно позже, когда опухоль, разрушив кость, рас­пространяется кнаружи. Слизистая оболочка обычно не изменяется. При длительном существо­вании отмечена возможность злокачественного превращения хондромы в хондросаркому.

Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую характерную картину, что связано с ее не­однородной структурой и наложением на другие костные образования в проекции верхней челю­сти. Она определяется в виде очага деструкции со сравнительно четкими границами, в котором со­четаются плотные очаги обызвествления и разре­жения (рис. 15.46). При экхондроме границы де­струкции распространяются за пределы челюсти, что бывает видно лишь на боковой рентгено­грамме.

Диагностика не всегда бывает легкой. Локали­зация хондромы в переднем отделе верхней челю­сти типична для данного поражения.

Дифференцируют хондрому от остеофибромы, амелобластической фибромы.

Макроскопически хондрома имеет вид дольча­того хрящевого образования плотной консистен­ции, серо-белого цвета, иногда с участками мик-соматоза, некроза и обызвествления. Микроско­пически она состоит из гиалинового хряща, в ко­тором неравномерно располагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными эле­ментами, однородность строения, отсутствие по­лиморфизма и митозов отличают ее от хондросар-комы.

Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо проводить более радикальную операцию — резек­цию челюсти в пределах здоровых тканей.

Прогноз благоприятный. Своевременное удале­ние опухоли ведет к выздоровлению, но возможно возникновение функциональных или косметиче­ских нарушений.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Это доброкачественное образование, покрытое хря­щом, локализуется на суставной головке нижней челюсти. Описывают его под различными назва­ниями: гипертрофия, гиперплазия, остеома сус­тавной головки. Встречается редко, по нашим данным, в 3,4 % случаев костных новообразова­ний.

В начальном периоде заболевания возникают хруст или неприятные ощущения в области одно­го височно-нижнечелюстного сустава. Постепен­но (в течение 1—2 лет) развивается и нарастает деформация лица за счет смещения нижней челю­сти в непораженную сторону, отмечается выбуха­ние костного характера в области пораженного сустава, не связанное с кожей, безболезненное, ограниченное. Нарушается прикус, становятся за­трудненными откусывание и пережевывание пищи. При открывании рта смещение челюсти усугубляется.

На рентгенограмме в прямой и боковой проек­циях определяют деформацию и увеличение го­ловки нижней челюсти за счет опухоли костного характера. Опухоль неправильной формы, имеет четкие границы, иногда формируется неоартроз с окружающими костными образованиями (сустав­ным бугорком, основанием черепа и др.) (рис. 15.47).

Дифференциальную диагностику проводят с ос-теоартрозом, вывихом нижней челюсти, другими опухолями мыщелкового отростка.

Макроскопически остеохондрома представляет собой костное разрастание с хрящевым покрыти­ем, интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение.

Микроскопически определяются перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалино­вого хряща, покрывающего новообразование, ак­тивно погружается в кость с формированием ко-стно-хрящевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща уменьшается, а кость приоб-

ретает упорядоченный зрелый характер. Созрева­ние костной ткани свидетельствует о костно-хря-щевом экзостозе, а не об опухоли.

Лечение заключается в резекции головки ниж­ней челюсти вместе с новообразованием. Пред­почтительно проведение одномоментной артро-пластики.

Прогноз хороший. Однако при операции без ар-тропластики смещается нижняя челюсть и нару­шается прикус.

Хондросаркома. Это злокачественная опухоль, развивающаяся в глубине кости. Некоторые опу­холи возникают первично, другие, называемые вторичными хондросаркомами, являются резуль­татом озлокачествления предшествующих добро­качественных поражений хрящевой природы — хондромы, множественного костно-хрящевого эк­зостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, со­ставляет 7 % первичных злокачественных костных новообразований. Опухоль обычно обнаруживает­ся у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний отдел верхней челюсти. Редко локализуется в нижней челюсти.

Первым проявлением опухоли служит боль в зубах, а затем наблюдаются их подвижность и смещение. При обследовании в этот период мож­но выявить сглаженность или выбухание переход­ной складки за счет бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное. В течение 2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве над­костницы рост хондросаркомы ускоряется, вовле­каются другие зубы, становясь подвижными. Уси­ливается боль в челюсти. При распространенной опухоли выбухает передний отдел твердого неба, возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление наступает при большом размере опухоли. Гемато­генное метастазирование в легкие наблюдается реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли и от­мечается быстрое увеличение опухоли.

Рентгенологически определяют деструкцию ко­стной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого обнаруживаются мелкие плотные вкрапления.

Хондросаркому дифференцируют от остеосар-комы, гигантоклеточной опухоли (литической формы), оссифицирующейся фибромы, фиброз­ной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией опухоли.

Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной консистенции бело-голубого цве­та с петрификатами и участками ослизнения.

Гистологическая картина хондросаркомы отли­чается от таковой хондромы наличием более вы­раженной клеточной и полиморфной структуры и значительного количества пухлых клеток с круп­ными или двойными ядрами. Митотические клет-

Рис. 15.47. Костно-хрящевой экзостоз суставной го­ловки нижней челюсти.

ки встречаются редко. Наличие недифференциро­ванной веретеноклеточной ткани свидетельствует о трансформации хондросаркомы в фибросар-кому.

Лечение заключается в резекции челюсти. Опу­холь радиорезистентна.

Прогноз более благоприятный, чем при остео­саркоме.