Повреждения брыжейки и сальника.

 

Повреждения брыжейки не редкий вид травмы, который встречается у 20% больных с закрытой и открытой травмой живота. Повреждения сальника и брыжейки происходят в результате прямого удара в живот, сдавления, падения с высоты. При этом могут возникать: субсерозные гематомы, разрывы, отрывы брыжейки.

Изолированные повреждения сальника встречаются крайне редко. Клиническая картина изолированного повреждения сосудов брыжейки и сальника при тупой травме живота не имеет специфических признаков. Чаще всего выявляются признаки внутреннего кровотечения, шока и развивающегося перитонита.

При кровотечении из малых сосудов брыжейки и сальника производят лигирование кровоточащих сосудов. При повреждении крупных сосудов необходимо стремиться к восстановлению целостности сосуда путем наложения сосудистого шва. Представляют опасность даже небольшие гематомы брыжейки, расположенные у брыжеечного края кишки. Они могут скрывать небольшие разрывы стенки кишки по брыжеечному краю. Такой не ушитый разрыв приводит к развитию перитонита в послеоперационном периоде. В подобном случае надо опорожнить гематому, проверить целостность и состояние кровоснабжения стенки кишки.

ЗАБРЮШИННЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ.

Закрытую травму живота довольно часто сопровождают забрюшинные кровоизлияния (гематомы). По данным различных авторов их частота колеблется от 25 до 40%.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются прежде всего при переломах костей таза (7%), забрюшинно расположенных органов (32%), повреждениях позвоночника (22%). Как правило, они встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями. При этом разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозные сплетения, почечные, диафрагмальные и поясничные вены). Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, который встречается у 80% пострадавших, кровопотеря и клиническая картина «острого живота». Забрюшинная гематома вызывает стойкий парез кишечника, симулирует явления перитонита, повреждения внутренних органов.

Клиническая картина при забрюшинной кровоизлиянии чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника. Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу, и, как правило, стихают в течение первых суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с повреждением позвоночника, таза и забрюшинными кровоизлияниями чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертание почек и большой поясничной мышцы, указывает на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшинных органов.

Особое значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний принадлежит динамическому наблюдению за больными, а также лапароцентезу и лапароскопии.

Общепринятой является выжидательная тактика лечения забрюшинных кровоизлияний. Проводят терапию, направленную на борьбу с шоком, гемотрансфузию и лекарственную терапию с целью гемостаза.

Показанием для оперативного лечения является обширная гематома, подозрительная на повреждение крупных сосудов или разрыв почки.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

 

Наиболее часто повреждения диафрагмы возникают при сочетанных торакоабдоминальных ранениях и сопровождаются повреждением органов грудной и брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев тяжесть состояния больного и выбор хирургической тактики будет зависеть от тяжести их повреждения. Выделяют три типа клинической картины торакоабдоминальных ранений: 1) с преобладанием со стороны органов брюшной полости (перитонит, внутрибрюшное кровотечение), 2) преобладание симптомов повреждения органов грудной полости (плевропульмональный шок, гемопневмоторакс, дыхательная недостаточность), 3) наличие одинаково выраженных тех и других симптомов.

Характерным симптомом травмы диафрагмы является боль в области мечевидного отростка, положительный френикус-симптом на стороне поражения, неукротимая икота. Хорошее кровоснабжение диафрагмы может явиться причиной обильного внутреннего кровотечения даже при небольших ранениях. Отмечаются симптомы сдавления легкого на стороне поражения со смещением средостения, симптомы сдавления полых органов брюшной полости с развитием кишечной непроходимости.

Диагностика – неопровержимым доказательством повреждения диафрагмы является выпадение в торакальную рану органов брюшной полости, истечение в нее желчи или кишечного содержимого. Наиболее информативным методом диагностики является рентгенологическое исследование – обзорная либо контрастная рентгенография грудной и брюшной полости, при которой выявляются дефекты контуров диафрагмы и выхождение органов брюшной полости в грудную. (Рисунок 5)

Хирургическое лечение травматических повреждений диа­фрагмы. Оперативные вмешательства при изолированных разрывах диафрагмы следует производить после проведения двухчасовой интенсивной противошоковой терапии, так как у па­циентов данной группы имеется сочетанное повреж­дение грудной клетки (перелом ребер, разрыв легкого) или органов брюшной полости. Хирургическое лечение сочетанных повреждений грудной клетки и живота иногда требует доступа в брюшную полость и грудную клетку одновременно. В этих случаях наиболее удобно выполнять торакотомию в 9-м межреберье с доступом в брюшную полость через вскрытую диафрагму. С учетом состояния больного допускается вы­полнение единого торако-френо-лапаротомного доступа, который существенно ускоряет возможность осуществления гемостаза.

После перемещения эвентрированных в плевральную полость внутрибрюшных органов дефекты диафрагмы тщательно ушиваются прочными нерассасывающимися нитями двумя рядами швов.

После ушивания раны диафрагмы плевральная полость со сто­роны оперативного вмешательства дренируется силиконовой трубкой через отдельный прокол грудной стенки для последую­щего герметичного вакуумирования. Грудная полость послойно наглухо уши­вается. Дренаж из плевральной полости удаляют только при полном отсутствии отделяемого по нему, но не ранее чем через 48 ча­сов, при обязательном рентгенологическом контроле состояния пле­вральной полости и легкого.

 

Рисунок 5. Сочетанное торако-абдоминальное ранение с выпадением в левую плевральную полость кантрастированного барием селезеночного изгиба ободочной кишки и дна желудка.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Приведите общие сведения о травме живота (стр 4)

2. Классификация травм живота (стр 5)

3. Составьте алгоритм диагностики при травме живота (стр 15, прим 2 стр 60)

4. Перечислите специальные методы диагностики травм живота (стр 9)

5. Как распределяются по агрессивности патологические жидкости при повреждении различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (стр 19).

6. Какие операции применяются при повреждениях тонкой кишки при ее повреждениях (стр 24-26).

7. Показания для наложения противоестественного ануса у больных с повреждениями толстой кишки (стр 29).

8. Какие оперативные вмешательства выполняются при травматических повреждениях печени (стр 37-38)

9. Какие оперативные вмешательства выполняются при травматических повреждениях поджелудочной железы (стр 44-45)

10. Какие оперативные вмешательства выполняются при травматических повреждениях селезенки (стр 40-41).

11. Какие группы симптомов возникают при повреждениях диафрагмы (стр 47).

 

 

ТЕСТЫ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

R-тип

 

1. временная остановка кровоточения, путем пережатия сосудистой ножки селезенки; 2. тампонада раны желудка большим сальником, с наложением удерживающих швов санация, дренирование брюшной полости 3. тампонада разрывов селезенки большим сальником; ревизия органов брюшной полости; дренирование левого поддиафрагмального пространства 4. резекция желудка по Бильрот 1; санация, дренирование брюшной полости 5. ревизия брюшной полости на наличие других поврежденных органов, при отсутствии таковых спленэктомия с санацией и дренированием левого поддиафрагмального пространства

6. ушивание стенки желудка двухрядным швом, санация и дренирование брюшной полости, введение в корень брыжейки тонкой кишки 0,25 % раствора новокаина 7. наложение гастростомы, санация и дренирование брюшной полости, введение в корень брыжейки тонкой кишки 0,25 % раствора новокаина 8. ушивание раны селезенки с санацией и дренированием брюшной полости 9. краевая резекция участка поврежденной стенки желудка, пилоропластика, санация и дренирование брюшной полости, введение в корень брыжейки тонкой кишки 0,25 % раствора новокаина.

 

Для каждого больного с травмой живота, сопровождавшейся повреждением внутренних органов, выберите наиболее оптимальный способ завершения операции исходя из сложившейся ситуации:

 

1. Б-й 24лет, при сбрасывании с крыши дома снега, упал на забор. Основной удар пришелся на левое подреберье. Доставлен бригадой скорой мед. помощи в хирургический стационар, с явлениями внутрибрюшного кровотечения. Экстеренно взят на операцию. При ревизии брюшной полости обнаружен одномоментный разрыв селезенки до ее ворот с профузным кровотечением из глубины раны.

 

2. Б-й 32 года, в уличной драке получил ножевое ранение в область мезогастрия. Госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ, через 6 часов после полученной травмы. Произведена экстренная лапаротомия, при ревизии брюшной полости обнаружено: резанная рана передней стенки антрального отдела желудка 2 на 0,5 см; в брюшной полости содержимое желудка с небольшой примесью крови.

Ответы 1: 1,5. 2: 6.

R-тип

1. введение анальгетиков; асептическая повязка на рану; немедленная госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ, в процессе доставки инфузионно-дезинтоксикационная терапия 2. применение анальгетиков, плановая консультация у хирурга в поликлинике по месту жительства 3. применение анальгетиков, антибиотикотерапия, рекомендация постельного режима

4. применение анальгетиков, антибиотикотерапия, проведение ПХО раны; асептическая повязка; плановая госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ 5. немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение ЦРБ 6. новокаиновая блокада по Школьникову, госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ 7. применение анальгетиков, рекомендация постельного режима 8. госпитализация в терапетическое отделение ЦРБ

Для каждого больного с травмой живота, сопровождавшейся повреждением внутренних органов, выберите наиболее оптимальный способ завершения операции исходя из сложившейся ситуации:

1. Б-й 32 года, получил ножевое ранение в область мезогастрия. При осмотре врача скорой медицинской помощи: вынужденное положение на боку, с приведенными к животу ногами, бледность кожных покровов, неучастие брюшной стенки в акте дыхания, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, выраженный симптом Щеткина. ЧСС- 88 уд. в мин., АД - 100\50 мм рт. ст. На передней брюшной стенке, чуть выше пупка, резанная проникающая рана, незначительно кровоточащая. Дальнейшие действия врача скорой помощи:

 

 

2. Б-й 24 лет, при ремонте крыши гаража, упал на груду кирпичей. При осмотре врача скорой медицинской помощи: вынужденное положение на боку, с приведенными к животу ногами, бледность кожных покровов, неучастие брюшной стенки в акте дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки по левому флангу живота, в месте удара травмирующего агента, слабо положительный симптом Щеткина, ЧСС- 99 уд. в мин., АД - 100\50 мм рт. ст. Дальнейшие действия врача скорой помощи:

Ответы: 1 -2; 2 – 6.

3. (B - тип)

К каждому пронумерованному заданию подберите ОДИН наиболее под­ходящий ответ, помеченный буквами. Каждый помеченный буквой ответ может быть выбран один раз, больше одного раза или вообще не выбран.

 

1. Проникающее ранение брюшной полости.

2. Свободный газ в брюшной полости.

3. Положительный симптом Гейнеке.

4. Прогрессивное снижение эритроцитов, гемоглобина и гематокрита

5. Положительные симптомы раздражения брюшины.

 

А. Повреждение паренхиматозного органа

Б. Разрыв мочевого пузыря.

В. Диагностическая лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Г. Повреждение полого органа.

 

А – 3,4 В – 1 Г – 2,5

 

4. (В-тип)

К каждому пронумерованному заданию подберите ОДИН наиболее под­ходящий ответ, помеченный буквами. Каждый помеченный буквой ответ может быть выбран один раз, больше одного раза или вообще не выбран.

 

1. Повреждение тощей кишки менее 10 мм

2. Отрыв брыжейки подвздошной кишки тонкой кишки

3. Субсерозная гематома печеночного угла ободочной кишки

4. Обширное повреждение ДПК

 

 

А. Гастроеюноанастомоз по Ру, наружная дуоденостома

Б. Резекция кишки с анастомозом конец в конец

В. Восстановление брыжейки кишки

Г. Серо-серозные погружные швы.

Ответы: 1-Г, 2-Б, 3-Г, 4-А.

 

Вопрос

Сочетанное повреждение внутренних органов это:

Ответы:

Ø травма, обусловленная комбинацией повреждающих факторов

Ø повреждение двух и более внутренних органов в одной полости

Ø повреждение двух и более анатомо-функциональных образования

Ø повреждение внутренних органов и элементов опорно-двигательной системы *

Ø травма одного органа брюшной полости

Вопрос

Обследование пострадавшего с тупой травмой следует проводить, соблюдая правило "четырех полостей", то есть прежде всего надо выявить повреждение органов, которые по частоте и значимости распределяются в такой последовательности:

Ответы:

Ø живот, череп, грудь, забрюшинное пространство

Ø череп, грудь, живот забрюшинное пространство

Ø забрюшинное пространство, череп, живот, грудь

Ø грудь, череп, живот, забрюшинное пространство

Ø череп, живот, грудь, забрюшинное пространство *

Вопрос

К патогномоничным симптомам разрыва полого органа относят:

Ответы:

Ø симптом Гейнеке

Ø симптом "Ваньки-встаньки" *

Ø симптом Щеткина-Блюмберга *

Ø симптом Куленкампфа

Ø симптом Ортнера

Вопрос

К симптомам внутрибрюшного кровотечения относят:

Ответы:

Ø симптом Щеткина слабо положительный

Ø резкая бледность кожи и слизистых

Ø положительный симптом Гейнеке

Ø в брюшной полости определяется свободная жидкость

Ø все перечисленное *

Вопрос

При диагностике травмы живота, динамическое исследование общего анализа крови рекомендуется проводить с интервалами между исследованиями:

Ответы:

Ø 1 сутки

Ø 12 часов

Ø 30-60 минут *

Ø 3-6 часов

Ø все неверно

Вопрос

Хирургическая операция при повреждении органов брюшной полости выполняется в строгой последовательности этапов:

Ответы:

Ø 1-ревизия органов брюшной полости; 2-реинфузия крови; 3-остановка кровотечения; 4-вмешательство на органах брюшной полости

Ø 1- ревизия органов брюшной полости; 2-остановка кровотечения; 3-вмешательство на органах брюшной полости; 4-реинфузия крови

Ø 1-остановка кровотечения; 2- ревизия органов брюшной полости; 3-реинфузия крови; 4-вмешательство на органах брюшной полости *

Ø 1- ревизия органов брюшной полости; 2-вмешательство на органах брюшной полости; 3-остановка кровотечения; 4-реинфузия крови

Ø все неверно

Вопрос

Б-й 24лет, при сбрасывании с крыши дома снега, упал на забор. Доставлен бригадой скорой мед. помощи в хирургический стационар. При осмотре: вынужденное положение на боку, с приведенными к животу ногами, бледность кожных покровов, неучастие брюшной стенки в акте дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки по левому флангу живота, в месте удара травмирующего агента, слабо положительный симптом Щеткина, положительный симптом Куленкампфа, в брюшной полости определяется свободная жидкость. ЧСС- 120 уд. в мин., АД - 80\40 мм рт. ст. Эритроциты-2,5 на 1012/l; гемоглобин 72г/л. Дальнейшие действия хирурга:

Ответы:

Ø консервативно-выжидательная тактика

Ø экстренная операция, после непродолжительной предоперационной подготовки *

Ø перевод больного в реанимационное отделение

Ø динамическое наблюдение в течении 2 часов, при ухудшении состояния - оперативное лечение

Ø все неверно

Вопрос

Б-й 24лет, при заготовке сена упал со стога на ограду. Основной удар пришелся на левое подреберье. Доставлен бригадой скорой мед. помощи в хирургический стационар. При осмотре: вынужденное положение на боку, с приведенными к животу ногами, бледность кожных покровов, неучастие брюшной стенки в акте дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки по левому флангу живота, в месте удара травмирующего агента, слабо положительный симптом Щеткина, положительный симптом Куленкампфа, в брюшной полости определяется свободная жидкость. ЧСС- 120 уд. в мин., АД - 80\40 мм рт. ст. Эритроциты-2,5 на 1012/l; гемоглобин 72г/л, лейкоцитоз не выражен. Повреждение каких органов может заподозрить хирург:

Ответы:

Ø разрыв желудка

Ø ушиб передней брюшной стенки

Ø подкапсульная гематома селезенки

Ø одномоментный разрыв селезенки с повреждением капсулы *

Ø разрыв печени с повреждением капсулы *

Вопрос

Летальность при травме живота достигает:

Ответы:

Ø 10%

Ø 50%

Ø 15%

Ø 4%

Ø 60% *

Вопрос

Изолированная травма - это:

Ответы:

Ø травма одного анатомического образования *

Ø повреждение двух и более внутренних органов в одной полости

Ø травма, обусловленная одним повреждающим фактором

Ø травматизация одного органа брюшной полости *

Ø все верно

Вопрос

Основные признаки травмы органов брюшной полости, все кроме:

Ответы:

Ø внутрибрюшное кровотечение

Ø признаки перитонита

Ø болевой синдром *

Ø абдоминальный шок

Ø ушиб передней брюшной стеки *

Вопрос

При закрытых тупых травмах живота, лапаротомия может быть предпринята только в случаях:

Ответы:

Ø точно диагностировано повреждение органов брюшной полости *

Ø бессознательного состояния больного

Ø наличия крови в рвотных массах

Ø положительных перитонеальных симптомов

Ø после использования всех доступных методов диагностики не может быть снято подозрение о повреждении органов брюшной полости *

Вопрос

Лечение острой кровопотери на начальных этапах начинают с переливания

Ответы:

Ø эритроцитарной массы

Ø донорской крови

Ø кристаллоидных растворов

Ø коллоидных растворов

Ø правильно в). и г). *

Вопрос

При острой полиорганной недостаточности, в результате сочетанной травмы, необходимы следующие мероприятия кроме

Ответы:

Ø восстановление гемодинамики путем инфузионно-трансфузионной терапии

Ø проведение искусственной вентиляции легких

Ø остановки внутреннего кровотечения

Ø проведение оперативных вмешательств по жизненным показаниям

Ø стабильная фиксация путем проведения остеосинтеза *

Вопрос

Основные симптомы ушиба передней брюшной стенки все кроме

Ответы:

Ø положительный симптом "Ваньки-встаньки"

Ø вынужденное положение на боку с приведенными ногами к животу

Ø неучастие брюшной стенки в акте дыхания

Ø напряжение мышц брюшной стенки

Ø в крови четко прогрессирует лейкоцитоз *

Вопрос

Основные симптомы разрыва полого органа, все кроме

Ответы:

Ø резко положительный симптом Щеткина

Ø передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует

Ø в крови четко констатируется прогрессирующий лейкоцитоз

Ø резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых *

Ø резкие боли в животе при малейшем движении

Вопрос

Основной причиной смерти при травме печени является

Ответы:

Ø желчный перитонит

Ø профузное, не имеющее тенденции к спонтанной остановке, кровотечение *

Ø острая печеночная недостаточность

Ø инфекционные осложнения

Ø все неверно

Вопрос

Ранние локальные признаки повреждения печени, все кроме

Ответы:

Ø в брюшной полости определяется свободная жидкость

Ø слабое участие в акте дыхания передней брюшной стенки

Ø по всему животу выявляется четкий симптом Щеткина *

Ø локальные острые боли в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо

Ø выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберьи

Вопрос

Интраоперационное обнаружение повреждения желчных протоков на раневой поверхности печени осуществляется с помощью

Ответы:

Ø визуального осмотра

Ø пробы с метиленовым синим *

Ø проведения интраоперационной холангиографии

Ø проводится прошивание "вслепую"

Ø все перечисленное верно

Вопрос

Оперативное вмешательство при повреждении печени направлено на

Ответы:

Ø остановку кровотечения и истечения желчи

Ø удаление нежизнеспособной ткани печени

Ø резекцию поврежденной половины печени

Ø верно а).и б). *

Ø верно а). и в).

Вопрос

Критический период, при подозрении на двухмоментный разрыв селезенки, в который наиболее часто возникает внутрибрюшное кровотечение, составляет

Ответы:

Ø 3-7 суток *

Ø более 7 суток

Ø первые 12 часов после травмы

Ø первые сутки

Ø до 14 дней

Вопрос

По степени выраженности химического воздействия на брюшину, содержимое органов брюшной полости можно разделить в следующем порядке убывания: 1) панкреатический сок; 2) моча; 3) содержимое тонкой кишки; 4) кровь; 5) содержимое толстой кишки; 6) желудочный сок; 7) содержимое ДПК

Ответы:

Ø 1,2,3,4,5,6,7.

Ø 2,4,1,3,7,6,5.

Ø 1,7,6,3,5,2,4. *

Ø 3,4,1,6,2,7,5.

Ø 7,2,6,3,4,5,1.

Вопрос

Ушивание кишечных ран проводится при

Ответы:

Ø одиночных разрывах, локализованных на ограниченном участке кишки *

Ø полном разрыве тонкой кишки

Ø отрыв участка кишки от брыжейки

Ø множественном поражении стенки кишки

Ø ни в одном из приведенных случаев

Вопрос

Наиболее приемлемый анастомоз после удаления нежизнеспособного участка тонкой кишки

Ответы:

Ø "бок в бок"

Ø "конец в конец" *

Ø "конец в бок"

Ø после резекции тонкой кишки анастомозы, как правило, не накладываются

Ø верно б) и в)

Вопрос

Какие признаки позволят нам заподозрить забрюшинное повреждение двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии

Ответы:

Ø чаши Клойбера по средней линии живота

Ø забрюшинная эмфизема и затекание контраста в забрюшинное пространство *

Ø воздух в брюшной полости

Ø атоничный, растянутый желудок

Ø диффузная тень, сглаживающая очертания почек и большой поясничной мышцы *

Вопрос

Какие признаки позволят нам заподозрить забрюшинную гематому при рентгеноскопии

Ответы:

Ø атоничный растянутый желудок

Ø воздух в брюшной полости

Ø забрюшинная эмфизема

Ø полость с горизонтальным уровнем жидкости

Ø наличие тени, сглаживающей очертания почек и большой поясничной мышцы *

Вопрос

Усиление болей в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания - это

Ответы:

Ø симптом Воскресенского

Ø симптом Куленкампффа

Ø симптом Курвуазье

Ø симптом Ортнера

Ø симптом Щеткина-Блюмберга *

 

* отмечены правильные ответы

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

1. Б-й 32 года, в уличной драке получил ножевое ранение в живот в область мезогастрия. Через 2 часа был госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ. При осмотре дежурного хирурга: состояние больного тяжелое, положение вынужденное - на боку, с приведенными к животу ногами. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, язык сухой, обложен белым налетом. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует, отмечается доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен. ЧСС- 108 уд. в мин., АД - 100\60 мм. рт. ст. В общем анализе крови: эритроциты - 3,1х10¹² /л, гемоглобин - 100 г/л, лейкоциты – 16х10⁹/л. На передней брюшной стенке, чуть выше пупка, резанная, глубокая, рана 4 х 0,5 см, незначительно кровоточащая.

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести больному.

3. Составьте план обследования больного.

4. Какой должна быть хирургическая тактика. Обоснуйте ответ.

5. Возможный объем оперативного вмешательства.

Эталон ответа.

1. Проникающее ножевое ранение живота с повреждением внутренних органов, абдоминальный шок, разлитой перитонит, реактивная фаза.

2. а) Режимно-охранительные мероприятия: голод, холод на живот, постельный режим. Обработка кожи вокруг раны р-ром йода, временная асептическая повязка.

б) Перевод больного в палату интенсивной терапии

в) Кратковременная интенсивная предоперационная подготовка (не более 1-2 часов:

- установка катетера в центральную вену, мочевой пузырь, зонд в желудок.

- Борьба с болью – промедол 2% - 1,0 в/в медленно с 10 мл физраствора

- эмпирическая антибактериальная терапия: клафоран 2,0 в/в капельно, гентамицин 80 мг в/м, метрогил 500 мг в/в капельно

- инфузионная терапия (противошоковые мероприятия) р-р Рингера 800 мл в/в капельно, Глюкоза 5% 800 мл+Инсулин 12 Ед+KCL4% - 100мл, Инфукол 6% 500 мл – в/в капельно под контролем ЦВД, А/Д, и диуреза.

- Критериями эффективности проводимых лечебных мероприятий должны стать: уменьшение болевого синдрома, стабилизация атериального давления на нормальных цифрах (в данном случае 120/70), нормализация ЦВД (80-120 мм.вод.ст.), достаточный диурез – 0,7-1,2 мл/кг в час (в среднем не менее 70 мл мочи за 1 час).

4. План обследования. Так как у больного имеется ярковыраженная картина перитонита, то сомнений в проникающем характере ранения, а также повреждении органов брюшной полости, вероятнее всего полых, не возникает. При сомнениях возможно провести зондирование раны, вульнерографю и обзорную рентгенографию брюшной полости. Проникновение зонда и контрастного вещества в брюшную полость, а также свободный газ в брюшной полости на обзорном снимке подтверждает проникающий характер ранения и повреждение полого органа. Выполнение более трудоемких и длительных по времени диагностических процедур не целесообразно, так как после кратковременной интенсивной предоперационной подготовки больного необходимо экстренно оперировать.

5. Исходя из зоны повреждения и клиники перитонита следует ожидать повреждения полого органа (желудка). Обезболивание – общий наркоз с ИВЛ. Доступ – верхнесрединная лапаротомия. Этапы операции: удаление патологического экссудата; новокаин в корень брыжейки; ревизия органов брюшной полости – при выявлении повреждения передней стенки желудка – рассечение желудочно-ободочной связки и ревизия задней стенки и поджелудочной железы для исключения сквозного ранения; ушивание раны желудка двухрядным швом, санация брюшной полости, установка постоянного назогастрального зонда, дренирование брюшной полости из 4-5 точек, послойное ушивание раны.

 

2. Больной Д., 42 лет, поступил в хирургическое отделение через 12 часов от момента травмы. Из анамнеза стало известно, что на заводе больной упал и ушиб верхнюю часть живота о станок. Направлен в медпункт, где находился всю ночь. Беспокоили небольшие боли в правом подреберье, которые уменьшались после внутривенного введения баралгина. При осмотре в прием­ном отделении выявлено, что живот втянут, брюшная стенка в дыхании участвует ограниченно. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен по правому флангу, там же определяется мышечный дефанс. Перистальтика резко ослаблена. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявлена эмфизема забрюшинной клетчатки справа, размытость контуров правой поясничной мышц. Лабораторные тесты: общ.ан.крови: гемогл. 120 г/л, эр 4,8х10¹²/л, лейкоц 15х10⁹/л, имеется сдвиг лейкоформулы влево. Больной срочно взят на операцию, где обнаружено небольшое количество желтоватого выпота в брюшной полости, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки; желчь просвечивает че­рез брюшину около двенадцатиперстной кишки.

 

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие уточняющие инструментальные и лабораторные методы диагностики необходимо было назначить больному до операции.

3. Какие анатомические особенности строения определяют стертость клиники и трудности диагностики повреждений ДПК.

4. Какова дальнейшая хирургическая тактика.

5. Напишите лист назначений после операции.

 

3. Больной М., 45 лет. Во время ссоры с женой получил удар кухонным ножом в область печени. Через час после травмы доставлен в областную травматологическую больницу в крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения, геморрагического шока. После кратковременной интенсивной противошоковой и заместительной терапии взят на операцию. На операции выявлено колото-резаное ранение передней поверхности печени, в животе – до 3 литров крови. При ревизии брюшной полости повреждений других органов не выявлено. Рана печени ушита. В брюшную полость установлены улавливающие дренажи. На 4 сутки после операции по улавливающим дренажам отмечено подтекание желчи (до 300 мл в сутки), умеренные боли в правой половине живота, повышение температуры по вечерам до 38-38,5⁰С. Живот не вздут, в дыхании участвует, умеренно болезнен по правому флангу, с-мы раздражения брюшины отрицательны, перистальтика выслушивается, стул регулярный. УЗИ печени – на фоне умеренно выраженных диффузных изменений прослеживается гипоэхогенный раневой канал, проходящий через всю толщу печени и достигающий ее нижней поверхности. В подпеченочном пространстве жидкостное образование неоднородной плотности размерами 10х3 см. Лабораторные данные: общ.ан.крови: гемогл. 120 г/л, эр 4,8х10¹²/л, лейкоц 15х10⁹/л, имеется сдвиг лейкоформулы влево.

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. Какими дополнительными методами его можно подтвердить.

3. Какие ошибки были допущены хирургами-травматологами во время операции?

4. Какой должна быть дальнейшая хирургическая тактика?

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Урман М. Г. «Травма живота» Пермь: ИПК «Звезда», 2003.- 259 с.

2. Альбицкий В.Б. Хирургические болезни. Клинические лекции для субординаторов. Часть 2:-Иваново: областное кн. Изд-во «Талка», 1993,-304с.

3. Вагнер Е.А., Брунс В.А., Срыбных С.И. Грудобрюшинные ранения. Пермь: изд-во Пермского ун-та, 1992,-88с.

4. Закрытая травма живота/М.М. Рожинский, М.М. Мамакеев, С.К. Кожокматов и др./Фрунзе, Кыргистан, 1986,-136с.

5. Заллингер Р., Заллингер Р. Атлас хирургических операций. Пер. с анг.–М.: Международный медицинский клуб, 1996,-436с.

6. Козлов И.З., Горшков С.Э., Волков В.С. Повреждения живота. М., Медицина, 1988,-224с.

7. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота. Киев, Здоровья, 1985,-208с.

8. Неотложная хирургия брюшной полости./В.Т. Зайцев, В.Е. Аксененко, И.С. Белых и др. Киев, Здоровья, 1989,-272с.

9. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости./ В.С. Савельев, М.М. Абакумов, Л.П. Бакулева и др./М.,Медицина,1986,-608с.

10. Сочетанные травмы груди и живота (справочное пособие по диагностике и лечению)./Ю.Б. Шапот, В.Б. Ремизов, С.А. Селезнев и др./.Кишенев: Киш. гос. мед. ин-т. Штиинца, 1990,-182с.

11. Сухоруков В.П. Основы транфузиологии. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей: Учебное пособие для врачей и студентов старших курсов медицинских институтов. Киров: Кировский гос. мед. ин-т., 1996,-54с.

12. Сухоруков В.П. Лечение острой кровопотери: Учебное пособие для врачей и студентов старших курсов медицинских институтов. 2-е изд. Киров: Кировский гос. мед. ин-т., 1996,-50с.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учебное пособие «Травма живота» предназначено для студентов медицинских вузов. Оно призвано помочь студентам знаниями, отражающими современное состояние тавматизма и травм живота. В учебном пособии освещены вопросы классификации травм живота, общие вопросы диагностики с описанием физикальных, лабораторных и инструментальных методов, применение которых оформлено в виде алгоритма. Рассмотрены вопросы отдельных видов травм живота с повреждением полых и паренхиматозных органов, показания к операции и методы хирургического лечения.

Первый раздел пособия посвящен подробному разбору классификации травм живота. Особое внимание уделено понятию изолированной, множественной, сочетанной и комбинированной травмы.

В следующем разделе рассмотрены общие вопросы диагностики травм живота. Обобщены основные синдромы, встречающиеся при абдоминальной травме, внимание студентов акцентировано на методах физикального обследования: осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации, наиболее часто встречающихся отклонений при их проведении у больных с травмой живота, обращено внимание на необходимость проведения ректального и вагинального исследований. Перечислены инструментальные методы диагностики, приведены показания и противопоказания к лапароцентезу и лапароскопии, описана техника их проведения.

В главе, посвященной повреждениям полых органов, приводятся основные симптомы, возникающие в связи с ними. Отдельно рассмотрены вопросы повреждений желудка, ДПК, тонкой и толстой кишки в аспекте особенностей клиники, диагностики и методов хирургического лечения при различных видах повреждений.

Отдельная глава посвящена травмам паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, селезенки). В обобщенном виде даны симптомы их повреждений, характеризующиеся проявлениями острой кровопотери, приведены классификации травм. В диагностике упор сделан на неинвазивные инструментальные методы (УЗИ, КТ, МРТ). Рассмотрены особенности различных способов хирургического лечения травм паренхиматозных органов в зависимости от тяжести повреждения. Акцентировано внимание на типичных ошибках.