Диагностика абдоминального шока по фазам и его степени.

 

Симптомы	Эректильная фаза	Торпидная фаза
Компенсированный шок	Декомпенсированный шок
Сознание	Сохранено	Сохранено	Спутано
Поведения	Двигательное и речевое возбуждение	Умеренная заторможенность	Резкая заторможенность
Ориентация в окружающей обстановке	Нарушена, эйфория	Сохранена	Сохранена
Контактность	Достаточная	Достаточная	Плохая
Реакция на внешние раздражители	Неадекватная, усиленная	Адекватная, ослабленная	Адекватная, ослабленная
Цвет кожных покровов	Нормальный или гиперемия	Бледность	Резкая бледность, цианоз
Температура	Нормальная	Нормальная или пониженная	Выражено пониженная
Мышечный тонус	Повышен	Понижен	Резко понижен
Рефлексы	Усилены	Ослаблены	Резко ослаблены
Пульс	Частый напряженный	Умеренно учащен	Слабый, частый
Дыхание	Учащенное	Нормальное, иногда несколько учащенное, поверхностное	Поверхностное частое
Систол. Артериальное давление	Нормальное или повышенное	Пониженное в пределах 35% от исходных или средневозрастных величин	Пониженное свыше 35% от исходных или средневозрастных величин
Диурез	Не нарушен	Не нарушен	Понижен вплоть до анурии

 

При травматическом шоке, сопровождающимся кровопотерей, применяют электролитные и коллоидные растворы, как белкового, так и небелкового происхождения.

Электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера-Лока, Гартмана, «Лактосол») улучшают гемодинамину и диурез. Лактасол, являясь к тому же хорошим энергетическим компонентом, уменьшает метаболический ацидоз. Данные растворы безопасны для больного, их можно вводить любым путем, в больших количествах.

Из коллоидных белковых препаратов широкое применения получил альбумин. Альбумин, благодаря своим свойствам, долго удерживается в организме, улучшает реологические свойства крови, давая, по сравнению с протеином, лучший лечебный эффект. При тяжелом шоке альбумин вводят в количестве до 1 – 2,5 л, а протеин – 2,5 л.

Из небелковых растворов (декстарны), полиглюкин является самой лучшей средой, 50% его, благодаря сравнительно большой относительной молекулярной массе, удерживается в крови 12 часов, а полностью он покидает организм только через трое суток.

Полиглюкин понижает вязкость крови, улучшая микроциркуляцию мало влияет на свертывающую систему крови в условиях имеющейся гипокоагуляции при шоке, его можно переливать струйно в больших количества.

Реополиглюкин быстро выводится из организма (через 5 – 6 часов), обладает гипокоагуляционными свойствами, что служит противопоказанием к введению его при не остановленном кровотечении.

Инфузионный раствор Инфукол ГЭК - это соответственно 6% и 10% изотонический раствор получаемого из картофельного крахмала синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала со средней молекулярной массой 200 000 дальтон и степенью замещения 0.45-0.55. За счет способности связывать и удерживать воду (в т.ч. из интерстициального пространства во внутрисосудистое), препарат обладает волемическим действием в пределах 85-100% и 130-140% введенного объема соответственно для 6% и 10% раствора, которое устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч. Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления порозных стенок капилляров (нормализации проницаемости сосудистой стенки), снижения локальной воспалительной реакции, активизации полноценного иммунного ответа, мобилизации форменных элементов крови из физиологического депонирования и вовлечения их в активный метаболизм на фоне умеренной гемодилюции.
Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения показателей гематокрита, а также уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов.
Препарат не проявляет местнораздражающего и иммунотоксического действия. Депонируясь в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, препарат не оказывает токсического действия на печень, легкие, селезенку и лимфоузлы.
Сходство структуры препарата Инфукол ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости препарата. Под действием амилазы сыворотки препарат Инфукол ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70 000 дальтон), которые выводятся почками.

Из компонентов крови при травматическом шоке и кровопотере целесообразно переливать эритроцитарную массу или отмытые специально подобранные эритроциты, а также свежезамороженную плазму.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

 

Как при закрытой, так и при открытой травме наиболее ча­сто поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка, второе место по частоте повреждений занимает сигмовидная кишка, третье - восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительно редко.

Повреждение полых органов приводит к попаданию в брюшную полость их содержимого и развитию сначала первичной болевой реакции, которая зависит от характера излившегося содержимого. По степени агрессивности химического воздействия на брюшину содержимое органов брюшной полости можно распределить в следующем порядке:

1. Панкреатический сок.

2. Содержимое ДПК.

3. Желудочный сок.

4. Содержимое тонкой кишки.

5. Содержимое толстой кишки.

6. Моча.

7. Кровь.

Вместе с тем патогенность флоры кишечника в дистальных отделах гораздо больше чем в проксимальных, что обуславливает более тяжелый характер течения перитонита. Повреждение полых органов требует дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, при отсутствии четких признаков перитонита чаще показано наложение кишечного шва, в то время как при разлитом перитоните необходимо выведение кишки наружу.

При разрыве полых органов и обильном поступлении в брюшную полость их жидко­го содержимого, защитное мышечное напряжение распространяется на всю брюшную стенку и имеет явно выраженную степень «доскообразности». При травматических повреждениях живота, сопровождающихся нарушением целостности полых органов, характерным рентгеноло­гическим признаком является наличие пневмоперитонеума. При ис­следовании стоя свободный газ выявляется под куполами диафраг­мы. (Рисунок 1.)

Основными симптомами травматического разрыва полого органа являются:

- вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами;

- положительный симптом «Ваньки-встаньки»;

- уплощение живота (как доска);

- умеренная бледность кожных покровов, иногда с землистым оттенком;

- заостренные черты лица;

боли в животе резкие, вначале локализованные, но вскоре разлитые,

- усиливающиеся при малейшем движении больного;

- язык густо обложен белым или бурым налетом, сухой;

- передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует;

- мышцы передней брюшной стенки резко напряжены;

- симптом Щеткина резко положительный;

- свободная жидкость в брюшной полости редко определяется перкуторно;

- в крови четко констатируется прогрессирующий лейкоцитоз.

 

Рисунок 1. Обзорная рентгенография брюшной полости.

Свободный газ в брюшной полости под куполами диафрагмы.

 

Повреждения желудка и ДПК.

 

Повреждения желудка относят к редким видам внутрибрюшинных повреждений (1 – 5% от общего числа повреждений брюшной полости). Наиболее часто встречаются сочетанные повреждения желудка, селезенки, печени, кишечника в результате сильного удара в верхний отдел передней брюшной стенки. Наличие содержимого в желудке способствует обширным повреждениям его в результате действия гидродинамического удара.

В результате травмы живота открытые и закрытые повреждения желудка могут быть представлены в виде ушибов, раз­рывов (неполных — с повреждением серозной и мышечной оболоч­ки и полных — с нарушением целостности всей стенки), размозжений и отрывов (от брыжейки или соседнего органа).

В первые часы после травмы в клинической картине подобных по­вреждений превалируют признаки болевого шока той или иной степе­ни выраженности. Больные предъявляют жалобы на резкие боли в верхней половине живота, возникающие как самостоятельно, так и при пальпации. Как правило, боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда с примесью свежей крови. При полных разрывах клиническая картина складывается из возникновения резких, «кин­жальных», болей в верхней половине живота с иррадиацией в надклю­чичные зоны и спину. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации и разлитого перитонита. Брюшная стенка при пальпации доскообразная, при резко положительных симп­томах раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Крымова). Перкуторно определяется исчезновение печеночной тупос­ти, за счет наличия в брюшной полости свободного газа.

Повреждения 12-перстной кишки не только редки (3%), но и довольно трудно диагностируемы, особенно забрюшинно расположенного отдела кишки. Редкость повреждения органа связана с его сравнительно небольшими размерами, глубоким расположением, защищенностью мышцами и соседними органами спереди и телами позвонков сзади.

Симптоматика повреждений 12-перстной кишки зависит от того, какая часть кишки повреждена – забрюшинная или внутрибрюшинная.

Клиника внутрибрюшинных повреждений 12-перстной кишки идентична повреждениям тонкого кишечника и уже в первые часы возникает клиника «острого живота».

При разрыве забрюшинной части 12-перстной кишки содержимое ее поступает в забрюшинную клетчатку, вызывая в ближайшие после травмы часы неопределенную умеренную боль в надчревной области и правой половине живота. В последствии присоединяется слабость, жажда, тошнота, рвота, нарастает тахикардия, повышается температура тела, лейкоцитоз. Вместе с тем признаков повреждения внутренних органов выявить не удается. Симптомы раздражения брюшины появляются спустя лишь 6 – 10 часов после травмы и выраженность их зависит от величины разрыва, степени развития забрюшинной флегмоны. Жидкое содержимое и газ при забрюшинном разрыве распространяются в забрюшинном пространстве вдоль правой большой поясничной мышцы. Боли, которые при этом появляются, могут симулировать клиническую картину повреждения правой почки.

Ренгенологические исследование помогает обнаружить забрюшинную эмфизему и затекание контраста. Фиброгастродуоденоскопия и лапароскопия позволяют также уточнить характер повреждения.

Лечение повреждений желудка. Подтвержденное данными обследования повреждение желудка являются показанием к экстренной лапаратомии. Выявленные вовремя ревизии неполные разрывы желудка в гемостазе со стороны слизистой подлежат серо-серозной наружной инвагинации путем наложения одиночных серо-серозных швов атравматичной иглой, рассасывающимся шовным материалом. Субсерозные гематомы перед погружением подлежат опорожнению. При полном разрыве желудка края раны необходимо экономно иссечь, удаляя нежизнеспособные ткани. Требуется тщательный гемостаз сосудов подслизистого слоя, после чего стенку желудка зашивают, накладывая два ряда швов с таким расчетом, чтобы не вызвать сужение просвета желудка. Это особо важно при локализации повреждения в антральном и пилорическом отделе желудка. Значительные размозжения стенок желудка в ряде случаев ставят хирурга перед необходимостью выполнения той или иной по объему резекции желудка, как единственного варианта в оказании адекватного хирургического пособия. При ножевом ранении живота с повреждением желудка, необходимо рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка и поджелудочную железу, чтобы не пропустить сквозные ранения.

При «свежих» (не позднее 6 часов с момента травмы) ранениях двенадцатиперстной кишки в пределах 1/3 ее диаметра допустимо ушивание кишечной стенки двухрядным швом атравматичной иглой в поперечном направлении с целью исключения возможного суже­ния кишки. В тех случаях, когда ушитое ранение локализуется на задней и заднебоковой стенке двенадцатиперстной кишки, забрюшинное пространство в обязательном порядке дренируется толстым силиконовым дренажем, который выводится наружу через отдель­ный разрез в поясничной области. В более поздние после ранения сроки и, особенно, при наличии признаков забрюшинной флегмоны, целесообразно выполнить операцию выключения двенадцатиперст­ной кишки из пассажа путем аппаратного прошивания антрального отдела желудка и наложения анастомоза по Ру с трансназальным проведением тонкого зонда за связку Трейтца на 30 - 40 см для по­следующего энтерального питания. В рану двенадцатиперстной киш­ки вводят силиконовый дренаж, и, отграничив зону повреждения 3 - 4 марлевыми тампонами, их вместе с дренажем выводят через от­дельную контрапертуру в правой поясничной области. Отдельный дренаж устанавливают в забрюшинном пространстве.

Если имеет место обширное повреждение двенадцатиперстной кишки, которое делает невозможным ее ушивание, выполняют отсече­ние кишки от желудка и, ушив культю двенадцатиперстной кишки, вы­полняют резекцию дистальной половины желудка, накладывая на длин­ной петле анастомоз по Ру с низким (50 - 60 см) его расположением. Рана двенадцатиперстной кишки, располагающаяся ниже уровня уши­той культи кишки, дренируется толстой трубкой (дуодностома), которая в окружении 3 - 4 марлевых тампонов выводится наружу через отдельный разрез. Выведенная дренажная трубка подключается к вакуумному отсосу.

Обязательным условием выполнения подобных оперативных вмешательств является проведение в просвет двенадцатиперстной кишки (как можно ближе к

 

 

травматическому отверстию) трансна­зального зонда для постоянной, и желательно активной (с малым разряжением), аспирацией содержимого кишки.

При получении в ближайшем послеоперационном периоде по обоим каналам (дренаж в травматическом отверстии и трансназаль­ный зонд) более 300 мл дуоденального содержимого, его следует возвратить в тонкую кишку путем медленного капельного введения через зонд, проведенный в ее просвет.

Повреждения тонкой кишки.

Повреждения тонкой кишки при травме брюшной полости встречаются в 25% случаев, причем открытые и закрытые встречаются одинаково часто. Объясняется это большим объемом и подвижностью кишечника, слабой защищенностью, поверхностным расположением, наличием в просвете жидкого химуса и газа.

Открытые повреждения в мирное время связаны обычно с применением холодного оружия, реже огнестрельного для которого характерны множественные, сквозные ранения, так называемые парные, что необходимо помнить при ревизии кишки. При закрытых повреждениях тонкой кишки чаще повреждаются фиксированные отделы, чем подвижнее, например, подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая.

Характер повреждения кишечной стенки и брыжейки может быть различным: полный разрыв кишки, раздавливание, частичный разрыв (субсерозная, подслизистая), гематома брыжейки, разрыв брыжейки с нарушением и без нарушения кровообращения петли кишки.

Клиническая картина повреждения кишечника отличается разнообразием и зависит от характера, локализации повреждения, времени прошедшего с момента травмы, сочетания и повреждения других органов брюшной полости и области тела.

При ушибах и гематомах стенки кишки, без значительного кровотечения, небольших разрывах кишки, иногда прикрываемых окружающими органами, боль и другие симптомы могут проявиться только в момент травмы, в последствии боль стихает, образуется так называемый, светлый промежуток продолжительностью в несколько часов, затем, в зависимости от тяжести повреждения выявляется положительная или отрицательная динамика процесса.

В первые часы после разрыва тонкой кишки отмечаются выра­женные тупые боли в животе, которые резко усиливаются при дыха­тельных движениях передней брюшной стенки и изменении положе­ния тела. Наряду с этим отмечается умеренное повышение темпера­туры тела и увеличение лейкоцитов в клиническом анализе крови. В последующем на фоне клинических признаков шока достаточно бы­стро развивается классическая картина острого перитонита. Отме­чаются разлитые резкие боли по всему животу, выраженное напря­жение мышц передней брюшной стенки и перкуторное исчезновение печеночной тупости с притуплением звука в отлогих местах брюшной полости. При разрывах терминальных отделов тонкой кишки в кало­вых массах отмечается примесь крови.

В случаях отрыва тонкой кишки от брыжейки имеется явная угро­за жизнеспособности кишечной стенки со всеми вытекающими послед­ствиями (развитие перитонита). Однако подобная травма, как правило, на первом этапе проявляется внутрибрюшным кровотечением, источ­ником которого являются сосуды брыжейки. Определяется отсутствие перистальтических шумов и вздутие живота. При ректальном исследо­вании ампула прямой кишки дилятирована, определяется нависание передней стенки прямой кишки за счет экссудата, скопившегося в по­лости малого таза. Выявляется резкая болезненность передней стенки кишки, возникающая в результате раздражения тазовой брюшины.

Достоверно оценить характер травматического повреждения тонкой кишки возможно лишь при выполнении диагностической лапаротомии, ибо даже лапароскопия в первые часы после травмы не дает возможности полностью оценить степень нарушения крово­снабжения на различных участках тонкой кишки.

Единственным методом лечения повреждений кишечника является экстренная операция. Чем раньше предпринять оперативное вмешательство, тем лучше исход. Объем хирургического вмешательства зависит от характера повреждения и тяжести пострадавшего. Объем оперативного вмешательства должен быть по возможности минимальным.

Операция включает в себя гемостаз, устранение имеющегося повреждения кишечника и восстановление ее проходимости. При повреждениях тонкого кишечника наиболее приемлимы 2 вида хирургического вмешательства:

1. Ушивание кишечных ран.

2. Резекция травмированного или нежизнеспособного отрезка тонкой кишки.

Обнаружение в ходе интраоперационной ревизии брюшной по­лости одиночного повреждения тонкой кишки не является основани­ем для принятия решения об объеме необходимого хирургического вмешательства. Только полное обследование целостности тонкой кишки определяет тот и иной вариант оперативного пособия. При ревизии органов брюшной полости принципиально важно оценить, может ли брыжейка, затронутая травмой, обеспечить кишечнику до­статочное кровоснабжение. Особое внимание следует обратить на выявление и оценку гематом в брыжейке кишки и, при необходимо­сти вскрыв их, провести тщательный гемостаз данной зоны.

Ушивание кишечных ран происходит при одиночных проникающих и непроникающих разрывах, либо разрывах, локализованных на ограниченном участке размозженной кишечной стенки. Дефект ушивается в поперечном направлении двухрядным швом.

Показаниями к резекции кишки являются:

а) множественные раневые дефекты кишки, расположенные на близком расстоянии друг от друг;

б) наличие ран, достигающих больших размеров (более 10 мм) либо полный разрыв тонкой кишки;

в) полный отрыв брыжейки от кишки на протяжении более 5 см;

г) сомнения в жиз­неспособности кишки (повреждение брыжейки, ушиб, угрожающий гангреной кишки, обширные интрамуральные гематомы, тяжелое состояние больного, исключающее возможность длительного заши­вания)

Выполнив резекцию участка тонкой кишки, завершать ее следует первичным наложением тонкокишечного анастомоза Восстанавливать целостность кишки при операциях, предпринимаемых по поводу ее травматического повреждения, предпочтительнее с наложением бо­лее безопасного анастомоза по типу «конец в конец».

Если оставшаяся после резекции отводящая часть подвздошной кишки не превышает 10 см, анастомоз между участками тонкой киш­ки накладывать не следует. В таких случаях имеет смысл, ушив наглухо отрезок, впадающий в слепую кишку, наложить тонко-толсто­кишечный анастомоз по типу «бок в бок» между приводящим отрез­ком подвздошной кишки и восходящим отделом толстой кишки. Подобная тактика вызвана особенностями кровоснабжением терминального отдела подвздошной кишки.

При больших сроках травмы (более 6 часов) и имеющихся при­знаках перитонита, создающих высокий риск несостоятельности анастомоза, рациональным является наложение У-образной декомпрессивной энтеростомы. Возникновение разлитого гнойного перитонита вследствие трав­матического разрыва тонкой кишки обуславливает выбор единст­венно правильного тактического решения - наложения тонкоки­шечной стомы. В месте повреждения тонкая кишка рассекается вме­сте с брыжейкой и оба ее конца через контрапертуру выводятся на переднюю брюшную стенку. То же самое можно выполнить, предва­рительно резецировав участок кишки,

имеющий явные признаки не­жизнеспособности или множественные ранения стенки. В случаях крайне тяжелого состояния больного, в целях сокращения времени операции, следует отказаться от любых вмешательств на кишке и ограничиться выведением всей пораженной петли наружу, проведя под брыжеечным ее краем силиконовую трубку и подшив отдельными швами стенку кишки к брюшине по периметру контрапертурного разреза.

Заключительным этапом оперативных вмешательств при трав­матическом повреждении желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки является тщательная санация брюшной полости с уда­лением желудочно-кишечного содержимого, сгустков крови и экссу­дата. Брюшную полость промывают раствором антисептиков и в обязательном порядке дренируют зону вмешательства, фланги и ма­лый таз силиконовыми дренажами, проведенными в брюшную по­лость через отдельные проколы брюшной стенки. Лапаротомную ра­ну ушивают наглухо. В каждом конкретном случае индивидуально решают задачу профилактики и лечения послеоперационного пареза и купирования воспалительного процесса в брюшной полости (интестинальная интубация, растя­жение сфинктера прямой кишки по Пайру, абдоминальный лаваж, послеоперационная лапароскопическая санация, комплексная антибиотикотерапия).

Повреждения толстой кишки.

 

Различают открытые и закрытые повреждения толстой кишки. Открытые повреждения толстой кишки могут быть касательными, слепыми и сквозными. Закрытые повреждения могут происходить без нарушения целос­ти стенки (ушибы, гематомы, разрыв брыжейки), с частичным нару­шением слоев стенки кишки, неполным или полным разрывом кишеч­ной стенки.

Клиническая картина травматического повреждения толстой кишки зависит от степени и локализации зоны травмы. При ушибах толстой кишки состояние больного изменяется не значительно. Больные предъявляют жалобы на боли в животе без четкой локали­зации либо локализующиеся в точке приложения травмирующего агента, тошноту, иногда рвоту. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в зоне воздействия травмирующего агента. Симптомы раздражения брюшины и признаки мышечного напряжения не определяются. Если в области ушиба и возможного кровоизлия­ния происходит некроз стенки толстой кишки и вторичный ее разрыв, развивается острый каловый перитонит с соответствующей клинической картиной. При разрывах брыжейки толстой кишки на первое место вначале выходит клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.

Для повреждения толстой кишки с нарушением целостности стенки характерны резкая боль в животе с локализацией в области травмы. Больные жалуются на тошноту, многократную рвоту, за­держку стула и отхождения газов. При пальпации отмечается выра­женная мышечная ригидность передней брюшной стенки и положи­тельный симптом Щеткина-Блюмберга. Аускультативно определя­ется резкое ослабление или отсутствие перистальтических шумов. В ряде случаев отмечается укорочение или отсутствие печеночной ту­пости, а так же наличие свободной жидкости в отлогих местах брюш­ной полости. Наряду с этим, выявляется отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки.

Особо следует отметить, что клинические проявления острого перитонита, как по стремительности своего развития, так и по выра­женности симптомов, во многом зависят от локализации места по­вреждения различных отделов толстой кишки. При повреждениях правой половины толстой кишки клиника перитонита более яркая и развивается гораздо стремительнее, чем при повреждениях левой половины толстой кишки.

Клинические проявления внебрюшного повреждения толстой кишки складываются из признаков воспаления мягких тканей забрюшинного пространства (забрюшинной калово-гнилост­ной флегмоны) при отсутствии четких перитониальных симптомов. В дальнейшем, при прогрессировании инфекционного процесса в забрюшинной клетчатке, клиническая картина в целом будет соответствовать гнойно-септическому симптомокомплексу. В отдельных случаях диа­гностике подобных повреждений способствует выявление болезнен­ной припухлости и подкожной крепитации в правой или левой пояс­ничной области, а так же в зоне промежности.

При травме прямой кишки большое значение имеет выявление примеси свежей крови в каловых массах либо явно выражен­ного кровотечения из прямой кишки в виде сгустков и жидкой крови. При ректальном исследовании или ректоскопии удается определить характер и степень травматического повреждения прямой кишки.

Из инструментальных методов обследования больным с травма­тическими повреждениями толстой кишки показана обзорная рентге­нография органов брюшной полости, которая позволяет в ряде случа­ев диагностировать наличие пневмоперитонеума. Из эндоскопичес­ких методов диагностики целесообразно проведение экстренной колоноскопии с повторным рентгенологическим исследованием для вы­явления свободного газа в брюшной полости, а так же экстренной ла­пароскопии для обнаружения признаков острого перитонита.

Особое внимание следует обратить на факт частого сочетания травмы прямой кишки с повреждениями других органов малого таза, а так же нарушениями целостности костных структур.

Травматические повреждения толстой кишки, как и обосно­ванные подозрения на данную патологию, являются показанием для экстренной операции. Доступ – срединная лапаротомия, которая может быть расширена при более массивных повреждениях кишки. Операцию начинают с блокады брыжейки тонкой и толстой кишки 200—300 мл 0,25% раствора новокаина.

При выявлении на серозной оболочке толстой кишки гематом без признаков нарастания, не превышающих 1,5 - 2 см в диаметре, следует погрузить их в толщу стенки кишки отдельными узловыми серозно-мышечными швами. Аналогично ушиваются и десерозированные участки стенки толстой кишки.

Ушиванию подлежат только небольшие (не более 2 см) дефекты стенки толстой кишки, при условии сохранения ее кровоснабжения и минимальных проявлениях перитонита. Подоб­ные раны, после иссечения избыточной поврежденной слизистой оболочки и тщательного гемостаза, ушиваются в поперечном на­правлении двухрядным швом. Срок, прошедший после травмы, при ушивании не должен превышать двух часов. Для повышения надежности линию швов можно укрыть прядью сальни­ка «на ножке», либо пластинкой «Тахокомб». Выбор оперативно­го вмешательства во многом зависит от локализации повреждения. Раны слепой кишки в сомнительных случаях следует пре­вратить в цекостому. Ранения восходящего отдела толстой кишки, после их ушивания, практически всегда требуют наложения разгру­зочной цекостомы.

Первичная резекция толстой кишки завершается наложением анастомоза «конец в конец» при удовлетворительном состоянии больного в тех случаях, когда жизнеспособность обоих концов резе­цированной кишки не вызывает сомнения, при минимальных явле­ниях перитонита и сроке после травмы не более двух часов, а так же, если наложение анастомоза не требует дополнительной мобилиза­ции ретроперитонеального отдела кишки. В более поздние сроки, когда в брюшной полости имеется кровь и кишечное содержимое, резецировав участок толстой кишки, оба ее конца следует вывести наружу. В тех случаях, когда мобилизация поврежденной толстой кишки по каким-либо причинам невозможна, а подвижность ее огра­ничена, рану следует ушить двухрядным швом и, отграничив зону ушивания тремя марлевыми тампонами и толстой дренажной труб­кой, вывести их через отдельный контраппертурный разрез. Завер­шить подобную операцию следует наложением проксимально нало­женной полной концевой колостомы. При наложении толстокишеч­ных анастомозов следует отдавать предпочтение атравматическим шовным материалам.

Не­обходимо строго соблюдать следующие правила:

- исключать натяжение краев сшиваемой кишки;

- накладывать швы только при адекватном кровоснабжении кишки в целом и сшиваемых краев в частности.

При обширных дефектах толстой кишки или отрыве ее брыжей­ки, а так же тяжелом состоянии пострадавшего, обусловленного травмой или явлениями перитонита, наряду с сомнениями в жизне­способности стенки кишки следует прибегнуть к экспозиции (вшива­нию) поврежденного участка кишки в рану передней брюшной стен­ки на срок, не менее 10 дней. При этом необходимым условием явля­ется возможность свободного выведения пораженного участка тол­стой кишки на уровень передней брюшной стенки.

В отдельных случаях ушитый участок кишки, а также ее анасто­моз, экспонируется (подвешивается) в дополнительном разрезе с герметичным ушиванием по окружности брюшиной и укрытием по­верхностными тканями (кожа, подкожная клетчатка). Этот способ при угрозе расхождения швов позволяет направить наружу (через рану) и воспалительный экссудат, и кишечное содержимое.

Раны забрюшинных отделов толстой кишки после ушивания все­гда являются показанием для дренирования забрюшинного прост­ранства дополнительным разрезом в поясничной области. Обяза­тельным следует считать восстановление целостности заднего пари­етального листка брюшины в области забрюшинного повреждения кишки.

При травматических повреждениях прямой кишки необходимо, по мере возможности, выполнить ушивание дефекта кишечной стен­ки и, после отграничения места ушивания мазевыми марлевыми там­понами и дренажной трубкой, вывести их наружу через отдельный разрез в промежности. Множественные и обширные травматичес­кие повреждения прямой кишки являются показанием для выполне­ния оперативного вмешательства в варианте операции Гартмана.

Во всех случаях повреждения стенок прямой кишки следует пе­ресечь сигмовидную кишку в мобильной ее части и выполнить нало­жение противоестественного двуствольного свища. Особое внима­ние необходимо обращать на гематомы и каловое инфицирование тазовой клетчатки. Необходимо произвести вскрытие всех обнару­женных гематом и тщательно промыть антисептическими раствора­ми все загрязненные мягкие ткани.

При ранении прямой кишки со стороны промежности обязатель­ным считается расширение раневого канала области прямой кишки с выполнением множественных дополнительных разрезов кожи и подкожной клетчатки, доходящих вплоть до прямой кишки, что об­легчает отток экссудата и предупреждает возникновение каловых за­теков.

При локализации раневого канала в ягодичной области с проник­новением в брюшную полость и ранением прямой кишки, следует во время лапаротомии осуществить перевязку гипогастральных сосу­дов со стороны повреждения с целью профилактики возможного, технически очень сложно останавливаемого, вторичного кровотече­ния из тканей ягодицы. При подобной локализации ранений опера­тивное вмешательство всегда следует начинать с лапаротомии, и лишь завершив внутрибрюшной этап операции, не ушивая брюшную полость, необходимо рассечь ягодичную рану и визуально оценить все имеющиеся повреждения мягких тканей. Затем ягодичная рана тампонируется марлей и дренируется толстой силиконовой трубкой. Завершается операция ушиванием лапаротомной раны.

Завершая операции на толстой кишке, целесообразно выполнить дивульсию анального сфинктера и ввести толстую газоотводную трубку, обязательно осуществив предварительное дренирование брюшной полости толстыми силиконовыми трубками в зоне вмеша­тельства, полости малого таза и боковых каналах.

Объем оперативного вмешательства на толстой кишке зависит от характера повреждений, тяжести состояния пострадавшего и времени, прошедшего с момента травмы. Выполняются следующие виды оперативных вмешательств:

1. Перитонизация стенки кишки после их ревизии серо-серозными швами.

2. Ушивание стенки кишки двухрядным швом при точечных и линейных ранах, парных отверстиях, находящихся на расстоянии друг от друга на менее 10 см и при дефектах стенки, не превышающих половины окружности кишки. При ревизии восходящей и нисходящей ободочной кишки следует помнить о возможном сквозном повреждении.

3. Резекция толстой кишки с анастомозом «конец в конец» выполняется при значительных дефектах кишки, занимающих более половины её окружности, повреждениях брыжейки кишки с нарушением кровоснабжения. Обязательным условием этого оперативного вмешательства является отсутствие признаков перитонита.

4. Резекция сегмента кишки с выведением центрального конца в виде одноствольной колостомы, либо выведением двуствольной колостомы, применяется при обширных дефектах и размозжениях стенки кишки на фоне перитонита.

Дренирование брюшной полости – обязательный этап при повреждениях толстой кишки, помогающий своевременно выявить несостоятельность швов и предупредить развитие перитонита.