Повреждения паренхиматозных органов

 

Как при открытой, так и при закрытой травме наиболее ча­сто поврежденной оказывается печень, второе место по частоте повреждений занимает селезенка, третье – поджелудочная железа.

Повреждение паренхиматозных органов приводит к развитию внутрибрюшного кровотечения, тяжесть которого зависит от вида поврежденного органа, особенностей его кровоснабжения и массивности поражения.

Основными симптомами травматического разрыва паренхиматозного органа являются:

- резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

- обесцвеченность красной каймы губ;

- в крови отмечается прогрессирующее уменьшение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, удельного веса и гематокрита положение в постели произвольное;

- положительный симптом Гейнеке (первичный метеоризм, наблюдающийся в первые часы после травмы);

- боли в животе разлитого характера, часто иррадиирующие вверх и вниз;

- язык чист, подсушен;

- передняя брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания;

- напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено;

- симптом Щеткина слабо положительный;

- в брюшной полости определяется свободная жидкость.

Повреждения печени

Печень благодаря значительным размерам, нежности паренхи­мы, особенностям кровоснабжения, локализации и фиксации по частоте повреждения занимает второе место среди других органов брюшной полости, уступая лишь кишечнику. Летальность при повреждениях печени чрезвычайно велика. При закрытой травме она составляет от 21,7 до 59%.

Ведущей является клиника внутрибрюшного кровотечения. Ве­личина кровопотери зависит от тяжести травмы органа, лока­лизации повреждения. При разрывах нижних отделов печени из-за поверхностного расположения сегментарных сосудов отмеча­ется более интенсивное кровотечение, нежели при разрыве диафрагмальной поверхности. При разрыве задней поверхности печени профузное кровотечение является следствием повреждения нижней по­лой вены или отрыва печеночных вен.

Классификация повреждений печени.

I. Закрытые повреждения.

1. Вид повреждения: субкапсулярные гематомы; разрыв печени с повреждением капсулы, центральные разрывы и гематомы печени; повреждения внепечёночных желчных путей и сосудов печени.

2. Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы более половины толщи органа; сквозные разрывы; размозжение части печени или расчленение на отдельные фрагменты.

3. Локализация повреждения: по долям и сегментам.

4. Характер повреждения: с повреждение вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков либо без него.

II. Открытые повреждения.

1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.

2. Колото-резаные.

3. Сочетание тупой травмы с ранением печени.

Клиническая картина травм печени весьма разнообразна и зависит от вида и степени повреждения. При ушибах печени без нарушения целостности капсулы (субкапсулярные и внутрипеченочные гематомы) в клинике будут преобладать местные симптомы: среднеинтенсивные либо выраженные боли в правом подреберьи, резкая болезненность и локальное напряжение брюшной стенки в проекции печени. При малых и средних размерах гематом симптомов внутрибрюшного кровотечения не отмечается, показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты и гематокрит) в динамике изменяются незначительлно. Если не происходит разрыва гематомы (двухмоментный разрыв печени) и не развивается гемобилия, болевой синдром со временим стихает, а гематома постепенно рассасывается. Помимо разрыва гематомы печени, который происходит как правило в ближайшие сроки после травмы, в отдаленном периоде может возникнуть нагноение с развитием абсцесса печени.

Оптимальным методом диагностики субкапсулярных разрывов печени является ультразвуковое исследование, информативность которого достигает 100%. Дополнительными методами может служить обзорная рентгенограмма печени и лапароскопия.

Клиника тяжелых повреждений печени более яркая. Сразу после травмы возможна кратковременная потеря сознания, иногда рвота. Больных беспокоят сильные боли в верхних от­делах живота. При разрывах нижней поверхности печени боли распространяются по направлению к пупку. Травма купола печени сопровождается иррадиацией болей в плечо и лопатку, повреждение дорзальной поверхности — в поясничную область.

При осмотре отмечается выраженная бледность кожных покровов. В области правой половины грудной клетки и подреберья можно выявить ссадины и кровоподтеки. Передняя брюшная стенка ограниченно участвует в дыхании. При массивном кровоте­чении живот вздут, пальпация болезненна, больше в правом подре­берье; при перкуссии отмечается притупление в отлогих местах жи­вота. Часто выявляются симптомы раздражения брюшины.

Гемодинамика, как правило, нестабильна. Отмечается низкое артериальное давление, склонность к брадикардии, что в сочетании с артериальной гипотензией обычно является предвестником остановки сердца.

Инструментальная диагностика. При обзорной рентге­носкопии живота констатируется ограничение подвиж­ности правого купола диафрагмы. На обзорных рентгенограммах отмечается «смазанность» нижнего контура печени и кажущееся увеличение ее размеров, что являются след­ствием наличия сгустков крови в подпеченочном пространстве.

Ультразвуковое исследование как скрининговый метод диагнос­тики особенно важен для распознавания субкапсулярных и цент­ральных гематом, контроля за течением репаративного процесса и своевременного выявления послеоперационных осложнений (Рисунок 2).

Рисунок 2. Гематома правой доли печени.

Компьютерная томография, имеющая чрезвычайно высокую разрешающую способность, проводится больным со стабильными показателями гемодинамики. Это исследование позволяет выделить группу боль­ных, при лечении которых можно ограничиться консервативной те­рапией или малоинвазивным вмешательством (рисунок 3).

Рисунок 3. Травматическое повреждение центральных отделов правой доли печени.

Ангиография является наиболее информативным методом ис­следования при гемобилии, когда вследствие по­вреждения одной из ветвей печеночной артерии формируется гема­тома, сообщающаяся с просветом внутрипеченочного желчного про­тока. Классическими симптомами гемобилии являются приступы болей в правом подреберье, желтуха интермитирующего характера, клиника кишечного кровотечения. После уточнения локализации гематомы эта манипуляция из диагностической трансформируется в лечебную. Выполняется эндоваскулярная эмболизация поврежденной ветви печеночной артерии.

В сложных для диагностики ситуациях, особенно у пострадавших с сочетанной травмой, используется лапароцентез.

Наиболее информативна лапароскопия с применением видеоаппаратуры. Она позволяет уточнить тяжесть повреждения печени и необходимую лечебную тактику Лапароскопия противопоказана при нестабильной гемодинамике, острой ды­хательной недостаточности и при подозрении о разрыве диафрагмы.

Лечение поврежденной печени только оперативное. Хирургическое вмешательство при данной патологии выполняется под эндотрахеальным наркозом. Наиболее раци­ональным доступом является срединная лапаротомия, которая, при необходимо­сти, может быть дополнена поперечным. При раз­рывах направленных в сторону купола печени, разрез следует продолжить вверх и вправо с переходом на грудную клетку. Вскрыв брюшную по­лость в первую очередь необходимо обнаружить источник кровоте­чения и остановить его. При выраженном кровотечении из разрывов печени, оно временно может быть остановлено пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки, но не более чем на 20-30 ми­нут. Во время пальцевого пережатия контролируют кровотечение из раны печени, захватывая кровоостанавливающими зажимами види­мые сосуды, и тампонируют рану.

При выраженном венозном кровотечении из системы нижний полой вены эффективным является ее пережатие выше и ниже печени, что существенно расширяет объем оперативного вме­шательства, так как это требует мобилизаци печеночного угла тол­стой кишки или выполнения правосторонней торакофренолапаротомии. В подобных случаях, тугая временная тампонада раны печени марлевыми салфетками является необходимым, а, может быть, и единственным мероприятием, позволяющим решить проблему гемо­стаза. Следует отметить, что при остановившемся кровотечении брюшную полость ушивают наглухо, а затем, через 5 - 7 суток при повторной лапаротомии, эти тампоны удаляют. Данная методика гемостаза является крайней мерой, направленной на сохранение жизни больного. Значительно чаще после тампонады раны печени свободные концы тампонов вы­водят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. По ходу гемостатических тампонов необходимо устанавливать тол­стую дренажную трубку. После того, как опасность кровотечения миновала, тампоны ежедневно подтягивают с 7 - 8 дня до полного их удаления на 10-12 день. Дренажная трубка сохраняется до полной ликвидации хода в брюшную полость и отсутствии желчеистечения по ней.

Наиболее надежным способом остановки кровотечения при по­вреждении печени является ушивание всех имеющихся раневых де­фектов. Раны с неровными краями, как и размозженную нежизне­способную ткань печени, перед ушиванием следует иссечь скальпе­лем или электрокоагулятором. В качестве шовного материала для ушивания ран печени используется наиболее толстый кетгут (№ 5 - 6) или викрил на атравматической игле. Для более эффективной остановки кровотечения рану тампони­руют прядью сальника на сосудистой ножке и фиксируют швом. При наложении швов на рану печени, вкол и выкол иглы необходимо про­изводить, отступя от края раны не менее чем на 2,5 - 3 см. Швы сле­дует накладывать через каждые 2 см, избегая чрезмерного их затяги­вания.

При значительных разрушениях печеночной паренхимы сле­дует прибегнуть к частичной или полной резекции доли печени. В этих случаях с целью профилактики крове- и желчеистечения пред­варительно паренхиму печени прошивают 8-образными или П-образными швами с применением рассасывающегося шовного материала на атравматичной игле. После резекции к раневой поверхности печени подшивается сальник. Для окончательного гемостаза также используется фибриновый клей (Тиссукол) и его комбинация с коллагеновой пластиной (Тахокомб). При обнаружении разрыва диафрагмальной поверхности печени, когда ушить его не получается, можно применить методику создания «малого живота». Она заключается в подшивании по окружности к диафрагме отдельными П-образными швами зоны повреждения диафрагмальной поверхности печени.

Особо следует отметить, что при всех тяжелых и обширных трав­мах печеночной паренхимы, а также при использовании тугой гемостатической тампонады печени, обязательным является декомпрес­сия желчевыводящих путей путем наружного дренирования общего желчного протока. Холецистостома, как вариант декомпрессии билиарного дерева, является малоэффективной в связи с наличием сфинктеров в области шейки пузыря и в устье пузырного протока и не рекомендуется для широкого применения.

Хирургические вмешательства при травмах внепеченочных желчных путей.

При установлении диагноза повреждения желчного пузыря или желчных протоков показана срочная операция под эндотрахеальным наркозом. Основным оперативным доступом является срединная лапаротомия, но допустимо выполнение лапаротомии разрезом, парал­лельным правой реберной дуге (по Кохеру или Керу). После отгра­ничения раны стерильным материалом, электроотсосом эвакуируют желчь из брюшной полости. При возникновении трудностей в диа­гностике места

повреждения желчного пузыря или общего желчного протока, разрешить их помогает введение в них раствора метиленовой синьки. В тех случаях, когда небольшой линейный разрыв желч­ного пузыря локализуется в области его дна или тела, а стенка пузы­ря не изменена, и в его просвете нет патологического содержимого, допустимо ушивание раны двухрядным швом, избегая присутствия нитей в просвете желчного пузыря. Во всех остальных случаях сле­дует отдать предпочтение удалению желчного пузыря.

Повреждения общего желчного протока следует по возможности ушивать. При неполном разрыве прецизионные швы накладывают в поперечном направлении на Т-образном дренаже, который следует удалить на 15 - 20 день после операции, после рентгенологического контроля проходимости общего желчного протока. В случаях полного поперечного повреждения холедоха, его цело­стность восстанавливают по способу «конец в конец» на Т-образном дренаже. При невоз­можности сшить концы протока его дистальный отдел ушивают, а с проксимальным накладывают терминолатеральный холедоходуоденоанастомоз либо холедохоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки.

При несвоевременно распознанном травматическом разрыве гепатикохоледоха с формированием в зоне разрыва воспалительного инфильтрата или абсцесса, исключающих первичный билиодигестивный анастомоз, выполняется временное сквозное транспеченочное дренирование по Сепол-Куриану и микрогастродуодностомия для восполнения потерь желчи.

Во всех случаях оперативных вмешательств при травматических повреждениях печени или внепеченочных желчных ходов, брюшная полость обязательно дренируется селиконовыми трубками, которые выводятся через отдельные проколы в передней брюшной стенке. Точками их установки являются: зона вмешательства в месте по­вреждения, правый латеральный канал и малый таз.

К местам ушитых ран печени, помимо дренажной трубки, целе­сообразно подведение марлевого тампона, который при гладком операционном течении можно удалить на 7 - 8 день. Дренажи удаля­ют на 10 - 12 день при отсутствии по ним какого-либо отделяемого.

Повреждения селезенки

 

Среди повреждений других органов брюшной полости повреждения селезенки составляют от 20 до 30%.

 

Предрасполагающими факторами, способствующими повреждению селезенки, являются малая подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой капсулы.

При травме селезенки часты сочетанные повреждения печени, толстой кишки и брыжейки, которые наблюдаются почти у 80% пострадавших. Однако, только разрыв селезенки в первые часы может определить критическое состояние больного из-за опасного для жизни кровотечения.

В клинической практике различают закрытые и открытые (коло­то-резанные и огнестрельные) повреждения селезенки. Закрытые повреждения возникают вследствие прямого удара в область левого подреберья, при автотранспортной травме, падении с высоты, а так­же при механическом сдавлении нижних отделов грудной клетки и верхней половины живота.

Наиболее приемлемой для хирургической практики является классификация закрытых повреждений селезенки по А.Е. Ромашенко:

1. Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки).

2. Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы.

3. Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный разрыв).

4. Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы (латентный двухмоментный разрыв).

5. Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой – позднее свободное кровотечение – мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки.

При закрытой травме селезенки клиническая картина складыва­ется из симптомов нарастающей острой кровопотери и шока. Больные жалуются на боли в животе, которые локализуются в левой половине и могут иррадиировать в левое плечо, ключицу и ле­вую лопаточную область. Пациенты предпочитают лежать на левом боку с поджатыми к животу ногами (симптом Розанова). Часто отме­чается положительный симптом «ваньки-встаньки». При осмотре отмечается ограниченное участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Пальпация выявляет болезненность зоны левого подребе­рья при отсутствии мышечного напряжения в данной области (симп­том Куленкампфа). В первые часы после травмы отсутствует, или не четко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Отмечается вздутие живота и притупление в отлогих местах брюш­ной полости, изменяющее свои границы при изменении положения тела.

При повреждении селезенки одним из ранних симптомов является коллаптоидное состояние больного, как проявление острой кровопотери. Другими ее признаками являются: бледность кожных покровов, красной каймы губ, слизистых и ногтевых пластинок, слабость, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, хо­лодный липкий пот, прогрессирующая гипотония и нарастающая тахикардия. Наличие свободной жидкости (крови) определяется при выполнении ректального и вагинального исследований. При подкапсульном разрыве селезенки может встре­чаться, увеличение размеров селезенки, ирради­ация болей в левое плечо и лопатку при нарастании анемии. В ряде случаев наблюдается симптом Херди, когда при надавливании на нижнюю часть грудины возникают боли в области левой реберной дуги.

Среди инструментальных методов исследования диагностическую ценность представляет рентгенологическое исследование, при котором отмечают высокое стояние и ограничение подвижности лево­го купола диафрагмы. Более ценная информация может быть получена при УЗИ и КТ, которое позволяют не только достоверно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, но, дает возможность визуализировать такие повреждения селезенки, как подкапсульные и центральные гематомы, кровь из кото­рых в последующем может излиться в свободную брюшную полость (рисунок 4). Ультразвуковая диагностика подобных гематом требует по­стоянного динамического исследования селезенки на протяжении не менее 10 - 14 суток от момента травмы, в период которого наиболее часто возникают эпизоды возникновения вторичного кровотечения (двухмоментный разрыв селезенки).

Наибольшей информативностью обладает лапароскопия, при которой достоверно уста­навливается наличие гемоперитонеума и его источник. В тех случа­ях, когда по каким-либо причинам проведение лапароскопии невоз­можно, следует выполнить лапароцентез с введением в брюшную полость до 500 мл стерильного физиологического раствора и его последующей аспирацией. При наличии в аспирируемой жидкости примеси крови делается заключение о возможном гемоперитонеуме.

Хирургическое лечение травматических повреждений селе­зенки. Лечение травматических повреждений селезенки исключи­тельно хирургическое.

Наиболее рациональным доступом является верхне-срединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости временный гемостаз достига­ется путем пальцевого пережатия ножки селезенки или наложением на нее турникета из эластичных пластиковых трубок. Затем с помощью электроотсоса следует собрать кровь из брюшной полости в стерильные флаконы, содержащие 4% раствор цитрата натрия (в соотношении крови и консерванта 10:1) с целью ее последующей реинфузии. Абсолютным противопоказанием к реинфузии крови является по­вреждение полых органов, давность травмы более 1 суток, а также наличие в собранной крови явных признаков гемолиза.

 

Рисунок 4. Компьютерная томография. Субкапсулярная гематома селезенки.

Объем оперативного вмешательства определяется характером повреждения селезенки, в связи с чем возможны следующие операции:

1. Ушивание раны селезенки (одиночные разрывы, надрывы, трещины, ограниченное десерозирование органа).

2. Клиновидная резекция селезенки (размозжение не более половины органа).

3. Спленэктомия (размозжение более половины органа, отрыв селезенки от сосудистой ножки).

Ушивание раневых дефектов селезенки не может обеспечить на­дежный гемостаз, это касается и таких органосохраняющих опера­ций, как краевая или сегментарная резекция селезенки, ее тампони­рование и оментоспленорафия. Если все же опыт хирурга позволяет ему выбрать вариант сохранения поврежденной селезенки, то всегда следует вначале произвести тампонаду раны сальником и лишь затем наложить на нее отдельные швы викрилом или тонким кетгутом на атравматической игле. В настоящее время достаточно эффективным является использование с целью гемостаза губок типа «Тахокомб». К зоне ушитого повреждения обязательно подводится контрольный силиконовый дренаж не менее чем на 7 - 10 дней.

При всех случаях неэффективного или сомнительного гемостаза, а так же при увели­чении зоны травмы селезенки в результате предпринятых попыток ушить ее ранение показано выполнение спленэктомии.

После удаления селезенки, а так же тщательного гемостаза и ре­визии ее ложа, левое поддиафрагмальное пространство дренируется тол­стой силиконовой трубкой, которую выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный прокол в брюшной стенке.

В отдельных случаях, когда лапароскопически или в результате лапаротомии, предпринятой по поводу иной травмы, диагностированы подкапсульные гематомы не более 2 см в диаметре и не имеющие тенденции к нарастанию, допустимо подве­дение к ним улавливающих страховочных дренажей не менее чем на 6 - 8 дней, без какого-либо иного вмешательства на селезенке. Если гематома име­ет б Ó льшие размеры, ее следует оценивать как подкапсульный раз­рыв селезенки и она подлежит удалению.