Повреждения органов средостения

 

В последние годы в связи с увеличением тяжёлых случаев травм груди всё чаще наблюдают повреждения органов средостения, где сосредоточены важнейшие жизнеобеспечивающие органы и нервно-сосудистые, лимфати­ческие, клеточные образования.

При тяжёлой травме груди органы средостения испытывают двоякое воздействие. В результате непосредственного повреждения органов средо­стения из-за прямой травмы в грудь наиболее часто развиваются гематома и эмфизема средостения. Кроме того, на органы средостения оказывают влияние и внутриплевральные осложнения при травма груди: сдавление, смешение, перегиб нервно-сосудистых образований и полостей сердца.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Клиническая картина повреждения органов средостения характеризуется следующими проявлениями: сильными болями за грудиной, болями сжи­мающего характера (часто с иррадиацией в спину), выраженной одышкой, повышенным возбуждением, приступами удушливого кашля, затруднён­ным глотанием, цианозом, акроцианозом. При прогрессировании газово­го синдрома появляется одутловатость лица, шеи, груди, голос становится сиплым, лицо — неузнаваемым; веки часто набухшие, замкнутые, с трудом открываются. Дыхание редкое, шумное, поверхностное. Сердечные шумы ослаблены чаще всего из-за наслаивания обширной эмфиземы мягких тка­ней груди и средостения. Тоны сердца глухие. Характерна неустойчивая гемодинамика. Быстрое обильное скопление воздуха в средостении при прогрессирующем газовом синдроме может внезапно вызвать угрожающие жизни состояния из-за расстройства кровообращения и дыхания, обуслов­ленного развитием экстраперикардиальной тампонады сердца, сдавления крупных сосудов и мембранозной части трахеи.

Одной из наиболее часто встречающихся травм нервных сплетений яв­ляется отходящий к гортани возвратный нерв, повреждение которого ведёт к осиплости голоса, а при прогрессировании процесса — к нарушению ды­хания. Все эти симптомы тяжёлой травмы груди являются определяющими при постановке диагноза.

В формировании повреждений при тяжёлых травмах груди определённое значение имеет изменение высоты стояния купола диафрагмы. Функция Диафрагмы при тяжёлой травме груди страдает из-за нарушения иннер­вации при травматических изменениях в диафрагмальных и блуждающих нервах. При травматических изменениях в самой диафрагме значительно нарушается резорбционная функция диафрагмальной поверхности парие­тальной плевры, что способствует активному скоплению крови (или другой жидкости) в плевральной полости и формированию гидроторакса. Другим пусковым механизмом, способствующим развитию лёгочно-плевральных осложнений в остром периоде, является явное нарушение двигательной активности диафрагмы из-за повреждения нервных структур, ответственных за дыхательные движения диафрагмы.

Основными нервными стволами грудной полости являются симпатичес­кие и блуждающие нервы. И те и другие иннервируют органы грудной клетки и диафрагму, дают многочисленные ответвления. Нервные образо­вания при травме средостения ведут к значительному нарушению двига­тельной активности диафрагмы, происходит так называемая травматичес­кая релаксация диафрагмы.

Клинически повреждения диафрагмы проявляются симптомами, харак­терными для повреждения как внутренних, так и внутрибрюшных орга­нов.

Наиболее характерными признаками, подтверждающими повреждение диафрагмы, будут те травматические изменения, которые выявляются при травме средостения, о чём сообщалось выше. Поэтому при тяжёлой трав­ме груди есть смысл увязывать тяжесть состояния больного и поврежде­ния органов средостения с нарушением функции диафрагмы, на что особо должны обращать внимание врачи СМП. К относительно специфическим симптомам травмы диафрагмы можно отнести наличие болей в области шеи и надплечья. Механизм этих болей, которые наблюдаются практи­чески у каждого больного, объясняется тем, что двигательные и чувстви­тельные волокна диафрагмальных нервов формируются из III—IV шейного корешка, поэтому боли сюда и иррадиируют.

Вторым по частоте специфическим симптомом повреждения диафрагмы являются боли в животе, хотя травмы живота нет, а имеется лишь изолиро­ванная травма груди. Механизм возникновения данного симптома объяс­няется тем, что периферические отделы рёберной части диафрагмы полу­чают чувствительную и вазомоторную иннервацию за счёт шести нижних межрёберных нервов. Иррадиация этих болей в области живота отмечается практически у всех пострадавших с травмой рёберного каркаса в средней и нижней зоне. Боли в животе часто сопровождаются вздутием живота, сильно страдает перистальтика кишечника, вскоре возникают застойные явления в органах брюшной полости.

Раздутый желудок и петли кишок вызывают повышение внутрибрюш­ного давления и затруднение движения диафрагмы. Всё это ведёт к нару­шению не только статической, но и динамической функции диафрагмы, развивается так называемый ложный абдоминальный синдром. Недоучёт этого симптома или неправильная его интерпретация часто является пока­занием к неоправданной лапаротомии.

Эти симптомы свидетельствуют о травме груди, поэтому установить на их основании диагноз внутриплевральных повреждений на догоспитальном этапе не представляет особых трудностей. Установив или хотя бы заподоз­рив наличие внутригрудных повреждений, больного необходимо срочно перевести в специализированное медицинское учреждение для оказания полноценной помощи.

Важные разновидности повреждения груди — скопление в плевральной полости воздуха из повреждённой ткани лёгкого или бронха и формирова­ние пневмоторакса. Вдыхаемый воздух через трахею, бронхи и рану лёгкого проникает в свободную плевральную полость, чем создаётся угроза разви­тия в ближайшие сроки напряжённого пневмоторакса, который опасен тем, что происходят сдавление и смещение жизненно важных органов в груди, ведущие к развитию в кратчайшие сроки острой дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности. На практике мы довольно часто встречаемся с сочетанной патологией этих разновидностей травмы груди, а именно гемопневмотораксом и наиболее опасным их проявлением — напряжённым гемопневмотораксом, которые приходится наблюдать у каждого второго-третьего пострадавшего.

 

Лечение

 

Лечение внутриплевральных и плевромедиастинальных осложнений тяжёлой травмы груди в раннем посттравматическом периоде должно включать весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий по ус­транению жизнеугрожающих проявлений острого периода травмы груди. К лечебным мероприятиям по устранению острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности при травме груди относятся своевременное и быстрое устранение внутриплевральных (лёгочно-плевральных) осложне­ний: гемо-, пневмо- и гемопневмоторакса.

Этого достигают плевральными пункциями, дренированием плевральных полостей и проведением торакотомии. Подавляющее большинство хирур­гов отдают предпочтение консервативным методам купирования внутри-плевральных осложнений — плевральным пункциям и дренированию по Бюлау; другие придерживаются активной тактики, выполняя торакотомию.

Один из способов раннего купирования внутриплевральных осложнений травмы груди — применение клапанного торакостома односторонней проводимости. Устройство состоит из дренажа и лепесткового клапана односто­ронней проводимости, который последовательно соединён с ёмкостью для сбора крови или другой жидкости.

Принцип работы клапанного торакостома односторонней проводимос­ти основан на учёте патофизиологических особенностей, происходящих внутри плевры при травме груди, и развитии напряжённого процесса во внутриплевральном пространстве — замены отрицательного давления по­ложительным. Это позволяет использовать лепестковый клапан односто­ронней проводимости, который подсоединяют к наружному концу дренажа плевральной полости. Кровь, воздух из области с повышенным внутриплевральным давлением через дренаж и лепестковый клапан устремляются наружу (в ёмкость). При возникновении противодавления, противотока лепестки клапана смыкаются, и кровь, воздух обратно в плевральную по­лость не поступают. Это происходит до тех пор, пока давление двух сред не выровняется. По мере освобождения плевральной полости от крови, воздуха лёгкое постепенно расправляется, заполняя грудную полость, что в свою очередь ведёт к купированию острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности. Клапанный торакостом односторонней проводимос­ти находится в стенке грудной полости 2-3 сут, потом его удаляют. Особенность данного устройства — возможность его применения на ранних этапах развития травмы груди; оно дёшево в изготовлении, компактно, легко и быстро устанавливается в грудной стенке и сразу начинает функционировать. При этом больной остаётся мобильным, транспортабельным, за ним не нужны постоянный уход, наблюдение.

Применение описанного выше комплексного лечения позволяет быстро купировать внутриплевральные осложнения, сократить время пребывания больных в стационаре до 5—6 сут, уменьшить число оперативных вмешательств 6—8 до 0,5—1%, предупредить развитие инфекционных осложнений.

 

РАНЕНИЯ ГРУДИ

 

Ранения груди разделяются на проникающие (с повреждением парие­тальной плевры) и непроникающие (без повреждения париетальной плев­ры). Врачу СМП, как правило, сложно без дополнительных манипуляций уточнить характер ранения. Поэтому рекомендации по оказанию помощи пострадавшим с ранениями груди максимально стандартизированы.

 

Этиология и патогенез

 

Основные жизнеугрожающие состояния связаны с нарушениями дыхания и гемодинамики. При массивном ранении в грудь развивается неадекватная вентиляция, причинами которой могут быть дисфункция ЦНС (вследствие травмы, приёма препаратов), обструкция дыхательных путей (рвотными массами, инородными телами, запавшим языком, прямой травмой), повреждения грудной стенки (боль вследствие переломов, открытые кровоточащие раны), плевральные скопления (гемо- и пневмоторакс), повреждения диафрагмы, дисфункция паренхимы (кон­тузия, аспирация, внутрибронхиальное кровотечение, предшествующее заболевание). Нарушения гемодинамики, как правило, связаны с кровопо­терей или повреждением регуляторных центров.

 

Клиническая картина

 

Кроме наличия раны при сопутствующих поврежде­ниях рёбер и грудины, возникновении закрытого или клапанного пневмо­торакса, симптомы такие же, как и при закрытых повреждениях груди. При открытом пневмотораксе — одышка, цианоз, частый пульс, беспокойство, чувство страха смерти. В связи с возможным повреждением внутренних органов и сосудов грудной стенки, дуги аорты, полых и лёгочных вен могут быть признаки внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарас­тающей лёгочно-сердечной недостаточности, пневмо- и/или гемоторакса (при этом в зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмо­торакс). В целом повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков (боль, резкое ограничение дыхательных движений, одышка и затруднённое дыхание, различные по тяжести изменения гемодинамики, кровохарканье различной интенсивности и продолжительности, эмфизе­ма тканей грудной стенки, средостения и смежных областей, смешение средостения в противоположную сторону от места ранения) и признаков, характерных для повреждений конкретных органов. В связи с этим целесо­образно рассмотреть общую тактику первоначальной реанимации при ра­нениях груди, а затем осветить особенности при повреждениях отдельных органов и крупных сосудов.

 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА «СКОРОЙ ПОМОЩИ»

ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ

 

В целом пострадавшие с ранениями в грудь подлежат экстренной госпи­тализации в стационар хирургического профиля. При этом начать оказа­ние первой врачебной помощи следует на месте происшествия. Задача бригад СМП — как можно быстрее доставить пострадавших с травмой груди в ста­ционар, обеспечивая в пути неотложные реанимационные пособия. Проводимые на месте происшествия и в период транспортировки мероприятия должны быть так же патогенетически обоснованы, как и выполняемые в стационаре, и направлены на сокращение периода острых функциональных расстройств и возможно быстрое выведение из шока.

На месте происшествия (первая врачебная помощь) после осмотра и предварительной диагностики следует в первую очередь обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей доступными методами (выдвижение нижней челюсти, интубация трахеи), временное прекращение клапанного пневмоторакса.

Проходимость дыхательных путей следует создавать как до, так и во время транспортировки. При этом следует попытаться обеспечить адекват­ную вентиляцию. Минутная вентиляция при ранении груди должна быть в 1 5-2 раза больше, чем в норме, т.е. 9-12 л/мин. На рану накладывают защитную асептическую повязку. Производят остановку наружного кро­вотечения (давящая тампонирующая повязка). При открытом пневмотораксе накладывают окклюзионную (герметизирующую) повязку. При напряжённом пневмотораксе плевральную полость в критических ситуациях пунктируют толстой (типа Дюфо) иглой во втором межреберье по сред­ней ключичной линии, обязательно фиксируя иглу к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан (изготовлен­ный, например, из хирургической перчатки); при необходимости прибега­ют к вспомогательному (или искусственному) дыханию.

Целесообразно (для борьбы с шоком и нарушением дыхания) провести вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения 0,5—1,0% р-ром прокаина.

Подкожно, как правило, вводят 2 мл 20% р-ра камфоры или никетамида, 1 мл 2% р-ра тримеперидина.

Транспортировку необходимо осуществлять в положении пострадавшего полусидя. При наличии признаков обескровливания, падении артериаль­ного давления по жизненным показаниям проводят инфузионную тера­пию, начинающуюся на месте происшествия и продолжающуюся до мо­мента доставки в стационар.