Повреждения опорно-двигательного аппарата

 

На догоспитальном этапе очень важно быстро и атравматично поставить правильный диагноз пострадавшему и начать соответствующее лечение, причём необходимо соразмерить возможности линейной бригады, противо­шоковой бригады с продолжительностью транспортировки при госпитали­зации. Особые трудности возникают при оказании помощи пострадавшим с шокогенной травмой, множественными и сочетанными повреждениями, при которых почти одновременно с установлением диагноза необходимо оказание экстренной помощи для ликвидации жизнеугрожающих наруше­ний дыхания и кровообращения. Следует подчеркнуть, что качество оказа­ния помощи (остановка кровотечения, шинирование, инфузионная тера­пия, обезболивание) имеет решающее влияние на исход лечения.

 

ВЫВИХ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

 

Травматический вывих — стойкое смещение суставных концов костей по отношению друг к другу с частичным (неполный вывих, подвывих) или полным (вывих) нарушением соприкосновения суставных поверхностей. Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом суставной капсулы, пов­реждением связок, мышц, сухожилий, суставных хрящей. Вывихнутой при­нято называть дистальную кость или сегмент (вывих бедра, плеча, предпле­чья, пальца, голени, кисти). Исключение составляют вывихи позвонков, где вывихнутым считают проксимальный из смещённых позвонков, и ключицы, применительно к которой различают вывих стернального или акромиального конца. Вывихи нередко сочетаются с переломами суставных концов костей (переломовывихи и подвывихи). Возможны повреждения сосудов, нервов и кожи. Выделяют также привычные вывихи, возникающие у пострадавших повторно в одном и том же суставе даже при небольших усилиях, и травматические вывихи.

Травматические вывихи происходят чаще в результате непрямого механизма травмы, реже вследствие непосредственного приложения силы — удара или падения на область сустава.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

В анамнезе — наличие механической травмы. Пострадавшие отмечают резкую боль, возникшую в суставе сразу в момент травмы, иногда сопро­вождающуюся чувством онемения или иррадиирующих болей по конеч­ности. Боли усиливаются при пальпации и попытке движений. Характерны вынужденное положение конечности, кажущееся изменение длины конеч­ности резкая деформация сустава. Иногда (при повреждении сосудисто-нервного пучка) возникают расстройства иннервации с нарушением чувс­твительности и активных движений пальцев, ослабление или отсутствие периферического пульса. Наиболее достоверный симптом вывиха — почти полное отсутствие активных и пассивных движений в суставе с пружиня­щим сопротивлением при насильственной попытке движений в суставе. После прекращения давления конечность вновь возвращается в прежнее положение.

 

Дифференциальная диагностика

 

В отличие от вывихов при ушибах, растяжениях сумочно-связочного аппарата (дисторсия сустава) и переломах всегда сохраняется тот или иной объём пассивных движений: при ушибах полностью, при дисторсиях — почти полностью, при переломах — частично. При этих повреждениях никогда не бывает, в отличие от вывихов, упругой, пружинящей фиксации конечности и самопроизвольного возврата её в прежнее положение после прекращения попытки смещения. Напротив, при переломах конечность нередко меняет своё положение при любом изменении положения тела (наружная ротация бедра, изменение формы конечности при перекладывании пострадавшего). Активные движения обычно возможны в значительном объёме при ушибах, в меньшей степени — при дисторсиях сустава (за счёт выпадения определённых движений) и нередко в незначительном объёме — при переломах. Кроме того, при ушибах и Дисторсиях сустава никогда не изменяются длина и ось конечности. При переломах суставного конца, в отличие от вывихов, не возникает пружинящего сопротивления при попытке движения. При переломах больше выражены боли и болезненность при пальпации, движениях, отчётливее — гематомы и кровоподтёки.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

Обезболивание выполняют путём введения наркотических или ненар­котических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина с 1-2 мл 1% р-ра дифенгидрамина). В условиях специализированной скорой помощи возможно обезболивание посредством внутрисуставного введения 20—40 мл 1% р-ра прокаина. При непереносимости прокаина, низком ар­териальном давлении (шок, кровопотеря) показано общее обезболивание В практике врача «Скорой помощи» при наличии соответствующих зна­ний, опыта допустимо вправление только привычных вывихов.

Транспортная иммобилизация при вывихах производится in situ — путём фиксации положения конечности (без попыток вправления) с иммобили­зацией повреждённого сустава, наложением транспортной шины Крамера или фиксирующей повязки, моделируемых по форме вывихнутой конеч­ности. Наиболее пригодны для этих целей лестничные проволочные шины Крамера, фиксируемые к конечности бинтами; возможно также исполь­зование шины Дитерихса. При этом необходимо иммобилизовать вывих­нутую конечность и как минимум три сустава: повреждённый и два близ­лежащих (дистальный и проксимальный). Возможно также применение мягких повязок — бинтов, косынок, одеял, валиков.

Верхнюю конечность обычно обездвиживают с помощью косынки, по­вязки Дезо или шины Крамера (метровой длины). Иммобилизацию ниж­ней конечности осуществляют несколькими шинами Крамера или шиной Дитерихса (атипичная фиксация без вытяжения).

При перекладывании больного на носилки следует бережно поддержи­вать вывихнутую конечность. При вывихах суставов верхней конечности пострадавшего транспортируют в сидячем или полусидячем положении, при вывихах суставов нижней конечности — лёжа.

Если не удаётся исключить наличие перелома, лечение пострадавшего следует производить, как при переломе.

 

ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ

 

Преимущественно возникают вывихи акромиального конца ключицы, значительно реже — стернального конца.

• Вывих акромиального конца. Типичный механизм вывиха — действие прямой травмы: падение на приведённое плечо или удар по надплечью. Характерно смещение конца ключицы вверх над акромиальным отрост­ком с образованием выпуклости. При попытке активных и пассивных движений плеча возникают локальные боли. При пальпации выявляют болезненность, пружинящее сопротивление и подвижность перифери­ческого конца ключицы (симптом «клавиши»),

• Вывих стернального конца. Чаще возникает смещение грудинного конца кпереди, реже — кверху и очень редко — кзади. При передних вывихах суставной конец ключицы и болезненность определяют по передней поверхности грудинно-ключичного сочленения, при верхних — над суставом, при задних вывихах в зоне сочленения выявляют углубление. При полных вывихах ключицы надплечье кажется короче.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

Обезболивание — см. выше. Транспортная иммобилизация — с помощью подвешивания руки на косынке или наложения повязки Дезо (рис. 13-7).

 

Рис. 13-7. Повязка Дезо: последовательность наложения туров бинта.

 

ВЫВИХ ПЛЕЧА

 

Вывихи плеча составляют около 55% всех вывихов.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Сильные боли в плечевом суставе, голова больного склонена в сторону повреждённо­го сустава, здоровой рукой он поддержи­вает отведённую в плечевом суставе руку. Активные движения резко болезненны, при попытке пассивных движений возникают пружинящее сопротивление и возврат плеча в исходное положение после прекращения давления. При всех видах вывихов плеча, особенно у худощавых пациентов и в первые часы после травмы (до наступления кровоиз­лияния в мягкие ткани и сустав), возникает выраженная деформация сустава.

Вывихи плеча могут сопровождаться пов­реждением (частичным или полным) нервов плечевого сплетения, а также сосудов, что вызывает стреляющие боли, появление анес­тезии в зоне дельтовидной мышцы (подкрыльцовый нерв) с нарушением чувствительности и движений пальцев кисти при отсутствии или ослабле­нии пульсации на магистральных артериях руки. Нередко возникает со­четание вывихов и переломов плечевой кости (отрыв бугорков, перелом головки, шейки) или лопатки (суставной впадины, клювовидного, акроми­ального отростков).

 

Дифференциальная диагностика

В отличие от переломов плеча (со смещением) при вывихе давление по оси, ротация передаются на головку плеча. При сочетании вывиха плеча и перелома шейки плеча не определяется симптом пружинящего сопротивления, кровоизлияние более выражено. Практически невозможно без рентгенологического контроля отличить вывих плеча от его сочетания с вколоченным переломом шейки плеча, что служит основанием, запрещающим вправление на любом этапе оказания помощи без полного рентгенологического обследования. Аналогичная ситуация — при сочетании вывиха с неполными или отрывными переломами без смещения: их вправление может привести к смещению отломков.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

Обезболивание — см. выше.

Иммобилизация — с помощью шины Крамера (метровой длины), моделируемой по форме вывихнутой конечности от пястно-фаланговых суставов плечевого сустава противоположной конечности (рис. 13-8), без попыток вправления плеча. Иммобилизация может осуществляться также косыночной повязкой или атипично наложенной повязкой Дезо, которыми фиксируют in situ вывихнутое плечо и конечность. Предплечью в локтевом суставе придают положение под углом 90-100° в целях расслабления мышц.

 

Рис 13-8. Иммобилизация при травмах плеча и локтевого сустава:

А — шина Крамера; Б — этапы наложения шины; В — этапы наложения косынки.

ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

 

Вывих предплечья занимает второе место по частоте (около 25%) после вывиха плеча. Наиболее часто наблюдаются задние и реже боковые вывихи предплечья.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Задние вывихи предплечья вызваны преимущественно падением на ра­зогнутую в локтевом суставе руку. Предплечье кажется укороченным, пе­реднезадние размеры локтевого сустава увеличены. Предплечье находится в полусогнутом и пронированном положении, пациент здоровой рукой поддерживает эту руку, стараясь из-за болей предотвратить движения в суставе. Локтевой отросток сильно выступает по задней поверхности под кожей, над ним определяется западение. Спереди локтевая складка углуб­ляется, ниже неё находится суставной конец плечевой кости. Кровоизлия­ние в ткани, гемартроз обычно выражены отчётливо. Активные движения резко болезненны, при попытке пассивных движений — выраженное пружинящее сопротивление.

Передние вывихи возникают при падении на локтевой сустав при согнутом предплечье, поэтому они часто сопровождаются переломами локтевого отростка.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

Обезболивание — см. выше.

Транспортная иммобилизация — с помощью моделируемой по форме вывихнутой конечности шины Крамера (рис. 13-9). Транспортировка возможна в сидячем или полусидячем положении.

 

Рис 13-9. Иммобилизация при повреждениях кисти и предплечья:

А - шина Крамера; Б — этапы наложения шины; В — этапы наложения косынки.

ВЫВИХИ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

 

Вывихи костей запястья развиваются редко, из них чаще возникают вы­вихи полулунной, реже — ладьевидной кости.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Сильные боли в лучезапястном суставе, усиливающиеся при попытке Движения, появление деформации и локальной болезненности в зоне ана­томической табакерки при вывихе ладьевидной кости и на ладонной по­верхности лучезапястного сустава при вывихе полулунной кости.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

Обезболивание — см. выше. Транспортная иммобилизация — ладонная шина Крамера с фиксацией вывихнутой кисти без вправления — in situ (см. рис. 13-9). Лечение в травмпункте. Транспортировка — в сидячем, полусидячем положении.

 

ВЫВИХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

 

Наиболее часты вывихи большого пальца.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Палец кажется укороченным, разогнут в пястно-фаланговом, согнут в межфаланговом суставе и напоминает по форме штык. На ладонной поверх­ности пальца определяется головка пястной кости, на тыле — основание фаланги. Активные движения невозможны из-за болей, при попытке пас­сивных движений — пружинящее сопротивление.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

Неотложная помощь состоит в инъекции анальгетиков (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина) при сильных болях и наложении бинтовой повязки для фиксации вывихнутого пальца — in situ. При неудаче вправления в травмпункте пострадавшего направляют в стационар.

 

ВЫВИХ БЕДРА

 

Вывих бедра происходит при приложении значительной внешней силы (катастрофы, автоаварии) вследствие непрямого механизма действия. Вы­вихи могут сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка, пе­реломом вертлужной впадины (см. статью «Переломы костей таза»). В за­висимости от положения конечности в момент травмы возникают задние или передние вывихи.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Сильные боли при движении в тазобедренном суставе, чётко выражен симптом пружинящего сопротивления при попытке изменить положение конечности. Характерны вынужденное положение пострадавшего на спине и согнутое положение конечности.

При верхних (передних и задних) вывихах конечность кажется укоро­ченной, при нижних (передних и задних) — удлинённой; резкая болезнен­ность в ягодичной области, где может пальпироваться головка бедра.

При задних вывихах могут быть повреждения седалищного нерва и пе­реломы заднего края вертлужной впадины. При передних вывихах также отмечают вынужденное положение на спине, но нередко с поворотом в больную сторону. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, но, в отличие от задних вывихов ротирована кнаружи и отведена. На­иболее выражено смещение при передненижних (запирательных) выви­хах и значительно меньше — при лобковых (лонных). Нередко удаётся прощупать вывихнутую резко болезненную головку бедра. При лонных вывихах головка определяется под паховой связкой, кнутри от неё нахо­дятся смещённые нерв и бедренная артерия, которые могут подвергаться травмированию.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

Обезболивание путём инъекции 2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина), иногда — наркоз. Иммобилизация — фиксация конечности четырьмя-пятью шинами Крамера по передней и задней поверхности конечности от стопы до подмышечной впадины без попыток вправления - in situ. Госпитализация обязательна. Транспортировка в положении лёжа на спине.