Эпилептический припадок, Эпилептический статус

 

Эпилептический (судорожный) припадок — неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов.

Эпилептический статус — судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6—18% случаев, у детей — 3-6%).

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах представлены в табл. 5-4.

Таблица 5-4.

Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах

Возраст больного	Причина
До 10 лет	Судороги на фоне лихорадки (простые или сложные) Инфекции ЦНС Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте) Идиопатическая эпилепсия Врождённые нарушения обмена веществ Факоматозы (лейкодермия и гиперпигментация кожи, ангиомы и дефекты нервной системы) Травмы
10-25 лет	Идиопатическая эпилепсия Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте) Травмы Инфекции ЦНС Ангиома Опухоли головного мозга
25-60 лет (поздняя эпилепсия)	Алкоголизм Травмы Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте) Цереброваскулярные заболевания Воспаление (васкулит, энцефалит)
Старше 60 лет	Цереброваскулярные заболевания Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг Передозировка ЛС

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА

 

• прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов;

• алкогольный абстинентный синдром;

• инсульт;

• аноксия или метаболические нарушения;

• инфекции ЦНС;

• опухоль головного мозга;

• ЧМТ;

• передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина).

Патогенез изучен недостаточно. Неуправляемая электрическая активность группы нейронов головного мозга («эпилептический очаг») вовлекает в процесс патологического возбуждения значительные области мозга. При быстром распространении патологической гиперсинхронной активности на большие участки мозга сознание утрачивается. Если патологическая активность ограничивается определённой зоной, развиваются парциаль­ные (фокальные) судорожные припадки, не сопровождающиеся потерей сознания. При эпилептическом статусе возникают непрекращающиеся генерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток, что является непосредственной причиной тяжёлых неврологических последствий статуса и смерти.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Формы судорожных припадков

• Парциальные (фокальные, локальные) — в судороги вовлекаются отде­льные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено.

• Генерализованные — сознание нарушено, судороги охватывают всё тело:

o первично-генерализованные — двустороннее вовлечение коры головного мозга;

o вторично-генерализованные — локальное вовлечение коры с последующим двусторонним распространением.

Характер судорог

• тонические — длительное сокращение мышц;

• клонические — следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц;

• тонико-клонические.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Парциальные припадки

• Сокращение отдельных мышечных групп, в некоторых случаях только с одной стороны.

• Судорожная активность может постепенно вовлекать новые участки тела (джексоновская эпилепсия).

• Нарушение чувствительности отдельных областей тела.

• Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные звуки и т.д.).

• Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных парциальных при­падках).

• Пациент на 1—2 мин теряет контакт с окружающими (не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи).

• Спутанность сознания обычно продолжается 1—2 мин после завершения припадка.

• Могут предшествовать генерализованным припадкам (кожевниковская эпилепсия).

• В случае нарушения сознания больной о припадке не помнит.

Генерализованные припадки

• Могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области, непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации и др.).

• Начальный вскрик.

• Потеря сознания.

• Падение на пол.

• Как правило, расширенные, не чувствительные к свету зрачки.

• Тонические судороги в течение 10-30 сек, сопровождающиеся остановкой дыхания, затем клонические судороги (1-5 мин) с ритмическими подёргиваниями рук и ног.

• Прикусывание языка.

• В некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание.

• В некоторых случаях пена вокруг рта.

• После припадка — спутанность сознания, завершающий глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не помнит.

Эпилептический статус

• Возникает спонтанно или в результате быстрой отмены противосудорожных препаратов.

• Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание полностью не восстанавливается.

• У пациентов в коматозном состоянии объективные симптомы припадка могут быть стёрты, необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз.

• Нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Подразумевает выяснение причины судорожного припадка и других сходных по клиническим проявлениям заболеваний: абстинентный синдром (судороги начинаются через 48 ч после последнего употребления алкоголя, а при приёме бензодиазепинов срок увеличивается до 7 сут, состоят из 1 — 6 кратковременных эпизодов и обычно проходят самостоятельно), нарколепсия, мигрень, обморок, симуляция эпилептического приступа, шизофрения (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия (на поздних сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует определять концентрацию глюкозы в крови).

Завершающий сон после эпилептического припадка нельзя отличить от комы другого генеза, поэтому в данном случае ключом к диагнозу служит сбор анамнеза у очевидцев.