Осложнения бронхиальной астмы

• Лёгочные:

o пневмония;

o ателектаз;

o пневмоторакс;

o пневмомедиастинум.

• Внелёгочные:

o острое «лёгочное» сердце;

o острая сердечная недостаточность;

o сердечная аритмия.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Признаки приступа удушья:

• шумное, свистящее дыхание;

• одышка с удлинённым выдохом;

• беспокойство, чувство страха;

• сердцебиение;

• потливость;

• резкое снижение ПСВ;

• приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея;

• приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья. «Симптомы тревоги»:

• быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДД >50 в минуту);

• невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова);

• положение ортопноэ;

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков;

• тахикардия (у взрослых ЧСС >110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2—5 лет ЧСС >130 в минуту);

• ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.

Признаки угрозы для жизни:

• спутанность сознания или кома;

• цианоз; слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту;

• «немое лёгкое»;

• ЧСС > 120 в минуту или брадикардия;

• артериальная гипотензия;

• ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.

Признаки, свидетельствующие о степени тяжести обострения бронхиальной астмы, приведены в табл. 4-3.

 

Таблица 4-3. Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы*

Симптомы	Степень тяжести	Астматический статус
лёгкая	средняя	тяжёлая
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена	Отсутствует или резко снижена
Сознание	Не изменено, иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, коматозное состояние
Речь	Предложения	Отдельные фразы	Отдельные слова	Больной не разговаривает
ЧДД	Тахипноэ до 22 в минуту (экспираторная одышка)	Тахипноэ до 25 в минуту (выраженная экспираторная одышка)	Тахипноэ более 25 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка)	Тахипноэ более 30 в минуту (резко выраженная экспираторная одышка) или брадипноэ менее 12 в минуту
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры	Обычно отсутствует	Обычно выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальные движение (инспираторное втяжение передней брюшной стенки)
Втяжение яремной ямки	Обычно нет	Обычно да	Обычно да	Обычно да
Дыхание при аускультации	Свистящее, обычно в конце выдоха	Свистящее на вдохе и на выдохе	Громкое свистящее на вдохе и на выдохе	Отсутствие дыхания, «немое лёгкое»
ЧСС в минуту	<100	100-120	>120	<55
ПСВ,% от нормального значения	>80	50-80	<50	<33

* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) характеризует обострение.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися резкой одышкой (табл. 4-4), особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения.

 

Таблица 4-4. Ключевые диагностические признаки

некоторых заболеваний при остро возникшей одышке

Заболевание	Признаки
Приступ бронхиальной астмы	Свистящее дыхание со сниженной ПСВ Бронхообструкция частично или полностью обратима Похожие приступы в анамнезе, купировавшиеся бронходилататорами Сезонные изменения симптоматики и изменение симптоматики в течение суток Приступы провоцируются контактом с аллергеном или неспецифическими раздражающими факторами внешней среды Нарушение сна вследствие одышки и свистящего дыхания
Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких)	Заболевание сердца Изменения ЭКГ Двухсторонние влажные хрипы в лёгких
Пневмония	Лихорадка Продуктивный кашель Боль в грудной клетке плеврального характера
Обострение ХОБЛ	Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте Хронический бронхит в анамнезе: выделение мокроты ежедневно течение 3 мес в году ≥2 лет Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ
ТЭЛА	Боль в груди плеврального или неплеврального характера Кровохарканье Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии (признаки тромбоза глубоких вен обычно отсутствуют)
Пневмоторакс	Внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людей Одышка возникает после проведения инвазивных процедур (например, катетеризации подключичной вены) Боль в груди плеврального характера
Тампонада сердца	Набухание шейных вен Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе >20 мм рт.ст.) Рак бронха и молочной железы в анамнезе
Обструкция гортани	Вдыхание дыма или приём едких веществ в анамнезе Отёк нёба или языка Симптомы острой аллергии
Трахеобронхиальная обструкция	Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание («писк» на выдохе) Рак бронха в анамнезе Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе Свистящее дыхание, не купируемое бронходилататорами

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

До приезда бригады СМП принять следующие меры.

• Помочь больному свободно дышать, расстегнуть тугой воротник.

• Положение — с приподнятым головным концом, при возможности сидя с упором для рук (для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры).

• Постараться успокоить больного. Предупреждать переохлаждение.

• Дать больному ингаляционные бронходилататоры (уточните препарат и дозу), если он не слишком часто их употребляет и ЧСС <130 в минуту.

• Найти препараты, которые принимает больной, и показать их персоналу СМП.

• Не давать пить и есть.

• Не оставлять больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Сколько времени продолжается приступ удушья?

• Что его спровоцировало?

• Больному труднее вдохнуть или выдохнуть?

• Отмечается ли свистящее дыхание, приступообразный кашель?

• Принимал ли больной какие-нибудь ЛС (если больной пользовался бронходилататорами, то уточнить пути введения; дозы, кратность и время последнего приёма препаратов)? Их эффективность?

• Были ли подобные приступы ранее?

• Когда был предыдущий приступ? Чем купировался?

• Диагностирована ли бронхиальная астма в анамнезе?

• Получает ли больной глюкокортикоиды (ингаляционные, системные), в каких дозах?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

• Оценка положения больного: характерно ортопноэ.

• Визуальная оценка наличия:

o бочкообразной грудной клетки;

o участия в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;

o удлинённого выдоха;

o цианоза;

o набухания шейных вен;

o гипергидроза.

• Подсчет ЧДД (тахипноэ).

• Исследование пульса (может быть парадоксальный), подсчет ЧСС (та­хикардия, в тяжёлых случаях может быть брадикардия).

• Измерение АД (артериальная гипертензия, в тяжёлых случаях может быть артериальная гипотензия).

• Перкуссия лёгких: может быть коробочный звук.

• Аускультация лёгких: жёсткое дыхание, разнотональные сухие свистя­щие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разно­калиберные влажные хрипы. При астматическом статусе отмечают рез­кое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, а в более тяжёлых случаях — полное отсутствие бронхиальной проводи­мости и хрипов («немое лёгкое»).

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра (табл. 4-5).

 

Таблица 4-5. Пиковая скорость выдоха (л/мин)

	Мужчины, возраст (полных лет)
Рост (см)	20-25
Рост (см)	Женщины, возраст (полных лет)
20-25

Стандартное отклонение 60 л в минуту.

Лечение

 

Тактику лечения определяет выраженность обострения бронхиальной астмы, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень тяжести обострения.