Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тяжести.

• I степень обезвоживания

o Потеря массы тела 1-3%.

o Существенных физиологических нарушений нет.

o Лечение:

— обильное питье (объём выпитой жидкости должен в 1,5 раза пре­вышать потери с испражнениями и мочой);

— рекомендовано — на 1 л воды 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO, (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г КС1 и 20 г глюкозы (40 г сахарозы, или 4 сто­ловые ложки сахара, или 50—60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля);

— цитроглюкосалан^р, регидрон*.

• II степень обезвоживания

o Потеря массы тела 4-6%.

o Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса.

o Лечение: то же, что при 1 степени обезвоживания.

• III степень обезвоживания

o Потеря массы тела 7-9%.

o Клинические проявления: сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия.

o Лечение — неотложная инфузионная терапия:

— полиионные кристаллоидные растворы (трисоль*, квартасоль*, хлосоль*, ацесоль*) с объёмной скоростью введения от 60—90 до 100-120 мл/мин;

— после стабилизации АД скорость инфузии снижают;

— суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкос­ти с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания;

— больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора);

— для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация цен­тральной или периферических вен либо венепункция иглой большо­го диаметра. Растворы следует вводить подогретыми до 38°С.

• IV степень обезвоживания

o Потеря массы тела >10%.

o Клинические проявления: выраженная артериальная гипотензия, анурия, развитие дегидратационного шока.

o Лечение: то же, что при III степени обезвоживания.

Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжёлых случаях со­ставляет от 60—90 до 100—120 мл/мин, после стабилизации АД — 10—20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2—3 вены. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Чтобы предотвратить развитие обезвоживания, ге­модинамической недостаточности, отёка лёгких, пневмонии, ДВС-синдро­ма и острой почечной недостаточности, объём жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50—120 мл/кг массы больного.

 

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют ЛС, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведение импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа.

• Метоклопрамид (например, церукал*, реглан°)

o Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза.

o Принимают по 30-70 мг/сут, внутрь или 10 мг в/м каждые 6-8 ч.

o Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менстру­ального цикла, аллергические реакции.

o Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ в сочетании с нейролептиками ряда атропина.

• Домперидон (например, мотилиум*).

o Блокатор периферических рецепторов рвотного центра, прокинетик. Неэффективен при рвоте центрального генеза.

o Принимают 30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды.

o Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менстру­ального цикла, аллергические реакции.

o Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина.

• Прометазин (например, пипольфен*).

o Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолинолитическое, антигистаминное действие; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом.

o Принимают максимально 200 мг/сут, разовая доза 25—50 мг каждые 8-12 ч.

o Побочное действие: сухость во рту, нарушения аккомодации, седа­тивное действие, гипотония, нарушения мочеиспускания при добро­качественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность.

o Противопоказания: алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозных ор­ганов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты.

• Гранисетрон (китрил*).

o Центральный антагонист рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективен при рвоте любого генеза.

o Принимают максимально 6 мг/сут, не более 5 сут подряд.

o Побочное действие: головная боль, запор, судороги и мышечные дискинезии, аритмии, гипотензия, аллергия.

o Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувстви­тельность; особые указания по совместимости при парентеральном введении.

 

ЖЕЛТУХА

 

Желтуха — окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и склер в жёлтый цвет.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Окрашивание кожных покровов и склер происходит в результате отложе­ния в них жёлчных пигментов при избыточном образовании билирубина, который не способна связать печень.

Содержание в плазме конъюгированного билирубина повышается при:

o разрушении гепатоцитов (при вирусных гепатитах, алкогольной ин­токсикации, ряде инфекций);

o нарушении оттока жёлчи (холестаза) вследствие:

— внутрипечёночной обструкции — нарушение тока жёлчи в канальцевой системе;

— внепечёночной обструкции — препятствие оттоку жёлчи в жёлч­ных протоках и крупных канальцах.

Причины внутрипечёночного холестаза:

o множественные метастазы в печень или гранулёмы;

o некроз клеток печени при резком снижении системного АД на фоне хронического венозного застоя в печени (часто при разрешении гиповолемического шока);

o тяжёлые заболевания печени с повреждением гепатоцитов.

Желтуху также могут вызывать:

o токсичные вещества (тетрахлористый углерод, фосфор);

o ЛС (пропранолол, рифампицин).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Различают желтуху:

• гемолитическую — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитичес­кие желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты;

• паренхиматозную — признак инфекционного или токсического гепатита;

• механическую, связанную с нарушением оттока жёлчи при желчнокаменной болезни или опухоли головки поджелудочной железы.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Клиническая картина зависит от причины развития желтухи.

Гемолитическая желтуха:

o гемолитическая анемия;

o болезнь Аддисона—Бирмера;

o малярия;

o токсическое воздействие (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол);

o хронический лимфолейкоз;

o лимфосаркома.

Паренхиматозная желтуха:

o острый вирусный гепатит;

o хронический гепатит;

o холангит;

o цирроз печени;

o функциональные гипербилирубинемии;

o алкогольный гепатит;

o воздействие токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы, некоторые ЛС).

Механическая желтуха:

o желчнокаменная болезнь;

o опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелу­дочной железы и рак печени).

При гемолитической желтухе наблюдают желтушность кожных покровов ^и склер. Увеличение печени незначительное. Селезёнка увеличена.

Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в об­ласть правой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (тошнота, рво­та, диарея), снижением аппетита, лихорадкой, похуданием, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть Упорным. Может увеличиваться жёлчный пузырь (симптом Курвуазье). Цвет мочи тёмный, кал обесцвечен. В типичном случае калькулёзный холестаз сопровождается симптомокомплексом жёлчной колики, лихорадкой и интоксикацией.

Болезни, протекающие с печёночной желтухой:

• вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, G, TTV;

• герпетический гепатит;

• цитомегаловирусный ге­патит;

• жёлтая лихорадка;

• инфекционный мононуклеоз;

• желтушная форма;

• возвратный тиф;

• кишечный иерсиниоз;

• орнитоз;

• лептоспи­роз;

• псевдотуберкулёз;

• сальмонеллёз, генерализованные формы;

• сап;

• сепсис;

• листериоз;

• амёбное поражение печени;

• сифилис;

• токсические гепатиты: острый алкогольный гепатит, медикаментозные и другие токсические гепатиты.