Дифференциальная диагностика генерализованных судорог

• Эпилептический припадок

o Характерно возникновение в положении сидя или лёжа.

o Характерно возникновение во сне.

o Предвестники: возможна аура (очаговая неврологическая симптоматика, автоматизмы или галлюцинации).

o Очаговая неврологическая симптоматика возможна (подразумевает очаговое поражение головного мозга).

o Тонико-клонические движения характерны, возникают менее чем через 30 сек после начала приступа.

o Цвет кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.

o Характерно прикусывание языка по бокам.

o Характерно непроизвольное мочеиспускание.

o Повреждения при падении наблюдают часто.

o Характерна спутанность сознания после приступа (несколько минут).

o Характерны боли в конечностях.

o Амнезия всего периода припадка.

• Психогенный припадок

o Возможно возникновение в положении сидя или лёжа.

o Во сне не возникает.

o Предвестники вариабельны.

o Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

o Тонико-клонические движения асинхронные, движения тазом и головой из стороны в сторону, глаза плотно закрыты, противодействие пассивным движениям.

o Цвет кожи лица не меняется или покраснение лица.

o Прикусывания языка нет или прикусывание посередине.

o Непроизвольное мочеиспускание отсутствует.

o Повреждения при падении отсутствуют.

o Спутанность сознания после приступа отсутствует либо носит демонстративный характер.

o Боли в конечностях: жалобы различные.

o Амнезия отсутствует.

• Обморок

o Возникновение в положении сидя или лёжа — редко.

o Во сне не возникает.

o Предвестники: типичны головокружение, потемнение перед глазами, потоотделение, слюнотечение, ощущение шума в ушах, зевание.

o Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

o Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока (вторичные аноксические судороги).

o Цвет кожи лица: бледность в начале или после судорог.

o Прикусывание языка бывает редко.

o Непроизвольное мочеиспускание не характерно.

o Повреждения при падении не характерны.

o Спутанность сознания после приступа не характерна.

o Боли в конечностях отсутствуют.

o Частичная амнезия.

• Кардиогенное синкопе (приступы Морганьи—Адамса—Стокса)

o Возникновение в положении сидя или лёжа возможно.

o Возникновение во сне возможно.

o Предвестники: часто отсутствуют (при тахиаритмиях обмороку может предшествовать учащённое сердцебиение).

o Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

o Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока (вторичные аноксические судороги).

o Цвет кожи лица: бледность в начале, гиперемия после восстановления.

o Прикусывание языка бывает редко.

o Непроизвольное мочеиспускание возможно.

o Повреждения при падении возможны.

o Спутанность сознания после приступа не характерна.

o Боли в конечностях отсутствуют.

o Частичная амнезия.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Во время приступа постарайтесь, чтобы больной избежал повреждений. Положите ему под голову что-нибудь мягкое и расстегните одежду. Ничего не кладите в рот или между зубами больного.

• Когда судороги прекращаются, помогите больному свободно дышать (поднимите подбородок и осторожно отклоните голову назад, расстегните одежду).

• Уложите больного на бок.

• Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).

• Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Когда начались судороги? Сколько времени продолжались или продолжаются?

• Терял ли больной сознание? Если да, то восстановление сознания быстрое или замедленное? Присутствует ли головная боль?

• Условия возникновения приступа (стоя, сидя, лёжа, во сне, при физической нагрузке)?

• Был ли крик?

• Присутствовали ли в начале приступа поворот головы, отклонение глазных яблок, односторонние подёргивания конечностей, нечленораздельные звуки и др.?

• Сопутствуют ли приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание?

• Помнит ли больной о припадке?

• Судорожный припадок был однократным или повторялся в течение последних 6 ч?

• Были ли подобные приступы ранее? Чем они купировались?

• Страдает ли больной эпилепсией? Наблюдается ли у невролога? Принимает ли антиконвульсанты?

• Были ли тяжёлая ЧМТ, родовая травма, менингит или энцефалит в анамнезе?

• Злоупотребляет ли пациент алкоголем? Употребляет ли наркотики?

• Какая имеется сопутствующая патология (инсульт, ИБС, сахарный диабет, васкулит, опухоли и др.)? Какие ЛС принимает больной?

• Нет ли эпилепсии у ближайших родственников?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

• Визуальная оценка цвета кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.

• Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, АД: исключить тахикардию, брадиаритмию, гипертонический криз.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

• ЭКГ (при необходимости дифференциальной диагностики с кардио­генным синкопе).

• Определение концентрации глюкозы в крови (исключение гипогликемии).

 

Лечение

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов.

• С впервые возникшим эпилептическим припадком.

• С купированным эпилептическим статусом.

При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.

Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургичес­кое отделение.

Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпита­лизации в акушерско-гинекологический стационар.

Пациенты после однократного эпилептического приступа с установлен­ной причиной госпитализации не требуют.

 

Рекомендации для оставленных дома больных

 

Амбулаторная консультация невролога, регулярный приём антиконвульсантов.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

 

• Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови.

• Введение 40% р-ра глюкозы без тиамина (100 мг).

 

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

 

• Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.

• Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.

• Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.

• При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лё­гочную реанимацию.

• Оксигенотерапия.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

• При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или ex juvantibus) — 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В₁, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

• Лекарственная терапия судорожного припадка

o При парциальных припадках и однократном генерализованном при­падке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет.

o Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.

o У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.

o При эпилептическом статусе:

— в/в 100 мг тиамина;

— в/в струйно 25-50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);

— в/в диазепам 10-20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг;

— немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.

 

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

 

Статья «Головная боль у детей» находится

в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

 

Головная боль может быть симптомом различных заболеваний. На этапе СМП важно определить, обусловлена ли головная боль заболеванием, угрожающим жизни больного, или нет.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Различают четыре основных механизма головной боли.

• Сосудистая головная боль возникает вследствие несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объёма крови, обычно пульсирующего характера.

• Головная боль мышечного напряжения обусловлена длительным напря­жением или сдавлением мягких тканей головы.

• Ликвородинамическая головная боль связана с натяжением оболочек со­судов головного мозга.

o При внутричерепной гипертензии боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, в положении лёжа, сопровождается тошнотой, рвотой, возникает по утрам.

o При внутричерепной гипотензии утрачивается ликворная «подушка» мозга, боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы.

• Невралгическая боль возникает при раздражении некоторых черепных нервов; она острая, режущая, пароксизмальная, сопровождается формированием триггерных зон, иррадиацией в соседние и отдалённые участки. В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких механизмов. Отдельно выделяют психалгию (центральную или ипохондрическую голов­ную боль), когда не удаётся выявить перечисленные выше механизмы.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ