Рвота центрального характера

• Внутричерепная гипертензия. Рвота сочетается с резкой головной бо­лью, не связана с приёмом пищи, ей не предшествует тошнота, рвота возникает по утрам, провоцируется перемещением больного, поворо­том головы, сочетается с побледнением кожи или гиперемией лица, потливостью, нарушениями сердечной деятельности и дыхания, иногда потерей сознания.

• Менингит. Рвота сочетается с резкой головной болью, гипертермией, выявляют менингеальные знаки.

• Инсульт. Рвота сопровождается потерей сознания, гемиплегией, очаго­выми симптомами.

• Поражение вестибулярного аппарата. Рвота в сочетании с головокруже­нием, снижением слуха.

• Мигрень. Возникает рвота на высоте головной боли, охватывающей по­ловину головы в области виска и глазницы.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы. Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка наблюдают при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или в сочетании с пептической язвой, в случае развития пилороспазма.

Рвоту, развивающуюся по утрам, наблюдают в ранние сроки беременности, при уремии, алкогольном гастрите (сухая рвота). Рвота вскоре после приёма пищи характерна для пилороспазма или гастрита. Рвота, возникающая через 4—6 ч после приёма пищи и сопровождающаяся выбросом большого количества непереваренной пищи, указывает на задержку пиши в желудке (при диабетической атонии желудка или непроходимости при­вратника).

Гнилостный запах рвотных масс наблюдают при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните, или при наличии желудочно-кишечного свища.

При длительной рвоте в содержимом желудка часто присутствует желчь. Это не имеет значения, если только жёлчь не обнаруживают постоянно в большом количестве в рвотных массах. Это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печёночно-поджелудочной ампулы.

Наличие крови в содержимом желудка означает кровотечение из пищевода, желудка.

Дифференциальная диагностика рвоты в зависимости от приёма пищи представлена на рис. 11-10 и 11-11.

 

Рис. 11-10.

 

Рис. 11-11.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя положение тела.

• Не давайте больному есть.

• Найдите те препараты, которые принимает больной, и приготовьте их до прибытия врача или персонала «Скорой помощи».

• Не оставляйте больного без присмотра. Сразу сообщите в случае ухудшения.

• Если у больного лихорадка, сразу осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении.

• Сразу сообщите, если у больного появится сыпь.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

 

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

Необходимо установить характеристики рвоты:

o частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов;

o приводит ли рвота к облегчению состояния?

o обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общую длительность рвоты;

o какие медикаменты или меры предпринимали для лечения рвоты?

o характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (алая или тёмная кровь, слизь, жёлчь и съеденная пища).

Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении ос­трой тошноты и рвоты:

o алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом отмены;

o перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причины острой тошноты и рвоты;

o перенесённые и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты.

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента:

o внезапная артериальная гипотония и острая сердечная недостаточность;

o интоксикация (артериальная гипотония, одышка, лихорадка, тахи­кардия);

o дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипото­ния, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка);

o гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз);

o кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дёг­теобразный стул, гипотония).

Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте:

o острая диарея/патологическое отсутствие стула;

o фебрильная лихорадка;

o острая боль в животе;

o симптомы перитонита («острый живот» — непереносимая боль в жи­воте при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, поло­жительный симптом Щёткина-Блюмберга, метеоризм, сухой, увели­ченный и покрытый тёмным налётом язык);

o острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приёма нитроглицерина);

o желтуха;

o проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс;

o проявления инъекционной наркомании;

o нарушения диуреза и проявления почечной колики;

o запах ацетона на фоне полиурии и жажды;

o уремический запах на фоне отёчно-асцитического синдрома;

o изолированный асцит;

o сердечная недостаточность;

o кахексия.

Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции:

o головная боль;

o менингеальные знаки;

o нарушение сознания;

o судорожный синдром;

o нистагм;

o острые нарушения поведения и эмоциональные реакции.

Инструментальные исследования. Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.

Лечение

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациент должен быть госпитализирован в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тош­нотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля (рис 11-12).

 

 

Рис. 11-12. Дифференциальный диагноз и госпитализация при острой рвоте.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

 

• Постельный режим, после прекращения рвоты предложить больному питьё.

• Щадящая диета, насильно не кормить.

• Приём ЛС, назначенных врачом.

 

Часто встречающиеся ошибки

 

Госпитализация больных при любом характере рвоты в инфекционный стационар.

 

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

 

Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состояние которых квалифицировано как неудовлетворительное: тяжёлое или средней тяжести, при нарушении витальных функций и выявлении симптомов которые могут быть расценены как осложнения рвоты:

o острый коронарный синдром;

o дегидратация;

o артериальная гипотония;

o гипокалиемия и тяжёлые нарушения сердечного ритма;

o нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом;

o кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка — синдром Мэллори-Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода.

Направление и объём неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис. 11-13).

 

Рис. 11-13. Алгоритм неотложной помощи при тошноте и рвоте.

 

o введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс;

o оксигенотерапия 35% О₂;

o быстрая квалификация тяжести общего состояния больного;

o выявление угрожающих жизни осложнений;

o поддержание жизненно важных функций организма;

o симптоматическая антиэметическая терапия.

Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания.