Центральный вывих (переломовывих) бедра

 

Под этим понятием подразумевают вывих бедра в полость таза после перелома дна вертлужной впадины головкой бедра вследствие сильного бокового удара по большому вертелу (автоавария, падение).

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Жалобы на сильнейшие боли в тазобедренном суставе при попытке ак­тивных и пассивных движений. Область большого вертела уплощена, при пальпации головка бедра не определяется. Положение пострадавшего вы­нужденное — на спине, конечность ротирована кнаружи, согнута в тазо­бедренном и коленном суставах и укорочена. Больной нередко находится в состоянии травматического шока.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

Обезболивание путём инъекции анальгетиков (2 мл 50% р-ра метами­зола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина), чаще — наркоз с по­следующей фиксацией конечности четырьмя-пятью шинами Крамера по передней и задней поверхности конечности от стопы до подмышечной впадины без попыток вправления — in situ. Возможно также использо­вание шины Дитерихса без применения тракции (в импровизированном варианте).

Госпитализация обязательна. Транспортировка лёжа на спине.

ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА

 

Вывих надколенника происходит относительно редко, чаще — в молодом возрасте, как правило, в результате непрямого насилия с отведением или приведением голени.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Невозможность активных и пассивных движений в коленном суставе. Конечность разогнута в коленном суставе. Определяется пружинящее со­противление при попытке сгибания голени. Коленный сустав уплощен в переднезаднем направлении и расширен во фронтальном. Резкая болез­ненность по передненаружной (чаще) или передневнутренней поверхности сустава, где пальпируется смещённый надколенник.

 

неотложная помощь

 

Инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина). Иммобилизация тремя шинами Крамера.

Госпитализация в лежачем положении.

 

ВЫВИХ ГОЛЕНИ

 

Вывих голени происходит очень редко.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Сильные боли в коленном суставе, усиливающиеся при нагрузке на ко­нечность, попытке активных и пассивных движений. Ощущается пружи­нящее сопротивление в суставе. Сустав разогнут и резко деформирован Отмечается укорочение повреждённой конечности. Дифференциальную диагностику следует проводить с ушибами сустава, гемартрозом, разрывом связок, внутрисуставными переломами, при которых возможны, хотя и бо­лезненны, как активные, так и пассивные движения. При разрывах связок гемартрозе нет укорочения конечности, деформация сустава обычно сим­метрична.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

Обезболивание (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина) и иммобилизация коленного, а также тазобедренного и голеностопного суставов четырьмя-пятью шинами Крамера или с помо­щью шины Дитерихса в фиксационном (без вытяжения) варианте.

Госпитализация обязательна. Транспортировка в лежачем положении.

 

ВЫВИХ СТОПЫ

В чистом виде, так же как и подтаранный вывих, вывих в суставе Лисфранка встречается очень редко. Обычно он сопровождается переломами лодыжек голени, костей стопы.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА,ЛЕЧЕНИЕ

 

См. «Переломы лодыжек голени и костей стопы».

 

ВЫВИХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

 

Жалобы, симптомы и лечение — см. статью «Вывих пальцев кисти».

 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

 

По этиологии различают переломы травматические, вызванные механи­ческой травмой, и патологические, обусловленные каким-либо патологи­ческим процессом (опухоль, туберкулёз и т. п.). Все переломы делятся на открытые, с нарушением кожных покровов, и закрытые, без нарушения целости кожных покровов. Для детского возраста характерны так называ­емые переломы по типу «зелёной ветки», при которых отломки удержива­ются от смещения неповреждённой надкостницей.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Определяемая при осмотре (в ране или подкожно) или пальпации пато­логическая подвижность отломков, осколков в области перелома, крепи­тация костных отломков, деформация, укорочение конечности, изменение её оси, локальная болезненность, совпадающая с болью при нагрузке по оси или (при переломах двукостных сегментов — голени, предплечья) при оси сближении костей (при приложении давления за пределами зон болезненности). Все случаи с подозрением на перелом следует расценивать как несомненный перелом.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

При открытом переломе и массивном артериальном кровотечении на повреждённую конечность центральнее и как можно ближе к ране накла­дывают эластический жгут (бинт), пневматическую манжету или кровоос­танавливающий зажим на кровоточащий сосуд, производят лигирование сосуда (в специализированной машине «Скорой помощи»). Жгут Эсмарха является наиболее опасным из них (некрозы, невриты). Длительность на­ложения жгута взрослым пациентам не более 2 ч летом и 1 ч зимой.

Обезболивание осуществляют путем инъекции наркотических и ненарко­тических анальгетиков, введения раствора анестетика «в гематому» по Белеру, блокады поперечного сечения, футлярной, проводниковой анестезии 0,25—2% р-ром прокаина или общего обезболивания.

Туалет раны: обработка кожи вокруг раны диэтиловым эфиром, затем этанолом, 5% спиртовым раствором йода. Рану следует промыть раствора­ми пероксида водорода, антисептиков, антибиотиков с наложением асеп­тической повязки. При венозном, капиллярном кровотечении на рану на­кладывают давящую повязку.

Иммобилизация

Иммобилизацию при открытых переломах костей производят только после остановки кровотечения, туалета раны с наложением асептической повязки и обезболивания.

При переломах диафиза кости необходимо иммобилизовать два смежных сустава, при внутрисуставном переломе — три сустава: повреждённый и два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плеча, бедра) им­мобилизуются как минимум три смежных сустава.

Транспортные шины

При переломах перед наложением транспортной шины и во время него сле­дует производить репозицию отломков путём осторожной тракции за дисталь­ный сегмент повреждённой конечности, вплоть до окончательной её фикса­ции к конечности. Метод выбора — наложение тракционных, экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т. п.).

Противопоказанием к применению вытяжения при наложении шин служат тяжесть состояния пострадавшего (шок, большая кровопотеря с нестабиль­ной гемодинамикой); открытый перелом (в связи с опасностью погружения загрязнённых отломков в мягкие ткани). Для данной группы пострадавших при резкой деформации конечности допустима лишь осторожная осевая репозиция (без вытяжения). Метод выбора при открытых повреждениях и шоке — иммобилизация переломов с помощью транспортных шин только в фиксационном варианте. Использование экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т.п.) противопоказано.

Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конеч­ности), за исключением повреждения стоп или их резкого отёка. Сетчатые, фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнитель­но снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей), мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми), чтобы уменьшить опасность образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления не­рвов и сосудов.

Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму жёлоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммобилизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме повреждённой конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концы проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях.

При наложении иммобилизирующих повязок следует по возможности оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.

При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помощью повязки Дезо или подвешивают на косыночной повязке при согнутом под углом 90—100° предплечье. В подмышечную впадину необходимо помещать ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом к здоровому надплечью (см. рис. 13-7).

При переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пястно-фаланговых суставов повреждённой конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании под углом 90—100° предплечья, в положении, среднем между пронацией и супинацией. Предварительно в подмышечную впадину обязательно вводят ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечье. Рука подвешивается на косынке или фиксируется повязкой Дезо.

При переломах костей локтевого сустава и предплечья иммобилизацию осу­ществляют с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча. Возможен вариант иммобилизации двумя (изогнутыми под прямым углом) шинами Крамера, расположенными по лучевой и локтевой поверх­ностям руки.

При переломах костей лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизацию осуществляют с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизуют желобоватой шиной по ладонной сто­роне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть нахо­дится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгиба­ние (30—40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»). При применении фанерных шин предплечье ладонной поверхностью прибинтовывают к шине, а кисти придают вышеупомянутое положение путём фиксации её к валику на конце шины, например к скат­ке бинта, вкладываемого между большим и остальными пальцами кисти. Никогда не следует придавать кисти выпрямленное положение. Руку под­вешивают на косынке.

При переломах таза пострадавшего укладывают на щит или жёсткие носил­ки на спину с приподнятой головой и грудной клеткой, с согнутыми (с помощью валиков, подложенных под коленные суставы) и отведёнными ногами в тазобедренных суставах (положение «лягушки»). Чтобы устранить смешение костей таза (разваливание таза), на ровной плоскости (щит, жёсткие носилки) следует стянуть таз ремнём, простыней, широким бинтом или шиной Крамера (с непременным толстым слоем ваты или с иной мягкой прокладкой во избежание пролежней крестца). С этой же целью возможно применение валиков вокруг таза (свёрнутое одеяло, верхняя одежда).

При переломах костей тазобедренного, коленного суставов и бедренной кос­ти методом выбора является иммобилизация одним из видов экстензионной шины (Дитерихса, ЦИТО, Томаса), пригодных для всех локализаций перело­мов бедра и суставов.

Госпитализация. Госпитализации подлежат пострадавшие с закрытыми, открытыми переломами костей, множественными и сочетанными повреж­дениями. Пострадавшие с неосложнёнными переломами ключицы, одной кости предплечья, костей кисти большей частью подлежат лечению в трав­матологическом пункте или поликлинике и при необходимости оттуда мо­гут направляться в стационар.

Транспортировка. Положение пострадавших зависит от локализации пе­релома и тяжести их состояния.

 

ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ

 

Перелом лопатки встречается редко. Обычно возникает под действием прямого насилия — удара, падения.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Выраженная боль в лопатке, плечевом суставе, усиливающаяся при дви­жении руки, кровоизлияние, локальная болезненность, изредка — костная крепитация в зоне припухлости. Нагрузка по оси руки резко болезненна в зоне перелома. Для внутри- и околосуставных переломов (суставной впа­дины, шейки и околошеечных переломов лопатки) характерны выражен­ные нарушения функции и болезненность движений в плечевом суставе, нередки обширные кровоизлияния и припухлость. При переломах тела и углов лопатки эти симптомы выражены обычно значительно меньше.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

Обезболивание — инъекции наркотических и ненаркотических анальге­тиков (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина), местное обезболивание (внутрисуставно или в гематому) с последующим вложением повязки Дезо, косыночной повязки с ватно-марлевым валиком в подмышечной области при сгибании предплечья под углом 90-100°.

 

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

 

Транспортировка в полусидячем или лежачем положении.

 

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

 

Возникает довольно часто. У детей обычно перелом бывает неполным, по типу «зелёной ветки» — без смещения. Для взрослых типично смещение периферического отломка кнутри, кпереди и вниз, а центрального отломка - кверху и кзади. Иногда могут повреждаться надключичные сосуды и плечевое сплетение, очень редко — купол плевры, верхушка лёгкого, кож­ные покровы.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Боли в ключице, резко усиливающиеся при движении рукой, глубоком дыхании, кашле. Надплечье выглядит укороченным, нередко под кожей видна деформация и определяется подвижность отломков, позже возника­ют припухлость, кровоизлияние. Рука кажется более длинной, пострадав­ший прижимает её здоровой рукой к туловищу, голова нередко наклонена в сторону повреждённой руки. Нагрузка по оси ключицы (давление на плечевой сустав) резко болезненна в зоне припухлости, гематомы. Нередко прощупываются концы отломков, осколки, определяется их подвижность или костная крепитация. Необходимо исключить повреждение сосудисто-нервного пучка (определить пульс на лучевой артерии, подвижность и чувствительность пальцев кисти).

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

Наркотические и ненаркотические анальгетики (2 мл 50% р-ра метами­зола натрия, 1—2 мл 1-2% р-ра тримеперидина), местная анестезия. Транс­портная иммобилизация повязкой Дезо с обязательным введением в под­мышечную впадину больших размеров ватно-марлевого валика.

 

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

 

Транспортировка в полусидячем лежачем положении.

 

ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР

 

Переломы рёбер происходят под воздействием значительного по силе и площади травмирующего агента, который в определённом направле­нии сдавливает грудную клетку. При этом развивается её деформация с возникновением переломов рёбер в местах наибольших искривлений — в области передних и задних отделов рёбер. Таков же механизм множест­венных и двойных переломов рёбер. При наличии последних может обра­зоваться подвижный участок грудной стенки, так называемый рёберный клапан.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Наиболее типичные признаки переломов рёбер — локальная боль, уси­ливающаяся при дыхании и кашле, выраженная локальная болезненность при пальпации грудной стенки в местах переломов, возможна костная кре­питация. Важный симптом для дифференцирования переломов рёбер от ушибов грудной стенки — появление резкой болезненности при сдавлении рёбер вдали от мест локальной болезненности, определяемой при пальпа­ции. При множественных переломах рёбер по линии их перелома часто оп­ределяется припухлость, а при повреждении плевры и лёгкого — подкож­ная эмфизема. Необходимо подчеркнуть, что множественные переломы рёбер, особенно с образованием окончатых дефектов, могут сопровождать­ся всеми признаками тяжёлой травмы груди: деформацией грудной клет­ки с её уплощением на стороне переломов, парадоксальными движениями грудной стенки при дыхании и кашле, гемопневмотораксом, ушибом или разрывом лёгкого, острой дыхательной недостаточностью, шоком.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 

При оказании помощи пострадавшим с переломами рёбер очень важную роль играет борьба с болью. Необходимо введение анальгетиков, не угнетающих дыхание (2-4 мл 50% р-ра метамизола натрия в/в, 1 мл 1-2% р-ра тримеперидина). Препараты, угнетающие дыхание (морфин, фентанил), вводить не следует.

При изолированных переломах одного-двух рёбер, не сопровождающих­ся повреждением внутренних органов, производят местное обезболивание переломов. Прокаин в количестве 5—10 мл 1% р-ра вводят в место пе­релома. При проводниковой анестезии 3—5 мл 1% р-ра прокаина вводят последовательно к нижнему краю каждого повреждённого ребра по лопа­точной или позвоночной линии. Эффективность и длительность местной и проводниковой анестезии значительно возрастают при использовании спиртопрокаиновой смеси (на каждые 10 мл 1% р-ра прокаина добавляют 1 мл 96% этанола).

При множественных переломах рёбер эффективное средство обезболи­вания и профилактики дальнейших лёгочных осложнений — паравертебральная блокада, которую выполняют по следующей методике. Положение больного — на здоровом боку или сидя. После обработки кожи (спиртом, йодом) вводят иглу для внутримышечной инъекции до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка (отступя в сторону повреждения на 1,5-2 см от остистого отростка третьего грудного позвонка и предпосылая перед движением иглы струю прокаина). Затем вводят ещё 60—80 мл 0,5% р-ра прокаина. Обезболивание акта дыхания и движений наступает через 1-2 мин.

Не потеряла своего значения при тяжёлой травме груди и множествен­ных переломах рёбер с явлениями плевропульмонального шока и шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому, которую можно также про­водить на догоспитальном этапе.

При множественных переломах рёбер, сопровождающихся парадоксаль­ным дыханием и явлениями тяжёлой дыхательной недостаточности, пока­зан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси динитрогеноксида с кисло­родом в соотношении 2:1.

Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах рёбер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные экс­курсии грудной клетки и создаёт реальные предпосылки к развитию пнев­монии.

 

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

 

Пострадавшие со множественными переломами рёбер, сопровождающи­мися расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар. Их следует транспортировать на носилках в полусидячем положении. Во время транспортировки необходимо следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и уровнем артериаль­ного давления.

Пострадавшие с ушибами груди без кровопотери, а также пациенты с изолированными переломами рёбер госпитализации не подлежат.

 

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

 

Перелом плечевой кости возникает обычно вследствие непрямого наси­лия (падения на кисть, локоть). Чаше наблюдают перелом проксимального конца (головки, бугорков, анатомической и хирургической шейки), зна­чительно реже — перелом диафиза и дистального конца плечевой кости Перелом хирургической шейки типичен для пожилых женщин, у детей чаще возможен эпифизеолиз головки плеча. Перелом головки и шейки может быть со смещением отломков или без него, часть из них имеет вко­лоченный характер. При переломах верхней трети плеча со смещением от­ломков возможно повреждение подмышечной и плечевой артерии, нервов что проявляется наличием большой гематомы, припухлости, отсутствием пульса на лучевой артерии, нарушением чувствительности и ограничением движений пальцев кисти.

 

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Для редко встречающихся внутрисуставных переломов (головки, анато­мической шейки) характерны нарушение функции плечевого сустава, его припухлость, сглаженность контуров. Нагрузка по оси плеча резко бо­лезненна. При переломе бугорков (внесуставная травма) симптоматична резкая болезненность в зоне припухлости плечевого сустава при попытке отвести или ротировать руку кнаружи. Это объясняется усилением смеще­ния большого бугорка прикрепляющимися к нему мышцами (надостной, подостной и малой круглой). При переломе малого бугорка болезненны попытки отведения плеча или внутренней ротации.