Очаговые неврологические нарушения

• Стволовые признаки

o Нарушения отсутствуют: зрачки равного диаметра с нормальными реакциями на свет, роговичные рефлексы сохранены.

o Умеренные нарушения: роговичные рефлексы снижены с одной или обеих сторон, лёгкая анизокория, клонический спонтанный нис­тагм.

o Выраженные нарушения: одностороннее расширение зрачков, клонотоничный нистагм (быстрый в одну сторону и медленный в дру­гую), снижение реакций зрачков на свет с одной или обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологи­ческие знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела.

o Грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.

o Критические нарушения: двусторонний мидриаз сотсутствием реак­ции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

• Полушарные и краниобазальные признаки

o Нарушения отсутствуют: сухожильные рефлексы нормальные с обе­их сторон, функции черепных нервов и сила в конечностях сохра­нены.

o Умеренные нарушения: односторонние патологические знаки, уме­ренный монопарез или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов.

o Выраженные нарушения: выраженный монопарез или гемипарез, выраженные нарушения черепных нервов, выраженные речевые рас­стройства, пароксизмы клонических или клонико-тонических судо­рог в конечностях.

o Грубые нарушения: грубые монопарез или гемипарез или парали­чи конечностей, грубое поражение черепных нервов, грубые речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конеч­ностях.

o Критические нарушения: грубый трипарез, триплегия, грубый тетра­парез, тетраплегия, двустороннее полное поражение лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Обеспечение личной безопасности (не приближаться и не оказывать помощь, если что-либо угрожает Вашей жизни и здоровью).

• Проверить проходимость дыхательных путей (А), наличие дыхательных движений (В), пульса на сонных артериях (С), при их отсутствии на­чать реанимационные мероприятия.

• Тщательно зафиксировать голову пострадавшего.

•Наложить на рану чистую повязку.

•Приложить на место травмы холод (пузырь со льдом, пакет со снегом, замороженные продукты из холодильника и т.п.).

• Следить за состоянием пострадавшего (пульс, дыхание).

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

 

Диагностика

 

Обследование пациента с травмой головы — ступенчатый процесс, цели которого приведены ниже.

• Быстрая диагностика угрожающих жизни состояний.

• Первичная оценка по правилу «ABCD» (Airway — проходимость дыха­тельных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).

• Вторичная оценка состояния по правилу «head-to-toe» — осмотр с «головы до пят», в ходе которого проводят системную оценку состояния головы (оценка неврологического статуса), позвоночника, при необ­ходимости живота, таза, анализ повторных приоритетов (лечение или срочная транспортировка).

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты.

• Сколько времени прошло с момента получения травмы?

• Каков был механизм травмы (мотоциклетная, травма ныряльщика, падение с высоты и т.д.)?

• Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?

• Все ли ЛС переносит пострадавший?

• Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков?

• Помнит ли пострадавший о всех событиях, предшествующих травме и сопровождавших её?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• Уровень сознания. Быстрым и несложным способом оценки уров­ня сознания пострадавшего, позволяющим в условиях скорой помо­щи получить представление о клиническом течении заболевания и его прогнозе, является балльная оценка по шкале Глазго (табл. 13-1). Максимальная оценка по шкале Глазго равна 15 баллам (сознание не изменено), минимальная — 3 баллам (смерть мозга). С помощью этой шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения например интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов.

Таблица 13-1. Шкала Глазго

Открывание глаз	Оценка, баллы
Произвольное На обращённую речь На болевой раздражитель Отсутствует
Словесный ответ
Ориентированность полная Спутанная речь Непонятные слова Нечленораздельные звуки Речь отсутствует
Двигательная реакция
Выполняет команды Целенаправленная на болевой раздражитель Нецеленаправленная на болевой раздражитель Тоническое сгибание на болевой раздражитель Тоническое разгибание на болевой раздражитель Отсутствует
Всего	3-15

 

• Оценка состояния жизненно важных функций организма.

• Проведение неврологического осмотра: оценка зрачков — размеры (миоз, мидриаз, анизокория), зрачковые рефлексы (дву- или односторонние изменения), выявление очаговой неврологической симптома­тики, признаков высокого внутричерепного давления, патологических симптомов.

• Обнаружение внешних повреждений, кровотечения из носа и ушей, в некоторых случаях с примесью ликвора (подозрение на наличие пе­релома костей основания черепа).

Инструментальные исследования. На догоспитальном этапе возможно проведение эхоэнцефалоскопии с помощью портативного ультразвукового сканера для выявления симптомов смещения и/или сдавления.

Алгоритм неотложных мероприятий приведён на рис. 13-1.

 

Рис. 13-1. Последовательность действий при травме головы.

Лечение

 

показания к госпитализации

 

Обязательной госпитализации подлежат все пациенты, у которых по­вреждения головы сочетаются с прогрессирующим ухудшением неврологического статуса, а также пострадавшие со стойким нарушением сознания, общемозговой неврологической симптоматикой или локальным невролоическим дефицитом, судорогами, проникающим ранением, открытым или вдавленным переломом черепа.

В менее тяжёлых случаях решение о госпитализации зависит от наличия сопровождающих (друзей или родственников), но в любом случае больной должен быть доставлен в приёмный покой для консультации нейрохирурга.

Пациенты, за которыми могут наблюдать члены семьи и у которых нет неврологической симптоматики, а сама травма была незначительной и сопровождалась кратковременной потерей сознания, могут быть отпущены домой при наличии нормальных результатов рентгенографии или компьютерная томография черепа. Однако, если в анамнезе есть указания на продолжительную потерю сознания или у пациента нет родственников (либо о нём ничего не известно), рекомендовано госпитализировать пострадавшего.

Неотложная помощь при всех формах травматических повреждений ЦНС состоит в осторожной транспортировке больного в нейрохирургическое отделение.

Чтобы предотвратить развитие вторичного повреждения головного мозга все лечебные мероприятия должны проводиться немедленно.

• При необходимости показано проведение сердечно-лёгочной реанима­ции (см. также статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).

o Дыхательные пути

— Во избежание развития гипоксии и для предотвращения повыше­ния внутричерепного давления проводят раннюю интубацию тра­хеи. Не рекомендовано для облегчения интубации трахеи использо­вать миорелаксанты (исключение может быть сделано только в том случае, если в составе бригады имеется анестезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ). В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи. Помощник должен фикси­ровать шейный отдел позвоночника, слегка подтягивая за голову пострадавшего. До получения результатов рентгенограмм шейного отдела позвоночника каждого пациента следует рассматривать как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника.

— Если в течение 30 с интубация трахеи не удалась, следует провести микротрахеостомию или коникотомию. Наложение трахеостомы на месте происшествия нецелесообразно.

— Важно помнить, что при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших с ЧМТ нельзя использовать так называемый тройной приём Сафара, поскольку при повреждении шейного отдела позвоночника он может стать роковым для пострадавшего. Для ликвидации или предотвращения западения языка у этих боль­ных необходимо использовать воздуховод. Наилучшим и наиболее простым решением на догоспитальном этапе считают иммобилиза­цию шейного отдела позвоночника (воротник) с последующей ин­тубацией трахеи при помощи ларингеальной маски (рис. 13-2) или комбитьюба (устройство для восстановления проходимости дыха­тельных путей в упрощённом варианте и проведения ИВЛ даже средним медицинским работником, рис. 13-3).

 

 

Рис. 13-2. Ларингеальная маска.

 

 

Рис. 13-3. Интубатор «Комбитьюб» - трубка слепой интубации.

А - общий вид; Б — рабочее положение.

— Назотрахеальная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа из-за высокой вероятности инфициро­вания из носоглотки.

— Механическая очистка верхних дыхательных путей от инородных тел (рвотные массы и пр.) следует проводить энергично и быстро в тече­ние 5—10 с. У пациентов с исходной брадикардией существует веро­ятность развития ларингоспазма, бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях целесообразно ввести 0,5 мг атропина.

— Критерием адекватности и одновременно целью респираторной терапии на месте происшествия служат Р_аСО2 30—35 мм рт.ст. и сатурация гемоглобина кислородом не менее 94%, розовые ногти и губы, отсутствие одышки, хорошая подвижность грудной клетки, отсутствие затруднений на вдохе и выдохе.

o Восстановление системной гемодинамики

— При проведении сердечно-лёгочной реанимации важны следующие правила: непрямой массаж сердца с частотой 80—90 (но не более 100 в минуту). В случаях, когда реанимацию проводит один человек, на 3-4 компрессии грудной клетки делают 1 вдох, а когда несколько человек — 5-6 на 1 вдох.

— Полезно поднять ноги пострадавшего, поскольку это приводит к увеличению ОЦК. В силу гравитации в малый круг кровообраще­ния поступает дополнительный объём крови (до 20% от сосудистой ёмкости большого круга кровообращения), и во время компрес­сии грудной клетки увеличивается объём поступающей к головно­му мозгу крови. После прекращения компрессии грудной клетки кровь из артерий поднятых ног быстро устремляется обратно, что способствует более эффективному кровотоку в коронарных артери­ях благодаря ускорению захлопывания аортальных клапанов.

— Для поддержания адекватного мозгового кровотока рекомендованы повышенные дозы эпинефрина. Введение эпинефрина в повы­шенных дозах способствует созданию диастолического давления в аорте, достаточного для обеспечения адекватного коронарного кровотока, повышается перфузионное давление мозга, что способству­ет улучшению неврологического исхода сердечно-лёгочной реани­мации. Препарат можно вводить интратрахеально, увеличивая при таком пути введения дозу в 2-2,5 раза, используя для разведения каждой дозы 0,9% р-р хлорида натрия. Следует иметь в виду, что эпинефрин увеличивает метаболизм в миокарде и его возбудимость в большей степени, чем повышается мозговой кровоток.

• В последние годы магния сульфат всё чаще применяют для защиты мозга в различных экстремальных ситуациях у взрослых и детей. Су­ществуют данные, что этот препарат подавляет избыточную активность так называемых возбуждающих аминокислот в пострадавшем мозге.

• Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма считают бретилия тозилат в дозе 5 мг/кг в/в в течение 2 мин, амиодарон в дозе 300-450 мг в/в струйно. бетта-Адреноблокаторы необходимо использовать с ос­торожностью из-за опасности снижения сердечного выброса (например, анаприлин* по 0,5—1 мг медленно в/в дробно до общей дозы 5 мг).

• Почти обязательное прежде введение хлорида кальция в настоящее время рекомендуют ограничить только случаями явной гипокальциемии. Показано, что хлорид кальция способствует развитию реперфузионных нарушений метаболизма нейронов, может быть причиной нарушения сократимости кардиомиоцитов.

• Для предотвращения гиповолемии следует быстро восполнить ОЦК: при этом среднее АД должно достигнуть уровня 90 мм рт.ст. Для вос­полнения ОЦК у пострадавших с ЧМТ на месте происшествия опти­мально использовать 0,9% р-р хлорида натрия. Необходимости в рез­ком ограничении инфузий 0,9% р-ра хлорида натрия пострадавшим с ЧМТ нет. Наряду с 0,9% р-ром хлорида натрия препаратами выбора для восполнения ОЦК и стабилизации гемоциркуляции в настоящее время считают растворы гидроксиэтилкрахмала в объёме не более 1,5—2 л.

• Мероприятия при наличии симптомов повышения внутричерепного дав­ления.

o Приподнятый до 30° головной конец носилок.

o Для купирования отёка мозга при появлении признаков внутриче­репной гипертензии (головная боль и нарастание неврологической симптоматики при достаточной оксигенации и стабильном АД) лучше применять осмотические диуретики, в частности маннитол, в дозе 100—200 мл 20% р-ра; при необходимости в дальнейшем вводят 100 мл препарата каждые 4 ч. Для быстрого снижения внутричерепного дав­ления дополнительно назначают фуросемид.

• Для купирования судорожного синдрома применяют диазепам (10-20 мг в/в).

• С целью нейропротекции назначают этилметилгидроксипиридина сук­цинат (200 мг в/в), цитофлавин* (10-20 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно), глицин (1 г сублингвально), семакс* по 2-3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

 

• Постельный режим с приподнятым головным концом кровати (на 30) и охранительный режим (не смотреть телевизор, не читать, избегать яркого света) до исчезновения головокружения, головной боли, тош­ноты, но не менее 3 сут. Приём седативных препаратов (например, настойка пустырника, валерианы и т.п.) и нейропротекторов (глицин, семакс*, мексидол*). При ухудшении состояния незамедлительно обратиться к врачу.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

 

• Недооценка степени нарушения сознания после приёма алкоголя или наркотических средств.

• Осмотр пациента в период «просветления сознания».

• Недиагностированные переломы в шейном отделе позвоночника, от­сутствие иммобилизации воротником Шанца.

• Задержка восстановления проходимости дыхательных путей. У всех па­циентов, находящихся в бессознательном состоянии, проводят интубацию трахеи.

• Использование препаратов с недоказанной эффективностью: глюко­кортикоидов, растворов глюкозы, аскорбиновой кислоты.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

ЛС, назначаемые при ЧМТ, приведены в табл. 13-2.

 

Таблица 13-2. Лекарственные средства, назначаемые при черепно-мозговой травме

Мероприятия	Лекарственное средство, дозы и способы применения
Сердечно-лёгочная реанимация	Эпинефрин по 3-5 мг в/в каждые 3-5 мин до обшей дозы 15-17 мг
Нейропротекция	Сульфат магния в/в в дозе 1-2 г в 100 мл 5% р-ра глюкозы в течение 12-15 мин Этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*) 200 мг в/в Цитофлавин» в/в капельно 10-20 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида Глицин сублингвально 1 г Семакс* по 2-3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю
Поддержание ОЦК	0,9% р-р хлорида натрия и растворы гидроксиэтилкрахмала 6% и 10%
Купирование отёков мозга	Маннитол в дозе 100-200 мл 20% р-ра Фуросемид в дозе 0,5 мг/кг (в среднем 20-40 мг) в/в струйно