Противоаллергическая терапия

• При лёгких острых аллергических заболеваниях (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованная крапивница).

o Монотерапия пероральными антигистаминными препаратами II-III поколения: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг.

o При невозможности перорального приёма ЛС применяют парентеральные антигистаминные препараты I поколения: в/м 1—2 мл 2% р-ра хлоропирамина.

• При тяжёлых острых аллергических заболеваниях (генерализованная крапивница, отёк Квинке).

o Глюкокортикоиды: парентерально преднизолон 60—150 мг (детям 2— 12 мес — 2-3 мг/кг, 1—14 лет — 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно.

o При рецидивирующем течении генерализованной крапивницы целе­сообразно использовать бетаметазон 7-14 мг или 1-2 мл (детям 1-5 лет - 2 мг или 0,5 мл, 6-12 лет — 4 мг или 1 мл) глубоко в/м.

o Для предупреждения влияния новых порций гистамина на ткани, перорально: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг.

• При наличии или подозрении на отёк гортани или анафилактический шок немедленно ввести в/м (допустимо п/к введение) 0,3—0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина.

Симптоматическая терапия

• При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение бетта₂-адреномиметиков (сальбутамол через небулайзер по 2,5-5 мг, ингаляции аэрозоля 200 мкг).

• При цианозе, диспноэ, наличии сухих хрипов в лёгких показана также кислородотерапия.

Помимо медикаментозной терапии, необходимо проводить контроль ЧСС и АД, быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

При генерализованной крапивнице, отёке Квинке все пациенты должны быть госпитализированы для дальнейшего лечения и/или наблюдения из-за угрозы развития поздней фазы острой аллергической реакции.

При аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, локализованной крапивнице госпитализация показана в случае, если амбулаторное лечение оказалось неэффективным и состояние больного ухудшилось.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

 

• Исключение приёма ЛС, кроме жизненно необходимых.

• Обращение в поликлинику

• Получение консультации аллерголога.

Общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А.Д. Адо.

• Продукты, которые рекомендовано исключить: цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и другие фрукты), орехи (арахис, фун­дук, миндаль и другие орехи), рыба и рыбные продукты (свежая и солё­ная рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и другие продукты), мясо птицы (гусь, утка, индейка, курица и другие виды) и изделия из него, шоколад и шоколадные изделия, кофе, копчёные продукты, уксус, горчица, майонез, специи, хрен, редис, редька, томаты, баклажаны, гри­бы, яйца, сырое молоко, клубника, дыня, ананас, сдобное тесто, мёд.

• Продукты, которые можно употреблять: нежирное отварное говяжье мясо, крупяные и овощные супы (на вторичном говяжьем бульоне и вегетарианские), сливочное, оливковое, подсолнечное масло, отварной картофель, гречневая, геркулесовая и рисовая каши, однодневные мо­лочнокислые продукты (творог, кефир, простокваша), свежие огурцы, петрушка, укроп, печёные яблоки, арбуз, чай, сахар, компоты из яблок, слив, смородины, вишни, сухофруктов, белый несдобный хлеб. Пищевой рацион должен иметь примерную энергетическую ценность

2800 ккал, что соответствует 15 г белков, 200 г углеводов и 150 г жиров.

Категорически запрещается употреблять любые алкогольные напитки.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБ КИ

 

• Изолированное назначение антигистаминных препаратов при тяжёлых острых аллергических заболеваниях (генерализованной крапивнице, ангио­невротическом отёке) и бронхообструктивном синдроме неэффективно и на догоспитальном этапе приводит лишь к неоправданной потере времени.

• Позднее назначение глюкокортикоидов и применение необоснованно ма­лых доз этих препаратов при тяжёлых острых аллергических заболеваниях.

• Отказ от применения ингаляционных бетта₂-адреномиметиков при бронхоспазме.

• Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение ал­лергической реакции, а также необходимостью дополнительных манипуляций и необоснованных экономических затрат. При внутривенном введении этих препаратов может развиться гипотония, брадикардия, а при быстром введе­нии — фибрилляция желудочков. Кальция хлорид вызывает ощущение жара, гиперемию кожи лица, а при попадании под кожу оказывает сильное местное раздражающее действие вплоть до развития локального некроза тканей.

 

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

 

Анафилактический шок — наиболее тяжёлая форма аллергической реак­ции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизнен­но важных органов.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Наиболее частыми причинами анафилактического шока служат:

• ЛС: антибиотики, НПВС и др.;

• пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;

• вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых;

• аллергены, используемые в быту (латекс, бытовые химикаты).

При воздействии аллергена развивается IgE-опосредованная системная реакция гиперчувствительности, при которой одновременно активирует­ся значительное количество эффекторных клеток. В результате выброса ими медиаторов аллергии (ранняя фаза) развивается коллапс, повышается про­ницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и её сгущению. В результате этого ОЦК сни­жается, сердце вовлекается в патологический процесс вторично. Через 6-8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбро­сом биологически активных веществ из других клеток, привлечённых к месту действия аллергена.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

На амбулаторном этапе дифференциацию анафилактического шока по клиническому течению не проводят.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Дифференциальную диагностику между анафилактическим шоком и сис­темной анафилактоидной реакцией (обусловленной другими типами аллерги­ческой реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых ЛС) не проводят, ввиду того, что при обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий. Отличительной чертой анафилактического шока служит частое наличие кожных проявлений в виде сыпи, эритемы, отёка или развитие бронхос­пазма перед либо одновременно с гемодинамическими нарушениями. Про­чие симптомы анафилактического шока неспецифичны и характерны для любого другого вида шока.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Симптомы анафилактического шока возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи, причём быстрота развёртывания симптоматики напрямую связана с тяжестью те­чения шока. В некоторых случаях признаки шока развиваются в течение нескольких секунд. При лёгком течении больные жалуются на головокру­жение, шум в ушах, слабость, ощущение жара, одновременно снижается АД. Для тяжёлого течения характерны потеря сознания, резкое падение АД до неопределяемых значений. У 30% больных развивается отсроченная реакция (поздняя фаза) на аллерген: постепенно все симптомы анафилак­тического шока стихают, но спустя 2-24 ч усиливаются вновь.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• При затруднённом дыхании исключить все факторы, способные затруднить свободное дыхание (расстегнуть воротник, придать удобное положение).

• При ужалении насекомого или реакции на инъекцию препарата при­менить холод местно или временно наложить жгут.

• Дать больному противоаллергический препарат из домашней аптечки.

• При угрозе жизни дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

 

Диагностика

 

Чаще всего сбор аллергологического анамнеза возможен только после купирования острой симптоматики.

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Были ли раньше аллергические реакции?

• Что их вызывало?

• Чем они проявлялись?

• Какие ЛС применялись (антигистаминные, глюкокортикоиды, норэпи­нефрин)?

• Что предшествовало развитию данной аллергической реакции (необыч­ный продукт питания, приём лекарства, укус насекомого и др.)?

• Какие меры предпринимались больным самостоятельно, их эффектив­ность?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• Оценивают состояние сознания (состояние оглушённости, потеря со­знания).

• Осматривают кожные покровы (бледные, иногда с синюшным оттенком)

• Оценивают кожные покровы и конъюнктивы на предмет наличия эри­темы, сыпи, отёка, симптомов ринита и конъюнктивита.

• Производят оценку пульса (нитевидный), измеряют ЧСС (тахикардия)

• Осматривают ротоглотку (отёк языка, мягкого нёба), оценивают нали­чие затрудненного глотания.

• Оценивают проходимость дыхательных путей по наличию стридора диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ.

• Измеряют АД. Снижение АД на 30-50 мм рт.ст, от исходного расцени­вают как признак анафилактического шока. При тяжёлом течении АД не определяется.

• Помимо перечисленных мероприятий, в обязательном порядке уточ­няют наличие таких симптомов, как рвота, непроизвольная дефекация и/или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.

 

Лечение

 

Алгоритм лечения анафилактического шока представлен на рис. 12-2.

 

Рис. 12-2. Алгоритм мероприятий при анафилактическом шоке.

Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм. В зависимос­ти от этиологии, данный этап состоит из следующих действий.

• Останавливают парентеральное введение ЛС, накладывают жгут выше мес­та инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1—2 мин).

• Удаляют из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или вручную нежелательно, так как при таком спо­собе возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого.

• К месту инъекции ЛС или ужаления прикладывают пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 15 мин.

• Обкалывают в 5—6 точках и инфильтрируют место инъекции или ужа­ления 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина*) с 5 мл изотоничес­кого раствора натрия хлорида.

Противошоковые мероприятия

• Обеспечивают проходимость дыхательных путей: укладывают больного (с опущенной головной частью), поворачивают его голову в сторону, во избежание аспирации рвотными массами, выдвигают нижнюю челюсть больного, удаляют съёмные зубные протезы при их наличии.

• Немедленно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина*) в/м в область латеральной поверхности бедра, причем допускается вве­дение через одежду (допустимо подкожное введение). При необходимос­ти повторные инъекции делают каждые 5-20 мин, контролируя АД.

• Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после чего начинают восстанавливать ОЦК путем инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л для взрослых и из расчёта 20 мл на 1 кг массы тела — для детей.

Противоаллергическая терапия. Парентеральные глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 90-150 мг (детям 2-12 мес — 2-3 мг на 1 кг массы тела, детям с 1 года до 14 лет — из расчёта 1—2 мг/кг массы тела) в/в струйно.

Симптоматическая терапия

• При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД >90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/ мин, но не более 15-20 мкг/кг/ х мин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2-11 капель в минуту.

• При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости — вводят ту же дозу повторно через 5—10 мин.

• При манифестировании бронхоспазма показано ингаляционное вве­дение бетта₂-адреномиметиков (сальбутамол 2,5—5,0 мг предпочтительно через небулайзер).

• В случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих хрипов при аускультации показана кислородотерапия. В случае остановки дыхания показано проведение ИВЛ.

• Необходимо осуществлять постоянный контроль за функциями дыха­ния, состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя ЧСС и АД).

• Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

Анафилактический шок — абсолютное показание к госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

 

• Гиподиагностика анафилактического шока.

• Неназначение эпинефрина (адреналина*) при снижении АД на фоне сохранённого сознания.

• Недопустимо внутривенное введение эпинефрина (адреналина*) на СМП, потому что при анафилактическом шоке эпинефрин должен вводиться немедленно, ещё до обеспечения венозного доступа. Кроме того, внутривенное введение должно проводиться под постоянным мониторированием АД и ЭКГ в связи с риском развития различных аритмий, в том числе желудочковых.

• Использование необоснованно малых доз глюкокортикоидов.

• Назначение антигистаминных средств при сниженном АД. Примене­ние прометазина (пипольфена*) противопоказано из-за усугубления гипотонии.

• Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение заболевания.

• Назначение диуретиков патогенетически необоснованно, поскольку при анафилактическом шоке развивается дефицит ОЦК, гиповолемия и артериальная гипотензия.

• После купировании симптомов анафилактического шока нельзя оставлять пациента дома, так как необходимо его дальнейшее наблюдение в связи с риском развития (в 30% случаев) отсроченной фазы аллергической реакции.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

• Эпинефрин (адреналин*) назначают при анафилактическом шоке, ангионевротическом отёке гортани детям в дозе 0,1—0,3 мл 0,1% р-ра в/м или п/к (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела), взрослым в дозе 0,3—0,5 мл 0,1% р-ра в/м или п/к. При неэффективности следует повторить вве­дение через 20 мин.

• Преднизолон показан при анафилактическом шоке, генерализованной крапивнице, ангионевротическом отёке детям в/в в возрасте 2-12 мес в дозе 2-3 мг/кг массы тела, в возрасте 1-14 лет по 1-2 мг/кг массы тела, взрослым по 60-150 мг в/в, струйно.

• Бетаметазон (бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат 5 мг, дипроспан* и др.) назначают при генерализованной крапивнице в/м детям в возрасте 1—5 лет по 2 мг, в возрасте 6—12 лет по 4 мг, взрослым в дозе 7—14 мг.

• Акривастин (семпрекс*) показан при аллергическом рините, аллерги­ческом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отёке де­тям в возрасте 2—12 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 12 лет по 8 мг внутрь, взрослым в дозе 8 мг внутрь.

• Цетиризин (аллертек* и др.) назначают при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отеке детям в возрасте 2—6 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 6 лет взрослым по 10 мг внутрь.

• Хлороумоопирамин (супрастин* и др.) показан при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице детям в дозе 0,1 мл/год жизни 2% р-ра в/м (не более 1 мл), взрослым по 1-2 мл 2% р-ра в/м.

 

Глава 13

 

Травматология

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

 

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболо­чек, сосудов, черепных нервов).

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

• Первичное (прямое) повреждение головного мозга при ЧМТ происходит в момент травмы и носит необратимый характер, адекватное лечение которого в условиях неотложной медицины вряд ли возможно.

• Вторичное (опосредованное) повреждение возникает вследствие интракраниальных и экстракраниальных осложнений и может быть уменьшено или предотвращено адекватной терапией. Это повреждение может быть обусловлено гипоперфузией (артериальная гипотензия, повышение внутричерепного давления), гипоксией, гипергликемией или развивающимся после первичного повреждения судорожным синдромом. В отличие от первичного повреждения вторичное обратимо.

В патогенезе ЧМТ, помимо прямого механического воздействия на череп и мозг, имеют значение так называемый противоудар (ушиб головного мозга о костные и оболочечные образования внутри черепа) и гидродинамический удар (связанный с перемещением жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве). В результате механического воздействия нарушается коллоидное равновесие в нервных клетках, что приводит к набуханию синапсов и блокаде афферентных и эфферентных нервных импульсов (развивается функциональная асинапсия). В местах поврежде­ния нервной ткани высвобождаются кинины, биогенные амины, продукты гемолиза излившейся крови, которые приводят к отёку и набуханию головного мозга и определяют клиническое течение.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

ЧМТ классифицируют по следующим признакам.

• По тяжести:

o лёгкая (сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени);

o средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести);

o тяжёлая (ушиб головного мозга тяжёлой степени и сдавление мозга).

• По характеру и опасности инфицирования

o Закрытая: травмы без повреждения мягких тканей головы, раны, не проникающие глубже апоневроза, переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза.

o Открытая: повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и/или ушной ликво­реей.

o Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.

o Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.

• Клинические формы ЧМТ

o Диффузные формы

— Сотрясение головного мозга, как правило, развивается вследствие тупой травмы головы и проявляется преходящей симптоматикой в виде тошноты, рвоты, спутанности сознания, кратковременной потери сознания, головокружения или амнезии.

— Ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени (экстрапирамидная, диэнцефальная, мезэнцефальная, мезэнцефалобульбарная формы).

— Диффузное аксональное повреждение — необратимое поврежде­ние аксонов нервных клеток, возникающее при резком замедлении движения, возникает в результате автомобильной травмы или при синдроме «тряски ребёнка».

o Локальные формы

— Сдавление головного мозга возникает как результат внутричереп­ной гематомы или дислокации структур головного мозга вследствие изменения их взаиморасположения при повышении внутричереп­ного давления.

— Эпидуральная гематома.

— Субдуральная гематома.

— Внутримозговая гематома.

— Поэтажная (как сочетание нескольких) гематома.

— Вдавленный перелом.

— Субдуральная гидрома.

— Пневмоцефалия.

— Очаг ушиба-размозжения головного мозга.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Симптомы. К наиболее информативным симптомам ЧМТ следует отнести следующие.

• Симптом Бэттла — кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка ви­сочной кости.

• Симптом очков — кровоизлияние в периорбитальную клетчатку.

• Симптомы повышения внутричерепного давления: рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, брадикардия, гипопноэ — уменьше­ние амплитуды и частоты дыхания), угнетение сознания, расширение зрачков, патологические позы (поза декортикации или децеребрации). Поза децеребрации или децеребрационная ригидность — повышение тонуса мышц проксимального отдела конечностей и туловища, глав­ным образом разгибателей, что приводит к формированию характерного положения больного: спина выгнута дугой, голова запрокинута назад, конечности напряжены и вытянуты. Как правило, одновремен­но наблюдают общемозговые, проводниковые и вегетативные нару­шения.

• Изменение зрачковых рефлексов с одной стороны — свидетельство гомолатерального кровоизлияния с изменением структур головного мозга. Двустороннее расширение зрачков указывает на аноксическое поражение головного мозга либо на двустороннее ущемление.

• Головная боль, потеря сознания.

• Ликворея.