Желудочно-кишечное кровотечение

 

Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Чаще всего кровотечение обусловлено:

• патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распада­ющейся опухоли);

• нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);

• кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;

• кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейсс).

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперс­тной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — ис­точник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (см. табл. 6-3).

 

Таблица 6-3. Причины желудочно-кишечных кровотечений

Из верхних отделов ЖКТ	Из нижних отделов ЖКТ
Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка Варикозно расширенные вены пищевода Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) Синдром Мэллори—Вейсса Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Ангиомы	Дивертикулит или меккелевский дивертикулит Опухоли и полипы толстой кишки Ангиодисплазия Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Геморрой Инфекционные заболевания

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, лока­лизации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидив­ные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.

• Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в ми­нуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.

• Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней сте­пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100-120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.

• Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

• Рвота:

o алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);

o тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);

o по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

• Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).

• Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

При выраженной кровопотере наблюдают:

• бледность кожных покровов и конъюнктивы;

• частый и мягкий пульс;

• слабость;

• головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);

• снижение АД.

Группу высокого риска отличают ряд признаков.

• Возраст старше 60 лет.

• Шок — систолическое АД <100 мм рт.ст, у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст, у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче пере­носят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации со­стояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

• Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.

• Хронические заболевания печени.

• Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек).

• Геморрагический диатез.

• Нарушения сознания.

• Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.

• Длительная терапия НПВС.

 

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна­ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци­ровать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе­чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при­ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

• Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохар­каньем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

• Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

• Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20-30 см.

• Не давайте больному есть и пить.

• Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

• Холод на живот.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?

• Было ли употребление алкоголя накануне?

• Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)?

• Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?

• Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?

• Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?

• Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?

• Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?

• Терял ли больной сознание?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

• Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

• Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

• Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

• Наличие ассоциированных симптомов.

o Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения)

o Примесь крови в кале.

o Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

 

Лечение

 

Показания к госпитализации

При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс­тренно госпитализировать. Транспортировка в положении лёжа на носил­ках с приподнятых головным концом.

 

Часто встречающиеся ошибки

Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.

 

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

 

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экс­тренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать виталь­ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтил крахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит то­ропиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

• в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предвари­тельно развести в 5-10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида),

• в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).

При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.