Расслоение и Разрыв аневризмы аорты

 

Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой.

Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Разрыв эндотелия на фоне истончения внутренней эластической мемб­раны, уменьшенного содержания эластина и коллагена обусловливают рас­щепление стенки аорты и формирование второго просвета между интимой и медией. Поступление крови в образовавшийся просвет распространяет расслоение, в том числе на места отхождения артерий (чаще всего по­ражаются левая почечная и левая подвздошная артерии, реже — сонные, левая подключичная артерия), что приводит к нарушению кровотока в их бассейнах. При прогрессирующем течении происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к внезапной смерти.

Предрасполагающие факторы у лиц моложе 50 лет:

• врождённые дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана и др.);

• аномалии развития сердечно-сосудистой системы;

• отягощённый семейный анамнез по аневризме аорты.

У пациентов старше 60 лет причиной расслоения и разрыва аорты чаще бывает атеросклеротическое поражение. Риск увеличивает возраст пациента, наличие артериальной гипертензии, дилатации устья аорты, гиперлипидемии, сахарного диабета.

Провоцирующие факторы:

• гипертонический криз;

• интенсивные физические нагрузки;

• беременность.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

По локализации расслоения аорты:

• Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту.

• Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты.

Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

• Молниеносное начало сильной боли.

o При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпи­мую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

o При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

• В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается.

• Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику.

• Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

• Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, плев­ритом, почечной коликой, мышечно-скелетной болью и др.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Уложить больного на спину, слегка приподнять головной конец.

• Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

• Не оставляйте больного без присмотра.

• Дайте больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея).

• Постарайтесь успокоить больного.

• Не давайте больному есть и пить.

• Подготовить до прибытия (СМП) те ЛС, которые принимает больной.

• Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу или фельдшеру СМП.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении? Изменяется ли её интенсивность в течение времени? Име­ется ли иррадиация боли?

• Были ли сопутствующие неврологические симптомы (обморок, нару­шения чувствительности, движений и др.)?

• Какая причина способствовала появлению боли (гипертонический криз, интенсивная физическая нагрузка, травма)?

• Есть ли какие-либо сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, аневризма брюшного отдела аорты, ИБС, сахарный диабет, синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан)?

• Была ли аневризма у ближайших родственников?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.

• Визуальная оценка: астеническая конституции (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампона­ды сердца), появление эпигастральной пульсации (разрыв аневризмы брюш­ной аорты).

• Исследование пульса на конечностях: отсутствие или асимметрия на магистральных артериях, тахикардия.

• Измерение АД на обеих руках: артериальная гипертензия или гипотензия, асимметрия (разница САД >15 мм рт.ст.).

• Перкуссия: расширение сосудистого пучка.

• При аускультации сердца и по ходу аорты (в межлопаточной, надчрев­ной областях) можно выслушать:

o систолический или систолодиастолический шум;

o ранний диастолический шум аортальной регургитации.

• Пальпация: живот мягкий, может определяться пульсирующее образование (аневризма брюшного отдела аорты).

• Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: возможны признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда (обструкция устья венечных артерий и развитие инфаркта миокарда), гипертрофия левого желудочка (наличие гипертонической болезни).

 

Лечение

 

Показания к госпитализации.

 

При подозрении на расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты необходима экстренная госпитализация, оптимально в стационар кардиохирургического профиля (расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства). Транспортировка в положении лёжа со слегка приподнятым головным концом.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

 

• Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание).

• Применение нитратов до снижения ЧСС бетта-адреноблокаторами.

• Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина натрия.

 

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

 

• При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания про­водят сердечно-лёгочную реанимацию.

• Положение больного со слегка приподнятым головным концом.

• Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ.

• Обеспечение венозного доступа.

• Купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики:

o морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещес­тва) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2—5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления по­бочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст, (или на 25% от исход­ного за 5—10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда.

o Препараты выбора — бетта-адреноблокаторы, при наличии противопо­казаний к ним используют верапамил:

- пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1% — 1мл), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50—60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг).

- верапамил в/в болюсно за 2—4 мин 2,5—5 мг (0,25% — 1—2 мл), с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин.

o Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов:

-нитроглицерин в/в капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1—2 капли в мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного (при этом нуж­но следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом). Раствор быстро разрушает­ся на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%.

NB! Применение бетта-адреноблокаторов следует предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию.

• При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) проводят возмещение объёма жидкости — раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

• Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание ви­тальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Глава 4

 

Неотложные состояния